新時期智慧醫保：概念、應用領域及發展策略

謝莉琴 張立強 秦盼盼 陳慶錕 胡紅濮

（1中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020；2首都醫科大學國家醫療保障研究院 北京 100037）

我國已建成覆蓋全民的基本醫療保障（以下簡稱醫保）制度，參保人口達13.6億，是世界上參保規模最大的基本醫保制度。伴隨著醫保制度的迅速發展和完善，管理經辦服務工作量迅猛增加，依靠人工進行日常管理的傳統工作方式暴露出明顯不足。其中，對診療行為的真實性和合理性缺乏有效監管手段、業務辦理程序繁瑣等問題較為突出，制約了醫保制度的深入發展。2018年，國家醫療保障局成立，將醫保標準化信息化建設當成推進醫保治理現代化的重要抓手。目前，全國“統一、高效、兼容、便捷、安全”的醫保信息平臺已全面建成，醫保信息化標準化取得里程碑式突破。

全國統一的醫保信息平臺的建成，標志著醫保以經辦為中心轉向以數據為中心。然而，醫保大數據資源的利用主要集中在經辦服務、基金監控和統計分析等方面，對醫保制度發展的趨勢預測、面向政策制定者的決策支持功能尚未充分開發和應用。此外，大數據、人工智能等新興技術在醫保領域的應用落地尚缺乏研究和政策支撐[1]。因此，通過對醫保大數據的深層次挖掘利用，以助力“決策數字化、管理精細化、服務智慧化”的目標被提出，智慧醫保的概念被不斷提及。2021年，《“十四五”全民醫療保障規劃》提出了建設智慧醫保的發展目標，即到2025年，醫療保障信息化水平顯著提升，全國統一的醫療保障信息平臺全面建成，“互聯網+醫療健康”醫保服務不斷完善，醫保大數據和智能監控全面應用，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷。

本研究立足于我國新時期醫保信息化標準化發展需求，重點從“是什么、建什么、怎么建”等方面梳理新時期智慧醫保建設與發展，辨析智慧醫保的概念，總結當前智慧醫保的主要應用領域，透視行業發展現狀及潛在應用場景，借鑒實踐經驗及發展歷程，針對醫保領域的重點和難點問題，提出未來智慧醫保的發展策略，以期助力醫?！皼Q策數字化、管理精細化、服務智慧化”目標的實現。

1 智慧醫保的概念

概念的分析與定義目的在于反映客觀事物的本質屬性。關于智慧醫保的概念，目前尚未有官方或權威渠道給出標準定義。本研究首先對相關概念進行辨析，并結合當前智慧醫保的理論研究與應用實踐，對智慧醫保的概念進行界定。

1.1 醫保信息化、數字化、智能化、智慧化辨析

醫保信息化是應用計算機網絡技術，對傳統醫保業務流程進行優化，構建各類信息管理系統，并實現聯通共享。醫保數字化是把信息化過程中積累的各類數據，不斷融合到醫保業務中，通過數據發現問題，用數據優化業務流程，核心是運用大數據、云計算等新興技術，實現醫保業務創新。信息化是數字化的基礎，數字化是信息化的高級階段。

醫保智能化是基于物聯網對數據進行采集、整合及重現的過程，主要體現服務的個性化。醫保智慧化是運用多學科知識科學地進行模型構建和算法設計，對海量醫保大數據進行綜合分析和深度挖掘，找出潛在關聯或規律，從而提供精準的趨勢預判、決策支持和個性服務。智慧化是智能化的高級階段，智慧化在智能化的基礎上多了“思維”能力，體現了智慧醫保建設的關聯性、前瞻性和精準性[2]。

1.2 醫保大數據內容及特征

醫保大數據指在參保登記、保費征繳、待遇給付等醫保業務過程中產生的數據集合，主要來源于各級醫保信息系統，包括政策數據、基礎數據、業務數據、基金數據和統計數據等。醫保大數據具有健康醫療大數據的“4V”典型特征：數據規模大（volume）、高速性（velocity）、多樣的數據形態（variety）、價值高但密度低（value）。同時，醫保大數據以資金使用為核心，這是有別于其他類型健康醫療大數據的重要特征[3]。

1.3 智慧醫保內涵分析

“智慧醫?！币辉~在我國提出已有十年。在早期階段，智慧醫保通常指醫保智能監控，隨著醫保信息化標準化工作的深入推進，其內涵隨著實踐不斷拓展和豐富。趙韡認為智慧醫保是運用大數據物聯網、云計算等現代信息技術，應用于實時監控、風險預警、就醫用藥監控、自助導醫等方面，確保監督的準確及時，提升管理和服務效率，強化管理者、被管理者在醫?；顒又械闹鲃有浴⒒有訹4]。程曉斌認為，智慧醫保是運用人工智能、大數據、物聯網等智能技術和理念，對醫保公共服務、醫保經辦管理、醫?；鸨O管、藥品耗材招采、“三醫”共享聯動、老年照護服務等各個方面，在體制機制、組織架構、方式流程、手段工具等方面實現全方位、系統性、智能化的重塑，實現服務便捷智慧、經辦高效協同、治理智能精準、協作融合共享、支撐安全可靠的智慧化要求，逐步從以治病為中心向以健康為中心轉變[5]。李欣芳等認為，智慧醫保是以醫保、醫療、醫藥數據為基礎，運用人工智能、大數據、物聯網、云計算等現代信息技術打造醫保智慧大腦，實現數據共建共享共治，主要應用在醫保智慧管理、醫保智慧化服務、醫保智慧決策等方面，持續推進高效化服務、精準化治理和科學化決策[6]。

智慧醫保既是醫保制度發展的手段，也是醫保制度發展的目標。本研究認為可以從狹義與廣義兩個方面來定義智慧醫保。從比較狹義的數據資源角度看，智慧醫保是指通過節點業務的數據集聚，根據實際需求設計各類算法和模型，實現按規則運行和主動運行相結合的智慧表達[5]。從廣義的數據價值角度看，智慧醫保是以提高醫保現代化治理水平為目標，以賦能醫保服務、管理和決策為核心，通過對多元、異構、海量的醫保大數據進行采集、存儲和深入挖掘，從中發現新知識、創造新價值、提升新能力的健康新產業、服務新模式、發展新業態的總稱。

2 智慧醫保的應用領域

在早期階段，智慧醫保應用范圍基本局限在醫保監控方面，隨著不斷實踐與探索，功能日趨豐富，應用范圍逐漸擴大，特別是全國統一的醫保信息平臺建成并投入使用，醫保信息化逐漸從部分智能化到全面智能化、智慧化轉變，從以經辦為中心向以數據為中心轉變[6]。本研究從智慧服務、智慧管理、智慧決策三方面總結當前智慧醫保的主要應用領域。

2.1 智慧服務

醫保智慧服務是指以技術手段助力醫保經辦管理及服務體系建設，為參保人提供智慧化、個性化、便捷化服務，實現“百姓少跑腿、數據多跑路”，從而提高服務質量，提升服務水平和能力。智慧服務主要涉及醫保政策查詢、參保業務辦理、診療記錄查詢、診療項目支付、醫療費用報銷等各個環節，旨在構筑增強服務效能的醫保服務支撐體系。

2.1.1 實現精準參保擴面。建立健全醫保部門與教育、民政、公安、人社、衛健、稅務、殘聯等部門和單位的數據共享機制，聚焦重點人員和關鍵環節，實現精準參保擴面[7]。例如，上海市靜安區打通醫保、民政、教育、街鎮等部門的數據共享通道，推動業務全流程再造，實現特殊群體醫療費用補助、困難群眾醫療救助服務兩個“免申即享”服務項目落地，依托網上辦事系統，服務對象無需提出申請，也無需提供材料憑證，實現參保人“零申請、零材料、零跑動”。

2.1.2 暢通政民互動渠道。依托人工智能、5G等技術手段，探索開發在線咨詢、網辦指導、智能回訪、精準分析等智能綜合服務平臺，暢通政府部門、經辦機構和參保人的互動渠道。例如，浙江省杭州市通過微信公眾號接入“醫保小智”智能綜合服務平臺，通過平臺的智能客服以文本應答、視頻導辦等方式提供需要的資料或答案。同時，依托AI機器人實現全天智能語音接待，主動、批量地將通知、提醒、回訪等服務遞送至目標群眾，支持疑難問題無縫轉接人工客服。此外，通過遠程智能控制等技術手段，開發“視頻辦”功能，通過視頻直接連線進行可視化交流，在線進行業務辦理。

2.1.3 優化業務辦理流程。充分利用互聯網、大數據等手段，推動線上服務、熱線服務、自助服務、自助終端等多渠道相結合的醫保公共服務體系，為參保人提供全方位、全周期的保障服務。例如，重慶市對18類36項醫保經辦服務進行全面梳理和流程再造，單位醫保申辦等64項業務實現“全程網辦”、醫保轉移接續等36項個人業務實現“掌上辦”、特病醫院變更等20項業務實現“電話辦”，與社保業務系統實現數據共享，參保人員視同繳費年限認定等業務一次辦理。

2.1.4 一站式智能核賠。利用大數據和人工智能技術，對參?；颊叩尼t療費用進行全面、智能、一站式審核與結算，實現“一站式”便捷就醫。當前，異地就醫已經全面實現直接結算，醫保電子憑證、移動支付、電子處方流轉的應用深化是現階段推進的重點工作。

2.2 智慧管理

醫保智慧管理主要針對醫療機構和醫保經辦管理機構，是指借助新興技術提升監管效能和創新經辦管理。在提升監管效能方面，將統計方法與大數據相結合，建立以大數據為基礎的醫保反欺詐技術，以識別醫保欺詐行為，強化醫保智能監控。在創新經辦管理方面，對藥品招采、醫藥價格監測等傳統醫保業務流程進行優化，同時賦能新興醫保業務領域，例如醫保信用管理等。

2.2.1 智能審核和監控。當前，大部分統籌地區已經上線智能監管子系統，初步搭建全國智能監控“一張網”，正在逐步實現全環節監控（定點醫藥機構端事前提醒、經辦機構端事中審核、行政機構端事后監管），全方位監控（住院、普通門診、門診慢病特病、藥品進銷存、異地就醫、互聯網診療、家庭醫生、DRG/DIP等），廣覆蓋監控（各級各類醫療機構和藥店、職工醫保、城鄉居民醫保、生育保險、大病保險、長期護理保險、商業保險機構承辦的保險等）。

2.2.2 藥品招采全程監管。藥品和醫用耗材招采全程監管是通過統一的采購平臺，做到公開交易、陽光采購。藥品和醫用耗材的掛網、招標、采購等全流程均可依托國家集中采購平臺完成。全國統一推進醫用耗材編碼作為唯一身份識別證明，具有規范性、穩定性、實用性和可擴充性等特征。此外，地方政府也進行了具有地方特色的應用實踐。例如，江蘇省南京市建立了醫用耗材陽光監管平臺，對醫用耗材全流程進行追蹤監管。該平臺詳細記錄了醫用耗材在招標、采購、配送、使用、結算、支付等各個環節的運行情況，并通過大數據分析，進一步發現供貨商、醫療機構、醫生三方的醫用耗材關聯行為，以及醫用耗材帶量采購與醫?；鹬С龅年P聯性[8]。

2.2.3 醫藥價格監測預警。建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價格信息監測機制、交易價格信息共享機制，提升對藥品和醫用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。例如，遼寧省依托集中采購平臺，建立醫藥價格和藥品供應保障信息監測直報系統，每個市分別選取5個醫療機構、2個藥品配送企業作為信息監測點，實現異常信息實時上報。每月開展集中調查，依據調查結果按季發布監測信息通報，及時預警，并對違約違規行為作出處理，有效規范醫藥價格和藥品供應保障秩序，助力全新醫保監測體系的建立與完善。

2.2.4 醫保信用智慧監管。利用信息技術對定點醫藥機構的信用風險進行識別、分析和評價，建立起對醫療服務的守信激勵和失信懲戒機制。例如，浙江省溫州市根據國家系統平臺標準，研發覆蓋政策發布、信用指標管理、信用數據采集、信用評價、結果公示與反饋、信用監管應用、信用修復等環節的一體化醫保信用智慧監管平臺，構建實時動態管理機制，實時開展部門內、外的違規行為數據采集，做好信用評價的實時更新。對尚未納入線上采集的指標信息，通過構建協同工作機制，實現對獎懲信息的及時獲取，并按照相應工作流程對主體開展信用修復或獎懲。

2.2.5 助力商保發展。通過新興技術助力商業健康保險實現精準核保、定制個性化投保方案、進行支付評估、防范欺詐騙保、促進行業資源共享等。

2.3 智慧決策

醫保智慧決策是指利用數據挖掘、人工智能等技術，對全國統一的醫保信息平臺中的海量醫保大數據進行全面深入挖掘和分析，充分發揮大數據等新興技術在醫保決策中的模擬、預測、預警、評價功能，提供前瞻、精準的量化分析和數據支撐，不斷提升醫保部門在基金監管、基金分配、待遇保障、價格管理、風險應對等方面的科學決策水平[9]。

2.3.1 強化基金監管力度。利用醫保大數據實時監測醫?；疬\行狀況，動態分析基金運行中的異?，F象，構建新的醫?；鸸芾砟Ｊ剑_?；鸢踩椒€運行。目前對醫保大數據資源的利用主要為業務處理和統計分析。例如，江蘇省南京市開發完成職工醫?；疬\行總盤年度分析及月度分析功能，建立總盤分析系統和專項（個案）分析系統。近年來，部分地區建立了大數據分析系統，開展對基金運行情況的預測和預警分析，并對政策執行情況、管理漏洞等進行分析。例如，浙江省溫州市建立了市級統籌醫?；疬\行大數據風控模型，定期從支付機構類別、區域、險種、病種等多維度分析基金運行趨勢和影響因素，加強對基金運行風險的研判、預警和處理。然而，宏觀決策系統需要匯聚內、外部系統的大量數據，如經濟社會數據、疾病數據、醫療數據等，亟須進一步加強不同部門之間大數據的共建共享共用。目前，廣西醫保信息平臺與公安、稅務、鄉村振興、商業保險等部門系統建立了數據共享渠道。

2.3.2 促進醫保資金合理分配。醫保大數據挖掘可用于決策部門優化資金分配機制，決策者可在研究供需關系的基礎上確定醫保總額預算和資金分配計劃，從而促進醫保資金合理分配。例如，上海市自2012年開始，利用包含高質量發展、經濟運行、資源布局、運行效率、綜合績效、醫療產出等239個指標的醫保大數據模型對定點醫療機構職工醫保進行預算分配，并通過神經網絡模型對定點醫院的年度考核數據進行模型訓練，從而判斷區域內醫保資金使用情況和未來流向[10]。

2.3.3 助推支付方式改革。大數據聚類和決策樹等算法優勢有助于推進DRG/DIP支付方式改革，科學進行支付標準設計、測算和評價，實現醫保基金風險可控化。例如，江蘇省南京市對2016年—2018年單病種數據進行系統分析，形成病種審核的疑似及確定項目分類體系，逐步建立南京特色單病種知識庫，分析各病種的基金支付情況。

2.3.4 優化藥品價格談判機制。通過深入挖掘診療、費用、藥品等海量數據，合理測算價格與用藥需求，可為醫保藥品目錄準入談判提供科學的決策輔助，建立完善藥品價格監管和動態調整機制。自2018年國家醫保局成立以來，累計將341種藥品通過談判新增進入目錄，價格平均降幅超過50%。2022年，協議期內275種談判藥報銷1.8億人次，累計為患者減負2100余億元，醫保的惠民實效顯著提升[11]。

2.3.5 優化基金風險調整機制。借助信息系統和數據庫科學測算和評估參保人的健康風險，對部分或全部保費收入實行再分配，從而建立科學的風險調整機制[12]。例如，福建省開展醫保省級統籌試點，引入了撫養比、在職和退休人員人均醫療費用比率以及基金征收率等事前風險調整機制。

3 智慧醫保發展存在的主要問題和挑戰

3.1 操作和執行層面政策支持不充分

國家在推動智慧醫保發展方面制定了一系列指導和規劃，為推動智慧醫保的宏觀發展提供了有力指導。然而，由于我國醫保管理的屬地化差異，在實際操作和執行層面缺乏規范性政策文件，尚無針對智慧醫保各個應用場景以及不同子系統的操作細則，并且缺少相應的評估體系，導致各地智慧醫保建設差異較大[13]。此外，對數據管理細節關注不足，全流程數據管理規范以及部分配套文件尚不齊全，阻礙了醫保的信息化標準化進程[14]。

3.2 法制化和標準化程度不高

打造更加高效完備的智慧醫保系統，需要醫保制度、政策、經辦、管理、數據、編碼、安全等各項工作和管理內容的法制化和標準化。但是，我國尚未制定針對醫保大數據應用發展以及隱私保護的專項法律法規，醫保大數據的歸屬權與使用權不明確，嚴重制約醫保大數據產業健康發展和數據資源的優化配置。同時，標準化建設水平地區之間差異較大，發展不平衡，部分地區重信息化輕標準化，標準化工作的基礎不扎實，或因缺少信息化支持導致標準無法落地實施。

3.3 數據管理協同發展不平衡

我國智慧醫保建設的發展主要以數據標準化和智慧應用為切入點，并取得顯著成效。但是，數據協同發展的薄弱點同樣存在，包括數據戰略評估、數據安全、數據質量、數據周期、數據退役等領域，反映了我國智慧醫保建設的數據管理尚處于數據管理初期，數據管理質量水平亟待提升[14]。從中長期看，這些薄弱點將影響整個智慧醫保系統的健康運行。

3.4 數據共享共用存在障礙

在智慧醫保建設過程中，信息系統的對接、數據上傳的質量和速度以及相關機構的配合程度將影響其發展速度。當前，不同部門之間的數據共享難度較大，醫保大數據與戶政、社保、人口、稅務等數據缺乏關聯。與定點醫藥機構內部信息系統，如醫院信息系統（hospital information system,HIS）、影像歸檔和通信系統（picture archiving and communication system,PACS）、實驗室信息管理系統（laboratory information system,LIS）等連通困難，醫療信息的填報質量缺乏有效監督?；鶎俞t療衛生機構信息化程度整體偏低，技術力量相對薄弱，影響了醫療數據的傳輸質量和完整性。同時，醫保大數據與公共衛生數據呈現割裂狀態。

3.5 復合型人才供給與存量不足

智慧醫保發展對跨學科和業務領域的復合型人才需求較大。但是，我國缺乏智慧醫保相關的國家人才培養戰略，未建立與智慧醫保產業發展需求相適應的多層次、多類型的人才培養體系。少有高校設置相關交叉專業，人才培養與產學研結合不充分。同時，人才激勵措施不完善，人才流動頻繁，難以形成知識積累。以上多種原因造成目前復合型人才供給與存量不足，智慧醫保深入應用缺乏人才支撐。

3.6 應用場景亟待豐富擴展

智慧醫保當前比較成熟的應用場景主要集中在經辦服務、基金監控和統計分析等方面，對醫保制度發展的趨勢預測、面向政策制定者的決策支持功能尚未充分開發和應用，宏觀決策大數據的應用更多還處在理論研究和轉化落地的初期階段?，F有的醫?；鸨O管仍以經辦機構端事中審核、行政機構端事后監管為主，部分地區醫療機構端事前提醒功能尚未充分開發，或尚未將定點醫藥機構內部多種信息系統全面納入監控范圍，事前提醒功能的作用有限。

4 智慧醫保應用發展策略

本研究以醫保行政管理部門為主要目標對象，從政策支撐、組織管理、數據治理、人才保障、資金保障、技術應用六個方面提出符合新時期智慧醫保的發展策略。

4.1 加大政策法規支持力度

4.1.1 提高政策的可操作性。充分調查我國智慧醫保建設現狀，廣泛收集各方意見，制定符合實際的政策目標與政策內容。明確智慧醫保相關概念的內涵、外延，配套具體、量化的實施細則，使應用場景更加細化，確保能有效指導實踐[13]。同時，加強建章立制，完善醫保信息平臺運維、網絡和數據安全保護等工作制度。

4.1.2 健全相關法律法規。積極探索醫保大數據要素化利用，制定醫保大數據確權、授權、共享、收益分配等法律法規，建立完善醫保大數據信息安全和個人隱私保護制度[15]。同時，明確智慧醫保監管的權責、程序和欺詐騙保的懲罰措施，從而構建“權責分明、歸屬明確、規則明晰、法律保障”的數據資源利用環境。

4.2 強化組織管理體系

醫保大數據作為健康醫療大數據的重要組成部分，是國家重要的基礎性戰略資源，不僅涉及醫療、預防保健、康復、健康管理與促進等全生命周期，也涉及科技、工業、統計、保險監管等多個不同領域，建議從國家、行業、組織三個層面完善大數據組織管理體系。在國家層面，成立專門的組織管理機構，強化現有組織管理體系，從較高層面協調不同部門的利益，推動不同部門密切配合；在行業層面，建立規范智慧醫保應用管控制度，制定醫保大數據共享開放規范；在組織層面，提升各級醫保機構對數據全生命周期的管理能力，創新智慧醫保應用場景[16]。最終，形成多部門職責明晰、有機協調、社會各主體共同參與的良好格局，促進智慧醫保的應用和發展[17]。

4.3 提升數據治理能力

4.3.1 加強數據安全管理。落實各單位數據安全管理職責，細化醫保大數據安全管理規定，對密鑰管理、數據使用權限和安全等級等內容作出規定。加強隱私保護，完善相關數據倫理制度。

4.3.2 完善系統數據架構和標準。推動國家醫保局18項業務編碼標準及其他相關標準的落地應用，提高數據的準確性和完整性，確保全國醫保系統數據架構的統一。制定并完善醫保大數據術語國家標準、醫保大數據管理規范，統一醫保指標計算口徑。通過設置異常值數據判別規則，提高數據傳輸質量。

4.3.3 實施常態化數據管理機制。完善數據管理工作規范和績效考核規范，建立數據采集、整理、分析、應用、退役等全周期工作規范，并建立績效考核指標。

4.3.4 主動消除數據壁壘。以大數據觀為引領，建立標準化信息共享平臺和多元協同機制，實現縱向聯通各級政府部門，橫向聯通醫保、人社、民政、衛健、財政、稅務、銀行等各類部門和單位。

4.4 保障復合型人才供給

建立學科專業教育和繼續教育體系，打造業務、技術和管理并重的人才培養基地，創建人才培養環境。加強對相關人員大數據知識和理念的培訓，提高對大數據前沿發展領域的認識和創新服務意識。針對現有人才隊伍做好業務和技術培訓，做好經驗總結和分享。與高校、科研機構、企業等多方合作，共同培養組建符合智慧醫保發展需求的專業人才隊伍。完善收入分配、職稱評審、崗位晉升等制度，激勵工作人員的積極性和創造性。通過產學研深入結合，構建醫保生態，牽引全國人才和資源聚集流通[18]。

4.5 建立多元投融資機制

智慧醫保建設關系全體國民利益，屬于公共產品范疇，建設經費應以各級政府財政投入為主。應積極協調相關部門，落實建設和運維經費，積極爭取財政支持，同時，要注重激發社會資本參與，利用社會資本加快醫保信息化建設，從而建立財政投入、財政補貼、資本投入等多層次的智慧醫保多元投融資機制。政府對智慧醫保的投入應堅持目標導向，對信息基礎薄弱地區的投入以基礎設施建設為主，對大數據技術研發的投入由部門分工配合[19]。明確社會資本參與智慧醫保建設的途徑和路線，制定社會資本的準入和退出機制。

4.6 推動技術創新應用

推動技術創新應用，探討大數據、云計算、互聯網、人工智能等技術手段和先進理念在醫保領域的深入應用策略。創新應用醫保大數據采集與集成、分析與挖掘、交互感知等技術，形成數據利用研究熱點和垂直領域成熟的大數據解決方案及服務。發展基于互聯網的醫保經辦服務新模式，構建醫保信息共享服務機制，加強區域醫保服務資源整合，深化醫保大數據應用。運用大數據和新技術手段優化基金監管，引入人工智能及機器學習，提升智能審核效果，利用現有的知識庫和規則體系，以醫療費用+醫療質量的方式共同評估和確定支付標準，并探索將區塊鏈技術應用于醫保智慧監管系統的升級改造[20]。