早期康復(fù)讓重癥患者享有高質(zhì)量生活

重癥患者由于病情危重，多數(shù)被要求長(zhǎng)期臥床，但這樣必然會(huì)帶來很多并發(fā)癥，也是原發(fā)病加重的重要原因，相應(yīng)延長(zhǎng)了治療時(shí)間，降低了生活質(zhì)量。而早期進(jìn)行康復(fù)治療能預(yù)防并發(fā)癥，改善患者身體各項(xiàng)功能。

重癥患者長(zhǎng)期臥床的危害

雖然臥床可幫助重癥患者順利通過危險(xiǎn)期，但長(zhǎng)時(shí)間如此會(huì)增加功能障礙，累及多個(gè)系統(tǒng)。

（1）完全臥床時(shí)，肌力每況愈下。研究發(fā)現(xiàn)，臥床3～5周時(shí)，肌力直接下降50%，肌肉發(fā)生廢用性萎縮。

（2）患者肢體和關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，或肢體擺放失當(dāng)，縮短了肌原纖維，圍繞在肌肉與關(guān)節(jié)的疏松結(jié)締組織發(fā)生變化，致密性變得更強(qiáng)，引起關(guān)節(jié)攣縮。

（3）骨質(zhì)不足、肌腱牽拉與重力負(fù)荷，加上內(nèi)分泌與代謝變化，無形中加大了鈣的排泄量，加重骨質(zhì)疏松。

（4）長(zhǎng)時(shí)間非經(jīng)口喂養(yǎng)讓重癥患者的味覺日益退化，引起食欲不振、咀嚼肌力量不足，直接降低營(yíng)養(yǎng)吸收率和睡眠質(zhì)量。

（5）長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜與制動(dòng)削弱了重癥患者的吸痰能力、肺活量、最大呼吸能力等。

（6）長(zhǎng)時(shí)間臥床易引發(fā)體位性低血壓、心功能衰退、每分輸出量減少。

什么是重癥康復(fù)

重癥康復(fù)是基于病情允許的前提下，對(duì)危重癥患者開展提高身體、心理和社會(huì)功能的治療。

傳統(tǒng)意義的重癥康復(fù)治療，大多數(shù)是待患者生命體征平穩(wěn)或轉(zhuǎn)出ICU后才開始。經(jīng)調(diào)查可知，重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力（ICU-AW）極有可能在重癥患者行機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)，此時(shí)如無法進(jìn)行康復(fù)治療，會(huì)降低患者的預(yù)后水平。為此，在患者進(jìn)入ICU數(shù)小時(shí)后，便要全面判斷疾病情況，直至病情平穩(wěn)后，再進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。結(jié)合一些學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，急性呼吸衰竭在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)1 d后進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，能在較大程度上降低死亡率，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防有一定作用。還有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果重癥患者行機(jī)械通氣治療2 h后便進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，可減輕癥狀，避免快速惡化，改善預(yù)后效果。

早期重癥康復(fù)的意義

降低ICU-AW發(fā)病率

重癥患者的最常見的并發(fā)癥是ICU-AW，危險(xiǎn)因素通常包括膿毒血癥、多器官功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征，以及長(zhǎng)期機(jī)械通氣、制動(dòng)等。其中，最致命的因素是膿毒血癥、多器官功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征。而制動(dòng)會(huì)限制患者合成肌肉蛋白，增加系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的概率，故建議盡快制定康復(fù)計(jì)劃，綜合判斷早期活動(dòng)功能，引導(dǎo)重癥患者積極開展活動(dòng)訓(xùn)練。

縮短譫妄的產(chǎn)生與延續(xù)時(shí)間

重癥患者更容易發(fā)生譫妄，需密切監(jiān)測(cè)，包括每天鎮(zhèn)靜中喚醒、呼吸機(jī)撤離試驗(yàn)過程中同步呼吸、鎮(zhèn)靜及科學(xué)選擇鎮(zhèn)靜藥品、處理譫妄、早期訓(xùn)練活動(dòng)等。通過早期康復(fù)訓(xùn)練，可以最大限度減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，增強(qiáng)患者的認(rèn)知能力，縮短住院時(shí)間。

降低深靜脈血栓發(fā)生率

因重癥患者要長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，故易患上深靜脈血栓。一旦產(chǎn)生深靜脈血栓，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，提高病死率。經(jīng)過早期康復(fù)護(hù)理，不僅使骨骼肌肉力量不斷增強(qiáng)，還能更好地保護(hù)微血管，加快肢體血液循環(huán)，最大限度預(yù)防深靜脈血栓。

重癥康復(fù)能做什么

體位訓(xùn)練

特定體位的擺放能優(yōu)化患者通氣血流比、肺容積和粘液纖毛功能，以及減少呼吸、心臟做功。早期重癥康復(fù)經(jīng)常采取的體位包括以下幾種：

（1）直立體位，可增加肺活量，幫助擺脫機(jī)械通氣。

（2）俯臥位，可不斷改進(jìn)急性呼吸窘迫綜合征患者的通氣血流比，緩解肺水腫，增加功能殘留量。

（3）對(duì)于鎮(zhèn)靜或意識(shí)模糊的患者，在生理?xiàng)l件允許的前提下，可通過抬高床頭實(shí)現(xiàn)變換體位。重癥患者常無法避免肺部感染，需結(jié)合實(shí)際治療情況擺放體位，在最大限度改善通氣的同時(shí)，借重力順利排出氣道分泌物。

早期活動(dòng)

早期活動(dòng)可以優(yōu)化肺泡通氣、改進(jìn)通氣血流比，并借助重力維護(hù)體液的分布，預(yù)防臥床制動(dòng)引發(fā)的并發(fā)癥，內(nèi)容包括規(guī)定的床上翻身與活動(dòng)、在床上坐起、坐在床邊、站立等。

預(yù)防深靜脈血栓形成

深靜脈血栓是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞疾病，集中于下肢，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)致死性肺栓塞。而通過重癥康復(fù)訓(xùn)練，能有效減少深靜脈血栓的形成。

呼吸運(yùn)動(dòng)與有效咳嗽練習(xí)

呼吸運(yùn)動(dòng)與有效咳嗽均有利于肺部充分充氣，進(jìn)一步排除肺泡與氣道內(nèi)分泌物，預(yù)防肺部大量堆積痰液，幫助肺部擴(kuò)張，提高肺活量，改進(jìn)肺功能。一旦呼吸道潴留分泌物，會(huì)導(dǎo)致末梢肺泡虛脫，引起肺不張。當(dāng)這一情況超過72 h時(shí)，會(huì)引發(fā)感染并發(fā)展成肺炎。若重癥患者意識(shí)清晰，可采用治療師被動(dòng)按壓胸廓腹部輔助呼吸、自主呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等。生命體征各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后，患者需及時(shí)開展站立床訓(xùn)練，即完全放松大腿肌肉，然后逐步增加力量，在無痛感或輕微痛感的前提下盡可能勾腳尖，然后向下踩。

肌肉功能與關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

肌肉功能訓(xùn)練

能避免長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來的肌肉廢用性萎縮，包括肌力誘發(fā)訓(xùn)練、肌肉電刺激治療、肌肉按摩等。可按肌肉力量級(jí)別采取對(duì)應(yīng)的物理療法，同時(shí)結(jié)合病情進(jìn)展控制訓(xùn)練強(qiáng)度。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練的目的是使攣縮與粘連的纖維組織延長(zhǎng)，維持或增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，以利于患者完成功能性活動(dòng)，包括被動(dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練。

外周肌力再訓(xùn)練

重癥患者發(fā)生外周肌肉萎縮，不僅影響骨骼肌肉系統(tǒng)，還加大了心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能損傷，增加了撤離呼吸機(jī)的難度。因此，在征求患者許可的情況下盡快進(jìn)行外周肌力再訓(xùn)練非常重要。因重癥患者早期很可能受到鎮(zhèn)靜藥物或意識(shí)模糊等方面的限制，故可對(duì)其開展床旁下肢功率車運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)和牽拉、神經(jīng)肌肉電刺激。其中，經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激主要是在皮膚區(qū)域利用表面電極固定低功率脈沖，對(duì)骨骼肌生長(zhǎng)進(jìn)行有效刺激，提高肌肉耐受力。

吞咽訓(xùn)練

重癥患者往往存在昏迷不醒、吞咽障礙，一般要采取氣管插管、氣管切開等手段進(jìn)行治療，并配合鼻飼飲食促使患者盡快康復(fù)。而患者經(jīng)鼻飼導(dǎo)管或胃造瘺管長(zhǎng)時(shí)間治療，可導(dǎo)致吞咽肌群萎縮，最終失去了吞咽能力。所以，要及時(shí)對(duì)患者開展吞咽訓(xùn)練。

胃腸道康復(fù)治療

重癥患者無法正常進(jìn)食，長(zhǎng)期使用抗生素會(huì)改變胃腸道菌群，加之長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)弱化胃腸蠕動(dòng)功能，易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。此時(shí)，有必要進(jìn)行胃腸道康復(fù)治療，包括內(nèi)臟調(diào)理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、針灸等。