基于精準醫療理念的中醫腫瘤學教學模式方法初探

摘" 要：在當前精準醫療時代，腫瘤醫學發展迅速，中醫腫瘤學傳統的教學模式已遠遠不能滿足中醫腫瘤專業學生的學習需求，如何在傳統的中醫辨證論治思維理念的基礎上，充分利用現代科學技術，從微觀世界客觀地輔證中醫辨治腫瘤的經典理論，在實踐中不斷升華，在傳承中加以創新，改進教學模式，是培養中醫腫瘤專業人才迫在眉睫之舉。

關鍵詞：精準醫療；中醫腫瘤學；醫學教育

中圖分類號：G642" " 文獻標識碼：A" " 文章編號：1673-7164（2023）02-0069-04

近年癌癥發病率、死亡率逐年升高，惡性腫瘤已經成為醫療科研領域關注度最高的疾病［1］。“十三五”規劃以來，“精準醫學”理念引領現代醫學技術快速前進［2］，腫瘤相關研究發展迅速，為中醫腫瘤學的發展帶來契機。中醫借助現代技術成果的臨證模式在臨床的運行，對提高腫瘤的臨床療效，探索中醫藥的療效機制有重要意義。但這種先進的“中醫腫瘤精準醫療”理念尚未納入中醫腫瘤學專業的教學中，導致該專業的人才培養受到了一定制約。本文基于精準醫療理念，探討了中醫腫瘤學專業人才培養過程中植入精準醫療理念的重要意義，對改進中醫腫瘤學的教育模式提出見解，希望今后能在腫瘤學專業培養出更高層次的中醫人才。

一、中醫腫瘤學傳統教育模式的局限性

中醫腫瘤學是一門以整體觀念、辨證論治為基本原則，綜合分析望聞問切所獲取的四診資料，運用八綱辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證等辯證方法研究腫瘤病證的特點，肅清腫瘤的性質、部位以及邪正之間的關系，辨明病性屬寒、熱、虛、實，辨清病位居于何臟何腑，概括某種性質的證候，以此確定相應的理法方藥及預后的學科。在我國，中醫腫瘤學專業通常被設置在研究生教育階段，專科院校及本科院校均沒有將中醫腫瘤學設立為必修課程，甚至許多院校選修課都沒設立，也沒有統一的本科教材。學生對腫瘤的認知只能從中醫內科中肺系疾病、泌尿系疾病等相關章節，還有病理學、外科學等西醫基礎課中了解，中醫腫瘤學學科教學難度大，知識零散缺乏系統性，導致中醫腫瘤專業醫學生基礎認識淺薄缺乏連貫性。中醫腫瘤學教學模式僅以理論傳承和臨證傳承模式為主要形式。

傳統的中醫腫瘤辨治理論來源于歷代醫家以個體病例為基礎的經驗總結，中國古代醫家千年臨床實踐經驗奠定了中醫辨治惡性腫瘤的基礎。理論傳承，是醫學生主觀對經典中醫古籍的述評、個案、驗案進行分析、學習、總結、傳教的過程。中醫古籍很早就對“癌”的病因、病機演變、臨床癥狀、治療、預后有諸多記載，傳統的中醫腫瘤思維模式主要是以醫家對病例個案的臨床經驗總結、歸納，其認知模式是從表觀證候進行歸納分析，辨析病機的本質并制定治法治則，擬定對應方劑以獲得治療效果，通過這種方式，以達到理論傳承和學習的目的。如宋代陳自明描述乳腺癌：“若初起，內結小核……不赤不痛，積之歲月漸大……”提出乳腺癌又名“乳巖”，病因主要咎于肝氣郁滯，核心病機以肝脾不調為主，那么治療自然以疏肝解郁為主則［３］。

中醫腫瘤學臨床實踐性強，可重復性差，具備較高的經驗性和診療技巧性，臨證傳承，即師承制是很重要的傳承模式。名老中醫的學術思想，傳承前人實踐經驗，不斷地總結、提煉、升華，與浩瀚的中醫古代醫籍相比，更具有實際意義的指導性。中醫腫瘤專業的醫學生跟隨老中醫診療多例臨床病例，從中總結診治方法，提煉學術精髓，領悟和學習古代醫家及名老中醫的診療經驗。

然而腫瘤在病情發展的各個階段不斷變化，多種病理機制相互關聯、復合，傳統中醫腫瘤學的辨證認知模式存在局限性，很難客觀、靈活、全面反映腫瘤的復雜生物學狀態，多年來腫瘤的中醫治療效果也不盡如人意，辨準確的“證”存在難度。近年來現代醫學長足進步，隨著對微觀認識的逐步深入，臨床醫家發現從細胞、分子等微觀層面辨別機體的證候要素，可增加中醫辨證的科學性、客觀性及可重復性，成為傳統中醫的補充和優化，提高腫瘤治療效果。現代科學技術作為中醫辨證的必要部分是中醫腫瘤學發展的必然趨勢，中醫腫瘤辨證的學習教育模式應隨時代要求而改變，在過去傳統模式的基礎上結合現代醫學教育思維模式，有利于中醫臨床診斷和治療經驗的總結和進步，有利于其理論和實踐經驗邁向更為客觀、規范的方向，有利于中醫辨證學的學習和傳承。

二、精準醫療理念植入中醫腫瘤學教學的意義

精準醫療利用現代科學的理論、方法、手段，獲取機體的基因、蛋白、代謝等組學信息，精確評估個體病情及臟器功能狀態，制定精準個性化干預方案［４］。精準醫療關注個體化策略，與中醫個體化診療理念不謀而合，二者都根據不同患者不同情況以不同方式指定個體化治療方案，雖然中醫不是以基因、代謝等組學信息作為出發點組方用藥，但近年來越來越多的研究發現，能反映機體體質和疾病狀態的“證候”與遺傳、基因等存在必然關聯性［５］，也就是說不同患者不同證候可根據存在的生物學基礎，提高中醫個體化診療的客觀性，中醫腫瘤學辨病辨證方式也應呈現多樣化。腫瘤的診斷及客觀療效評價離不開超聲、CT、MRI等檢查手段，不同的病理類型、基因突變等因素都會影響腫瘤的發展及預后，目前手術、放化療、靶向治療、免疫治療等仍是國際公認的惡性腫瘤的主要治療手段，時代要求我們應當熟悉腫瘤的各種特性及基本診療常規，動態掌握現代醫療手段干預后的“證”變化規律，隨證調整治療策略以提高腫瘤的規范化、個體化治療。

首先，腫瘤原發部位不同，治療原則均有差別。如乳腺癌的發生及演變過程與肝主疏泄功能失調最相關，歸屬肝脾經，疏肝健脾為首則［３，6］，柴胡、白芍、白術、黃芪、茯苓等疏肝柔肝、健脾益氣的藥物首當靈活應用［７］。

其次，病理類型及免疫組化，已經成為諸多腫瘤中西醫結合治療的重要參考指標。通過生化反應來確定組織細胞內的抗原，客觀反映腫瘤的異質性，根據不同病理類型及免疫組化，把握相關的“證”，予遣方輔助參考。例如，乳腺癌患者雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）陽性，其證型多屬于肝郁氣滯證，預后偏好；而ER、PR陰性，證型多屬于血瘀證，預后偏差［8-9］；HER-2基因擴增及蛋白過度表達，血瘀證居多，預后差［10-11］。臨證可針對不同免疫組化類型側重疏肝或化瘀等原則。

再者，放療、化療、免疫治療等西醫治療方式不同，對中醫“證候”亦是有影響的［12］。同是乳腺癌患者，行EC-T方案化療證多屬肝腎陰虛，行FEC方案化療證多為胃陰不足，行TC方案化療證常屬陰血虧虛之證［1３-17］。研究報道，陽和湯能夠通過調控MEK/ERK信號通路來抑制乳腺癌細胞增殖、遷移、侵襲［18］，有研究采用生物信息學方法對乳腺癌相關大數據進行細胞焦亡相關多組學分析，木蝴蝶、紅花、半枝蓮、牛膝、菊花等多種調和肝脾清熱解毒中藥通過細胞焦亡、腫瘤微環境免疫細胞浸潤等機制發揮抗乳腺癌作用［19］。隨著醫學發展，中醫腫瘤辨證通過基因組學、蛋白質組學、代謝組學等先進技術可對機體不同角度的辨識、認知，制定不同的治療原則方案，提高抗腫瘤療效［20］，這種辯證思維模式是中西醫結合腫瘤臨床教育發展的進步，對中醫腫瘤學的發展及人才培養具有重要意義。

三、精準醫療背景下中醫腫瘤學教學模式探討

精準醫療時代，中醫腫瘤辨證與現代科學技術相結合，是中醫腫瘤學科發展的必然趨勢。傳統中醫辨證通過四診資料分析機體整體狀態，利用現代科學技術從微觀層面客觀、系統收集輔助證候要素，緊密結合中醫辯證思維核心，動態、綜合、全面辨別“證”，這種思維模式在腫瘤醫學教學和科研中得到了廣泛認可、應用及關注。以往中醫腫瘤學科教育缺乏系統性、集中性、實踐性，中醫腫瘤醫學教育及傳承方式不能再拘泥于以往的傳統教育模式，應強調“衷中參西”理念，抓基礎、溫經典、多實踐、全面觀。

第一，中醫腫瘤專業醫學生的教育應從本科階段開始打好基礎。要創立中醫腫瘤學本科階段必修基礎課教育，充分學習中醫診斷學、中醫內科學、診斷學、病理學、解剖學、醫學影像學等臨床基礎學科后，在臨床實習前將中醫腫瘤學設置為必修課，使中西醫腫瘤知識框架系統、全面又有連貫性；實習階段也應重點向中醫內科、腫瘤科、病理科等輪轉學習，提高對中醫腫瘤的宏觀認識及現代腫瘤醫學的微觀認識，形成中醫腫瘤學科的系統知識體系。在中醫腫瘤臨床學習的過程中，完全熟練掌握現代醫學治療方法及其優缺點。化學治療、靶向治療、免疫治療過程中明確掌握化學藥物的性質及其所致骨髓抑制及消化道反應等副反應發生的時間和強度，在教學過程能應用中醫中藥方式有效防治化療、靶向治療、放射治療等副作用，幫助患者完成化療、放療或靶向治療等，是中醫腫瘤學系統知識體系的一個教學重點。

第二，回歸經典。經典是中醫的源頭活水，中醫理論一直未離“精準”理念，《傷寒論》《金匱要略》為辨證論治樹立了一個好標桿，經典方劑主張“有是證，用是方”，其中每個方證都有標志性的“證”，也就是標志性的臨床表現，從原文中能直接領悟到，如“傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”中所言小便不利、譫語、胸滿、煩悶等諸證。然而病機錯綜復雜的腫瘤患者，臨床癥狀并不典型，臨床醫師容易陷入“主證難抓，辨證難準”困境。從《傷寒論》《金匱要略》到《醫宗金鑒》《景岳全書》，中醫理論逐漸對腫瘤疾病的病因病機及診治有越來越深刻的認識，研習這些中醫經典古籍是捷徑，對于中醫經典的教學更應貼近現代臨床需要，遵循中醫學習規律，從醫案中把握古代醫家對腫瘤的辯證分析思路、遣方用藥經驗，領悟古代醫家的學術精髓，要牢固掌握經典方證的基本病機，并在經方條文基礎上進行細化和補充，方能在腫瘤臨床治療中更熟練地擴大經方的臨床運用，切實打牢治療惡性腫瘤的理論基礎。

第三，重視師承階段的培養。導師臨床經驗豐富，有著自己系統的學術思想，跟師的時候注意學習導師辨證施治的切入點，特別是關注的癥、證、辨證依據、治療的著眼點、立方組方的思路和用藥心得，又如何利用現代醫學精準醫療理念把握“證”的演變，從中總結診治方法、發現演變規律，總結學習導師的學術思想，切實掌握中醫腫瘤學的基礎理論及臨床最新進展，動態升華中醫腫瘤學臨床經驗，以提高中醫腫瘤的臨床技能。

四、結語

在精準醫療時代的大背景下，諸多新型靶向藥物及免疫治療藥物的問世，雖然已為惡性腫瘤患者精準治療帶來了希望，但如何降低化療、靶向、免疫治療相關副反應、如何逆轉耐藥，仍是目前存在的醫療疑難問題，中醫藥很可能是解決這些問題的首選。根據患者具體情況，將中醫辨證論治與防護、加載、鞏固、維持治療等模式有機結合，以抑制腫瘤生長、復發轉移，逆轉化療、靶向、免疫等治療的獲得性耐藥，降低不良反應［21］。中醫學內容越來越豐富后，中醫“證”的內容也使得腫瘤病機的認識更加深刻、精準，中醫腫瘤學的傳承教育更是任重而道遠。作為中醫腫瘤學術繼承人，把握“衷中參西”理念，必須從本科階段打牢臨床基礎，溫習中醫古代經典，以名老中醫的學術理論為基礎，充分利用運用現代醫學科學技術手段，使中醫腫瘤學理論在臨床實踐中不斷升華，在傳承中不斷創新。

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（責任編輯：淳潔）