基于“虛、濕、瘀、毒”論治慢性萎縮性胃炎

摘要：徐陸周教授認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎的主要病機(jī)為脾腎兩虛，多從健脾補(bǔ)腎論治，注重濕邪為漸進(jìn)之因，瘀血為生變之機(jī)，毒結(jié)為濕瘀久積之果，“虛、濕、瘀、毒”為本病遷延反復(fù)、纏綿難愈的關(guān)鍵因素。臨證治療以“正虛癌毒”為總綱，補(bǔ)虛扶正、利濕化濁、化瘀活血、散結(jié)消癥為治療之法，使氣不虛滯、水不積濕、血不凝澀、毒不積聚，盡早恢復(fù)患者脾腎功能。主要基于“虛、濕、瘀、毒”論治慢性萎縮性胃炎。

關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎；虛；濕；瘀；毒

慢性萎縮性胃炎（CAG）屬于胃癌前狀態(tài)，以胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害致使固有腺體減少，伴或不伴腸上皮化生（IM）和（或）假幽門腺化生為特征。如伴有上皮內(nèi)瘤變，屬于胃癌前病變。研究表明，10年隨訪中發(fā)現(xiàn)每年有0.1%的CAG發(fā)展為胃癌，0.25%的IM發(fā)展為胃癌。徐陸周教授為江蘇孟河醫(yī)派、吳門醫(yī)派學(xué)術(shù)傳承人，全國第五批優(yōu)秀人才，師從全國名中醫(yī)單兆偉教授、劉沈林教授，致力于CAG臨床及研究工作多年。有幸隨徐師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)淺析其基于“虛、濕、瘀、毒”論治CAG的思路與經(jīng)驗。

1從“虛、濕、瘀、毒”探討CAG

1.1 “虛”為CAG起病之本

生理狀態(tài)下，人之生長以精血為原，水谷為養(yǎng)，精血立形之基，水谷塑體之壯，精谷互養(yǎng)，蒸騰有力，納化有度。病理狀態(tài)下，若后天衰弱，氣血生化無源，無精微補(bǔ)養(yǎng)先天，爐薪漸熄，后天更竭。與腸化生相比，假幽門腺化生（SPEM）是胃黏膜萎縮早期最常見的黏膜病理改變，也是腸化生的早期發(fā)生事件，為胃黏膜損傷修復(fù)中的自我保護(hù)機(jī)制。因長期炎癥環(huán)境浸潤，壁細(xì)胞丟失，主細(xì)胞轉(zhuǎn)分化為可分泌大量黏液的SPEM細(xì)胞，形成胃黏膜保護(hù)屏障。當(dāng)微環(huán)境改善時會發(fā)生兩種轉(zhuǎn)歸：一種是SPEM可逆轉(zhuǎn)為主細(xì)胞；一種是干細(xì)胞再分化出主細(xì)胞，使胃內(nèi)生態(tài)趨于常態(tài)。盡管其具體機(jī)制尚未明確，亦可為中醫(yī)學(xué)論治CAG提供相應(yīng)的診療思路，前者如同脾胃受損，予以健脾運化之品，脾胃之功調(diào)暢，軸承滑利，脾胃之虛漸復(fù)。后者如同久病及腎，予以補(bǔ)腎生髓之物，先天之能恢復(fù)，封藏有余，元精之庫漸充。

1.2 “濕”為CAG漸進(jìn)之因

濕邪與脾胃關(guān)系密切。在生理上，脾喜燥，主升清氣，胃喜潤，主降濁氣。二者升降相宜，潤燥相濟(jì)，消化得利；在病理上，濕邪之源無論內(nèi)外，皆易停于脾胃；在表現(xiàn)上，濕熱之邪兼有兩邪之性，若濕邪偏重，濕為陰邪，易襲陽位，脾陽困阻，以嘔吐清水、便溏多見。若熱邪偏重，耗傷陰液，以口干舌燥、便秘多見；若濕郁熱蒸，阻滯氣機(jī)，升降失常，運化腐熟不利，胃氣上逆，見惡心嘔吐、泛酸燒心；若濕熱上蒸于口，則口苦、口膩不爽。濕熱二者相合，膠著難化，易加重病情，故在治療上應(yīng)根據(jù)濕熱占比，結(jié)合舌象黃白、薄膩，在用藥上加以區(qū)分。

1.3 “瘀”為CAG生變之機(jī)

萎縮性胃炎的發(fā)生過程漸進(jìn)而漫長，在高清放大內(nèi)鏡下可見萎縮-腸化-異型增生過程中微血管形態(tài)改變。脾胃同屬中焦，為多氣多血之臟，血行于脈管之內(nèi)，得善其功，濡養(yǎng)全身；血行于脈管之外，與濡潤周身之血睽絕不合，此所謂壞血失其功能，反礙新血化生。氣血猶如源泉，泉涌如盛則暢，源竭如虛則滯，故而氣血生源之脾胃若損，則虛而無有不滯者。虛滯則亦有陰陽之分，陽虛血凝，陰虛血滯，是謂血脈得脾胃之陽溫煦而不凝，得脾胃之陰滋養(yǎng)而不滯，反之則由虛致實而凝滯不行。滯久化熱，瘀熱互結(jié)，因果換位，灼傷胃絡(luò)，津傷陰耗，氣壅血滯，脈絡(luò)不暢，新血不生，進(jìn)一步釀生變化。炎癌轉(zhuǎn)化過程中，瘀阻胃絡(luò)日益加重，有癌化趨勢，瘀血既為CAG的病理產(chǎn)物，又為CAG的致病因素，與萎縮、腸上皮化生、異型增生程度關(guān)系密切。

1.4 “毒”為濕、瘀久積之果

脾胃虛弱遷延易致氣陰兩傷、中陽不振。久病入絡(luò)，氣虛血瘀、陰虛血澀、陽虛血凝，均導(dǎo)致氣血不暢，瘀血內(nèi)生，通降不利，飲食不化為滯。濕瘀膠結(jié)，蘊久化生濕熱、瘀熱，鴟張積盛，量變而達(dá)質(zhì)變，濕毒、瘀毒叢生，總屬于“濕瘀毒積，總稱癌毒”。

邪毒耗傷又見脾虛生化無源，氣血陰陽耗竭，因果相接。部分高齡體弱，或先天不足，或經(jīng)歷手術(shù)、放化療者，亦可見脾腎兩虛，濕瘀毒邪未盡。晚期毒邪可循經(jīng)傳變，彌漫三焦，生水臌、癥積、反胃、懸飲、嘔血、黃疸、疼痛、關(guān)格、虛勞等諸多變證。徐師在治療上以“正虛癌毒”為總綱，以“補(bǔ)虛扶正、利濕化濁、化瘀活血、散結(jié)消癥”為大法[1]。

2從“虛、濕、瘀、毒”論治CAG

2.1 補(bǔ)虛扶正，澄源固本

CAG之虛在于脾胃虛弱、腎元虛損，故宜補(bǔ)虛扶正，澄源固本。調(diào)虛之法旨在益氣、養(yǎng)陰、溫陽。益氣之法適于胃脘脹滿隱痛，倦怠少言，大便稀溏等癥狀的CAG 患者，常用黃芪、白術(shù)、黨參等健脾益氣之品，使其生源得健，精微得生，布散有道，斡旋有度，生機(jī)乃復(fù)。

氣虛日久及陽，出現(xiàn)胃痛隱隱，四肢喜溫，泛吐清水等脾胃虛寒者，宜加桂枝、炮姜、豆蔻、丁香、吳茱萸等溫通經(jīng)絡(luò)之品。若先天不足、年高腎衰或久病傷及腎陽，常選補(bǔ)骨脂、菟絲子、仙茅、仙靈脾、杜仲、續(xù)斷、益智仁、附子、干姜、肉桂、鹿銜草等溫陽助氣。脾虛胃津初傷，宜用蘆根、天花粉等生津潤胃，若脾潤不及，或胃燥太過，胃體失養(yǎng)，出現(xiàn)嘈雜隱痛、形瘦食少、脈細(xì)數(shù)等胃陰不足癥狀，則添玉竹、石斛、麥冬、沙參等益胃養(yǎng)陰之品。若陰虛及腎，無源資助胃陰，精虧谷損，黏膜久修難愈者，常選女貞子、墨旱蓮、酒萸肉、枸杞子、黃精等，通過滋腎陰以養(yǎng)胃陰、修復(fù)胃黏膜之效。

2.2 利濕化濁，邪去積散

調(diào)濕之法在于升脾、運脾和化濕。升脾之法適于痞脹納呆、便溏泄瀉者，宜選葛根、荷葉等升發(fā)清陽，使清上濁下，津液各歸其道，納化如常，無濕可積。運脾之法適于脾未虛，邪滯欠運者，常用蒼術(shù)、藿香、佩蘭、厚樸、半夏、石菖蒲等，脾氣得運，水谷布散，不為濕滯。化濕之法適于脾虛濕阻運化者，選用白術(shù)、茯苓、黨參、扁豆等，濕滯氣停，佐以枳實、陳皮、香櫞、佛手、蘇梗、蘇葉、綠萼梅等理氣之品，氣機(jī)通則三焦暢，使其補(bǔ)而不滯。濕蘊化熱者，伍以黃連、黃芩、六一散等濕祛熱清。若濕滯陰傷，有溫燥傷陰、養(yǎng)陰礙脾之慮，宜辨濕之輕重，濕邪較重者，甚者獨行，先清濕濁之障，再以益氣養(yǎng)陰；濕邪較輕者，間者并行，可予黨參、黃芪、玉竹、石斛、沙參等益胃輕滋之品，佐以茯苓、白術(shù)、薏苡仁等利濕化濁，養(yǎng)陰而無滋膩礙胃之虞，化濕而無溫燥傷陰之弊。

2.3 化瘀活血，未變先防

調(diào)瘀之法在于化瘀、生新。化瘀者又辨無形之瘀與有形之瘀，無形之瘀者多自覺脹滿，而無脹滿之外形，以夜間不適為主，可考慮為瘀血內(nèi)阻。無形之瘀積久可化生有形，有形之瘀者，舌象多見瘀斑、瘀點，或舌下絡(luò)脈迂曲、粗大，內(nèi)鏡下可見胃黏膜紫暗，放大內(nèi)鏡下微血管不規(guī)則改變，化瘀層面當(dāng)選莪術(shù)、五靈脂、川芎、元胡、川楝子等，通絡(luò)內(nèi)之滯，散脈外之瘀，以達(dá)活血行血、祛瘀通絡(luò)之效。活血通絡(luò)多兼耗傷陰血，宜兼顧養(yǎng)血，寓養(yǎng)于活。舊瘀已除，新血當(dāng)生。生新層面宜選當(dāng)歸、雞血藤、丹參、桃仁、紅花等活血養(yǎng)血，當(dāng)歸與雞血藤是唯二明確功效既可活血又可補(bǔ)血之藥，丹參功同四物。瘀阻之因多樣，別其兼夾之癥治之，如行氣活血、益氣化瘀、養(yǎng)陰化瘀、溫陽化瘀等，精準(zhǔn)施治，增其效也。又謂有形之血不可速生，無形之氣急當(dāng)速固，可以黃芪、黨參、白術(shù)等健脾復(fù)源，使其泉涌有道，氣血生化有序。

2.4 散結(jié)消癥，已變圖之

調(diào)毒之法在于辨毒之輕重，結(jié)合宏觀與微觀，參照癥狀與內(nèi)鏡，分以治之。炎證轉(zhuǎn)化癌結(jié)，為由氣入血，膠結(jié)毒蘊，漸變復(fù)雜之進(jìn)程，當(dāng)消已變之癥。輕度毒結(jié)內(nèi)蘊者，常用白花蛇舌草、仙鶴草、冬凌草、半邊蓮、半枝蓮清熱解毒；重度毒結(jié)內(nèi)蘊，舌暗紅者，佐以蟲類入藥，如全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、九香蟲等攻毒通絡(luò)止痛。伴糜爛、潰瘍者，以煅海螵蛸、煅瓦楞子粉、白及等抑酸護(hù)胃，黃連、黃芩、蒲公英等清熱散結(jié)消腫；伴膽汁反流者，配以旋覆花、代赭石等降逆和胃；黏膜增生、粗糙、疣狀隆起者，加薏苡仁、大貝母、王不留行等通絡(luò)散結(jié)。

3巧用藥對，邪去正安

3.1 黃芪、玉竹

黃芪微溫味甘，能補(bǔ)脾肺之氣，益生血之源。黃芪具有抗炎、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等作用[2]。玉竹微寒味甘，能潤肺胃之陰，清肺胃之熱。二者同施，可益氣養(yǎng)陰，脾氣得健，胃體得潤，升降得復(fù)，中焦得充，此是治病之本。徐師常用此藥治療氣陰兩虛證之CAG患者。

3.2 黃連、吳茱萸

黃連、吳茱萸為古方左金丸，皆入中焦脾胃。黃連味苦性寒，苦可燥濕，寒可清熱，善清泄中焦有余之濕火。吳茱萸辛苦性熱，辛熱能散能溫，苦熱能燥能堅，擅行氣溫中以化濕。二者同用，一陰一陽，相輔相成，使瀉火而無涼遏之弊，共收辛開苦降，寒熱同調(diào)之效。現(xiàn)代研究表明，黃連、吳茱萸藥對具有良好的抗癌、抗炎、抗?jié)兊茸饔肹3]。臨床上徐師常用于濕熱蘊結(jié)中焦之CAG患者，癥見脅肋脹痛，嘈雜吞酸，嘔吐口苦，脘痞噯氣，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。濕與熱性質(zhì)相反，宜重視分解濕熱，辨其濕熱偏重，決定連多萸少還是萸多連少。

3.3 白術(shù)、莪術(shù)

白術(shù)甘苦性溫，補(bǔ)脾運中燥濕。莪術(shù)辛苦性溫，行氣破血消積。二藥相伍，一守一攻，一氣一血，消補(bǔ)兼施，守不留邪，攻不傷正，補(bǔ)而不滯，共奏益氣活血之功。藥理學(xué)研究證明，白術(shù)可調(diào)節(jié)免疫，莪術(shù)可抑制血小板聚集，改善微動脈血流，二者均具有抗菌抗炎、抗腫瘤等作用[4～5]。徐師常用此藥治療氣虛夾瘀證之CAG患者，有較好的抗癌防變作用。

3.4 蛇舌草、冬凌草

蛇舌草味甘微苦性寒，清熱利濕解毒。冬凌草苦甘微寒，清熱解毒，活血止痛。兩藥配伍，可增強(qiáng)清除濁毒、瘀毒之力，又無苦寒?dāng)∥钢畱]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，二者具有抗炎、抗腫瘤、干預(yù)“炎-癌轉(zhuǎn)化”、增強(qiáng)免疫等作用[6]。徐師常用此藥治療鏡下見靜脈顯露、顆粒增生，伴腸化或異型增生者。

綜上所述，慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)常見病種之一。中藥安全性較高，在合理的配伍原則下，可達(dá)減毒增效、標(biāo)本兼顧、燮理陰陽之效。徐師在治療本病時，從提高自身抵御力、免疫力，改變炎癌浸潤的“虛、濕、瘀、毒”環(huán)境入手，從而達(dá)到改善胃內(nèi)微環(huán)境，修復(fù)胃內(nèi)黏膜的目的。除藥物治療外，徐師認(rèn)為健康宣教亦屬必要一環(huán)，如舒達(dá)情志、晝勞夜寢，飲食有度，攝生養(yǎng)性，遠(yuǎn)欲少慮，對本病的治療有事半功倍的效果。

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