低級別闌尾黏液性腫瘤55 例臨床分析

曹意，李國梁，潘志堅

闌尾黏液性腫瘤（AMNs）是起源于闌尾上皮的異質性腫瘤，以特征性黏液上皮增生伴有細胞外黏液和推擠性腫瘤邊緣的腫瘤[1]。闌尾腫瘤臨床上少見，僅占所有胃腸道腫瘤的0.5%，在闌尾切除標本中占0.9%～1.7%[2]。根據2019 年第五版消化系統腫瘤WHO 分類標準，AMNs 可分為低級別闌尾黏液性腫瘤（LAMN）和高級別闌尾黏液性腫瘤（HAMN）。LAMN 是AMNs 中最常見的病理類型，在組織學上類似于胃腸道其他部位低級別腺瘤，但其具有“寬前沿浸潤”的特征，黏液可穿透闌尾壁，并以膠狀沉積物的形式擴散到腹膜腔或遠處轉移，形成腹膜假性黏液瘤（PMP）[3]。近年來隨著影像學技術的發展和應用，臨床中發現闌尾腫瘤的病例逐年上升，這對闌尾腫瘤的診斷及治療提出更高要求。本文通過回顧性55 例LAMN 患者的臨床資料，探討其臨床特點及治療方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年1 月至2022 年12 月在杭州師范大學附屬醫院接受手術治療且病理診斷為LAMN 的55 例患者臨床及病理資料。其中男28例，女27 例；年齡14 ～89 歲，平均（57.4±14.5）歲。50 例（90.9%）患者表現為明顯腹痛，主要為右下腹痛或臍周痛，3 例患者無明顯臨床癥狀，因體檢發現回盲部腫物就診，2 例患者主要表現為頭暈惡心癥狀。本研究經杭州師范大學附屬醫院倫理委員會審批通過。

1.2 實驗室檢查 術前白細胞正常32 例（58.2%），腫瘤標記物檢查提示，癌胚抗原升高（CEA，＞5ng/ml）和（或）糖類抗原19-9升高（CA19-9，＞37U/ml）8例（14.5%）。

1.3 影像學檢查 本組患者術前均完善闌尾B 超或腹部CT 檢查，術前提示闌尾病變直徑＞2.0 cm 9例，回盲部腫瘤3 例，闌尾腫瘤3 例。

2 結果

55 例患者均行手術治療，其中行闌尾切除術46例（83.6%），回盲部切除3 例（5.5%），右半結腸切除6 例（10.9%）。術中快速冰凍檢查確診6 例，術后病理確診49 例，合并PMP 8 例（14.5%），合并其他消化道腫瘤4 例（7.3%）。

除1 例患者在圍手術期死亡外（死于盲腸破裂、感染性休克），54 例患者術后順利出院。住院時間3 ～68 d，平均9.7 d。通過電話或門診進行隨訪，隨訪終點為患者死亡或至2023 年2 月28 日，其中54例（98.2%）患者取得隨訪，隨訪時間3 ～120 個月（中位隨訪時間38 個月）。截至末次隨訪時間，死亡4 例，復發0 例，5 年總生存率為84.7%。

3 討論

LAMN發病率低，臨床上罕見，因無特征性臨床表現，易被誤診或漏診，大多數患者因行闌尾切除術偶爾發現。LAMN 早期無明顯癥狀，隨著腫瘤細胞分泌黏液導致闌尾管腔擴張或梗阻可引起右下腹痛或臍周疼痛等癥狀，術前易誤診為闌尾炎。本組患者中有44 例患者術前診為闌尾炎，通過術后病理最終明確為LAMN。LAMN 為類似腺瘤的低級別腫瘤，但具有遠處擴散的潛能，在疾病進展過程中，黏液可穿透闌尾壁擴散到腹腔，形成PMP。有文獻報道約20%的AMNs合并PMP[4]，本組有8 例（14.5%）患者合并PMP。AMNs 目前尚無特異性的血清腫瘤標志物，與其他胃腸道腫瘤類似，術前腫瘤標記物CEA 和（或）CA19-9 水平升高，對AMNs 有一定的提示作用。本組有8 例（14.5%）患者CEA 和（或）CA19-9 水平升高。有研究表明術前腹部CT 檢查對LAMN 的診斷和預后評估有重要的價值。Yu 等[5]研究表示，LAMN 的腹部CT 通常表現為局灶性界限清楚的囊性病變，囊壁增厚伴有囊壁環形強化。本研究中所有患者均行腹部CT 檢查，其中9 例患者術前CT發現闌尾病變＞2.0 cm，部分患者囊壁伴鈣化。筆者認為對于50 歲以上、術前白細胞正常、腫瘤標記物CEA 和（或）CA19-9 水平升高、闌尾成囊性擴張的患者，應考慮到LAMN 可能，術中應仔細探查闌尾，對合并有闌尾腔內黏液積聚或闌尾周圍黏液的形成患者，建議行術中行快速病理檢查，進一步明確診斷。

目前，國際上尚無明確的LAMN治療指南，手術治療是公認的首選治療方法，但其手術方式及切除術范圍仍存在爭議。LAMN 的手術方式主要取決于腫瘤的位置、腫瘤大小、切緣情況以及是否伴有PMP等情況。目前主要的手術方式有闌尾切除術、回盲部切除術及右半結腸切除術[6]。大多數學者認為，對于局限于闌尾且切緣陰性的LAMN，僅行單純闌尾切除術即可臨床根治目的。而對于切緣陽性、腫瘤直徑＞2 cm、組織學分級高或腫瘤侵犯固有肌層的患者，應考慮行右側半結腸切除術[7]。Young 等[8]研究表明，闌尾黏液性腫瘤患者的總體預后良好，單純的闌尾切除術可能是治療AMNs 的適當方法，而擴大的手術切除似乎并不能帶來生存獲益。本組患者中行回盲部切除或右半結腸切除術者9 例，除2 例死亡外（1 例死于圍手術期，1 例因肺炎死亡），其他患者術后未見復發及轉移情況。另外46 例患者行闌尾切除術，除2 例患者死亡外（1 例合并肺癌死亡，1 例因腦梗塞死亡），其他患者均未見復發及轉移表現。LAMN 合并PMP 可發生于腹腔的任何位置，其中局限在闌尾系膜和右髂窩者最為常見。本組患者中有8 例合并PMP，均局限在闌尾系膜周圍。對于PMP的治療，目前國際上首選的治療方案是細胞減滅術（CRS）聯合腹腔熱灌注化療（HIPEC）。Guaglio 等[9]研究表明，LAMN 合并局限在闌尾系膜或其周圍右髂窩的PMP 患者預后較好。本組8 例術后均未行輔助治療，隨訪期間未見復查或轉移，考慮與PMP僅局限在闌尾系膜周圍，與行手術切除時一并切除有關。

綜上所述，LAMN臨床罕見，缺乏特異性臨床表現，術前診斷困難，誤診率高，對于50 歲以上，長時間反復出現右下腹疼痛的闌尾炎患者，術中應仔細探查闌尾，排除闌尾腫瘤的可能。外科手術治療是目前公認的LAMN 的首選治療方法，術中行闌尾腫瘤的完整切除是手術的關鍵。對行闌尾切除術后病理確診LAMN 的患者，應根據腫瘤情況決定是否行擴大的手術。本研究為一項回顧性研究，而且樣本量較少，隨訪時間尚短，對LAMN 不同手術方式的預后差別無法進行更精細評估，期待未來多中心的前瞻性研究對此類疾病的預后做更為詳細的分析。

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