心臟大血管損傷的急救處理

心臟大血管損傷后常引起心包填塞、失血性休克等，如搶救不及時，常危及生命或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，臨床針對心臟大血管損傷已制定了相應(yīng)的救治方案，為患者的治療提供快捷途徑，爭取了寶貴的救治時間。

心臟大血管損傷的概念及分型

心臟大血管損傷根據(jù)損傷情況不同，可以分為鈍性心臟損傷與穿透性心臟損傷兩類。

鈍性臟器損傷常見于撞擊，病情較輕者一般沒有心肌受損的表現(xiàn)，而損傷比較嚴(yán)重時會發(fā)生心臟破裂。穿透性心臟損傷常見于刃器、銳器等，部分患者可為醫(yī)源性穿透傷，輕者僅出現(xiàn)貝克三聯(lián)征，經(jīng)迅速搶救可挽救生命。但事實上，許多患者因不能及時得到救治，死于受傷現(xiàn)場。有些患者在心臟大血管損傷后，由于暴力或穿透力的原因，會合并胸前軟組織損傷和胸骨骨折。

此外，還有一種比較特殊的類型。許多惡性腫瘤患者由于病情的需要接受放射治療，期間很難完全避免對心臟的照射，引發(fā)放射性損傷。

心臟大血管損傷特點

鈍性心臟大血管損傷大部分發(fā)生于交通事故，會造成嚴(yán)重的急性心臟壓塞及休克，有著極高的死亡率。此外，鈍性心臟大血管損傷常為多發(fā)傷，處理時需全面檢查身體其他部位。

穿透性心臟損傷通常發(fā)生在心臟介入診斷治療或心導(dǎo)管操作過程中。

心臟大血管損傷的臨床表現(xiàn)

（1）急性出血性休克：主要為失血性表現(xiàn)，患者血壓會隨失血量的降低而下降，面色蒼白，并伴有冷汗。

（2）急性心臟壓塞：患者心臟內(nèi)大血管形成急速、猛烈的出血。

（3）貝克三聯(lián)征：心包和心臟裂口小時，血凝塊會阻塞裂口，引起心臟壓塞，繼而出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、心音遙遠、心搏微弱、脈壓窄、動脈壓降低等。

（4）胸痛和心悸：患者前胸部會出現(xiàn)劇烈的疼痛，心臟搏動也會受到影響，以“重擊感”和“心慌感”為主。

（5）呼吸短促：呼吸節(jié)律明顯發(fā)生改變，變淺變短，存在呼吸困難。

（6）心絞痛：胸骨后會出現(xiàn)絞窄性的疼痛，伴隨窒息感。

此外，一些心臟創(chuàng)傷患者只是有輕微的血壓降低、心律失常，原因是心室位置的傷口不大，室壁心肌偏厚，局部產(chǎn)生血栓而阻止出血。該類患者漏診的可能性極大，需給予密切關(guān)注。

心臟大血管損傷的治療

當(dāng)患者進入急診時，應(yīng)做到以下幾點：

（1）快速了解傷情、受傷位置和損傷程度。

（2）迅速監(jiān)測血壓、脈搏、心音等。

（3）保證呼吸道暢通無阻，一般以氣管內(nèi)插管與人工通氣等手段建立有效擴容的靜脈通道。

（4）若患者血壓未見顯著的變化，應(yīng)給予心包穿刺與胸透處置，盡快確診和實施心包開窗引流或開胸心臟探查止血術(shù)。

（5）心臟大血管損傷患者的失血量很大，在術(shù)前要補充體液丟失量，維持有效的血容量。需提醒，患者擴容后如血壓波動明顯，可結(jié)合實際情況開展心包穿刺。

心包切開止血術(shù)

通常選在第4肋間前外側(cè)胸切口，或在胸骨行橫斷處理，將切口擴大至右胸，也可以選擇胸骨中部切口；打開心包后，用指尖判斷受損區(qū)域，把心臟大血管傷口壓住止血；準(zhǔn)備合成線與墊片，以褥式方法縫合傷口，同時加快縫合線溶解，正確處理酸中毒。

心肌挫傷

單純心肌挫傷沒有明顯表現(xiàn)，或僅為胸口疼痛、呼吸急促、心悸等，可利用心電圖和血清酶上升等確診。治療方法與心肌梗死類似，包括充分休息、鎮(zhèn)靜和止痛處理，密切關(guān)注生命體征。

醫(yī)源性心臟大血管損傷處理

介入性檢查及治療所導(dǎo)致的心臟穿孔，伴少量心包積血、癥狀不明顯者，需在密切觀察下保守治療。存在心包填塞癥的患者，應(yīng)采取心包穿刺或放置心包引流，能獲得良好的療效。損傷嚴(yán)重且急性心包填塞者，需解決心臟受壓問題，待心包穿刺明顯減輕后，結(jié)合補漏和輸血開展手術(shù)。

心臟大血管損傷后晚期后遺癥處理

（1）心臟異物：易出現(xiàn)在心肌、心臟和心包腔等部位，可增加心包積血或急性心包填塞的發(fā)病率，最好以手術(shù)方式把血塊除去，縫合心臟破口檢查是否解決心包填塞問題，從而有效去除異物。但若在心腔內(nèi)、心肌深處的異物沒有帶來其他明顯的表現(xiàn)，則不需要行手術(shù)治療。異物偏大且造成感染、心律失常、異物移動將血管刺破時，要結(jié)合體外循環(huán)及食道超聲檢查清除異物。

（2）心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷處理：心臟舒張期心室充盈，壓縮性暴力作用在胸部和心臟部位時，會增加心肌挫傷與心臟破裂的概率，損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)。經(jīng)心臟聽診與超聲檢查，能發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)受損的位置。

（3）創(chuàng)傷性大動脈瘤、動靜脈瘺處理：通過磁共振成像、動脈造影等方法明確診斷。大部分可采取人工血管移植方法，而鈍器刺傷帶來的動靜脈瘺，可利用手術(shù)把聯(lián)通的動靜脈結(jié)扎。

氣管切開急救處理

根據(jù)患者受傷嚴(yán)重程度，適當(dāng)切開氣管，主要作用是：

（1）緩解患者呼吸困難，爭取救治時間。

（2）患者發(fā)生心臟大血管損傷后，呼吸道分泌物增多容易堵塞氣道。而切開氣道可以清除口腔的血液和痰液，維持患者正常的氣體交換，還能預(yù)防吸入性肺炎，減少缺血性腦病的發(fā)生。

（3）心臟大血管損傷患者病情不穩(wěn)定，血塊和呼吸道分泌物容易引起窒息，如在術(shù)前已經(jīng)切開氣管，可為應(yīng)對急救過程的突發(fā)事件做好準(zhǔn)備。

（4）氣管切開可預(yù)防咳嗽引起的血液誤流，減少頸部和縱膈的感染。

（5）可幫助患者通氣，減少呼吸道壓力，促進傷口愈合。

總之，氣管切開是救治心臟大血管損傷的必要手段，無論是在術(shù)前還是術(shù)后都起著重要的作用。

術(shù)后處理

急救處理后要給予患者抗炎處理，局部受傷的部位要限制活動，防止發(fā)生術(shù)后大出血。因為患者許多周圍軟組織可能發(fā)生血腫，一旦發(fā)生感染，會嚴(yán)重妨礙血供循環(huán)，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。建議術(shù)后給予患者低分子右旋糖酐，根據(jù)病情提供擴張血管藥物，防止血液凝集形成血栓。必要時，術(shù)后給予引流，減低感染發(fā)生率。此外，強化全身支持治療，改善內(nèi)環(huán)境，糾正水電解質(zhì)失衡。

結(jié)束語

總而言之，心臟大血管損傷是非常嚴(yán)重的疾病，必須及時救治才能挽救患者的生命。