基于PACS系統的PBL及CBL聯合導師制教學在醫學影像科住院醫師規范化培訓中的應用

楊維柘，董蘇榮

（南京醫科大學附屬泰州人民醫院，江蘇 泰州 225300）

《住院醫師規范化培訓制度》(簡稱《住院醫師培訓》)是我國醫學教育改革的重要內容，是快速培養臨床合格醫師的必備途徑。根據我國醫學影像科（放射專業基地）住培政策和要求，開展為期三年、分三個階段的規培醫師培訓。醫學影像科的高速發展對住培提出了更高的要求，如何不斷提高放射專業住培醫生的臨床工作能力，幫助他們全面掌握臨床病因、技術操作及影像診斷知識是當前住培中的重點和難點。目前，住培醫學影像科的特點是知識面廣，難度大，更新快，在為期三年的培訓中，住培醫師不僅要在帶教老師的指導之下學習各系統的常見疾病及其影像基本征象，快速掌握相關基礎知識，還需要適應當前發展的趨勢，時刻關注設備及技術的前沿發展，不斷充實和豐富所學知識。這對放射專業住培醫生來說，具有很高的要求，迫切需要其更加主動、積極的去獲取所需知識，培養自身的臨床思維，掌握自主學習的能力[1]。因此，在住培教學過程中，教師應盡可能利用現有資源，將理論知識與臨床實踐相結合，促進住培醫生學習的積極性和主觀能動性，使其成長為一名優秀的影像科醫生。以往的教學方法強調老師為中心，以老師授課學生聽課為主，俗稱“填鴨式”教學，教學形式單一、效果不佳，使學生學習的熱情和積極性受到了影響，個人能力的鍛煉和提升受到了嚴重制約。因此，培養出更優秀的影像科醫生，急需新的教學方法來支持。以提供豐富的典型病例圖像的PACS 系統為基礎、以CBL 教學法為鋪墊、以PBL 教學法為改進、再輔以全程導師制的教學方法，取得了相對較好的效果，受到了廣大住培醫師的好評。該方法能增強理論基礎和聯系實際的能力，使其在探究圖像表現的同時，能夠融會貫通多學科。因此，在放射專業基地住培中，以PACS 系統為基礎的PBL 和CBL 聯合導師制教學具有全新的應用價值。

1 PBL教學法

PBL （Problem-basecl Learning）教學法是一種問題導向型的授課方式。PBL 從有價值的問題入手，強調啟發式、導向式教學，以學生為中心，教師從旁輔助，以增強教學效果和學生能力為教學目標。采取自主學習、課堂討論、教師啟發等方式，引導住培學員主動查閱文獻資料、整理分析、開拓思路，力求通過團隊協作的方式，在復雜而有意義的問題情境中，通過團隊合作，尋求解決問題的答案和方法，培養學生綜合能力的教學方法。通過團隊合作，在實踐中解決實際問題，培養和提高學生全程自主學習和解決問題的能力，充分調動學生學習的主動性和積極性[2]。

2 CBL教學法

CBL （case-based learning）教學法是一種以典型臨床病例為基礎的教學方法，即基于案例的學習方式。教師帶領學生通過病例資料中的臨床表現和影像特征，通過對所學理論知識的判斷，分析典型案例，帶學生進入特定情境，引導學生發現問題，解決問題，提高獨立分析和解決問題的能力[3]。但醫學影像學的特殊性決定了醫學實踐中不能單純從影像上看疾病，要求住培醫生在面對具體病例時，必須具備對臨床和病理等諸多方面問題進行綜合分析和處理的能力。

3 住院醫師規范化培訓PACS 系統的優勢

PACS （Picture Archiving And Communication System）系統是醫學影像歸檔與傳輸系統的簡稱，是一種對醫學影像大規模數字信息進行采集、 存儲、管理、傳輸、診斷分析和三維重建的系統。最新的PACS 系統可以調閱患者的臨床病史，手術記錄及病理結果等資料，實現了影像科室與臨床科室之間的信息互通，方便了典型病例庫的建立。PACS 系統直接改變了影像科的教學模式，使醫學專業知識從過去單一的“板書式”教學模式轉變為基于“PBL 和CBL”的教學模式[4]。具體來說，通過PACS 可以（1）設立典型病例庫：由專人負責整理和歸類系統中最典型的病例入庫，病例要有病理或臨床確診支持；入庫的病例一定要有完整的臨床病史、輔助檢查及診療記錄；便于大家查閱、分析、討論和再次學習；（2）提高影像住培生的綜合讀片和后處理技術的能力：通過PACS 可以調閱患者的病因及其他相關輔助檢查等便于自己的判斷，也可以對比術后病理結果，印證影像診斷結果；同時可以快速瀏覽患者不同時期的影像圖像，便于治療前后的對比，以便評價治療效果；低年資住培醫生可以查閱報告中審核老師的修改痕跡，改進自己書寫及診斷中的錯誤。其中，帶教老師可以通過縮放、調節窗寬窗位、2D 及3D 后處理等功能，對影像圖像進行直觀形象的施教，提供給學生更加全面豐富的內容，還可以與學生進行互動，讓學生從不同角度和維度去思考和驗證自己的診斷，不斷提高影像住培醫師獨立思考、綜合判斷的能力，極大地提高和發揮了影像住培醫師的診斷及主觀能動性。PACS 的網絡化打破了教學地點的局域性，可以通過遠程授課發揮巨大的作用。

因此，PACS 系統為影像住培教學提供了更為先進的技術和方法，同時也是影像住培教學的重要工具和手段，是承載 PBL 和 CBL 教學的平臺，極大地促進了影像住培教學的變革，使醫學影像住培教學水平提高到了一個新的水平[5]。

4 導師責任制

“全程導師制”以前主要用于研究生的教學工作，但現在越來越廣泛地應用于住培工作中[6]。全程導師完全不同于傳統意義上的帶教老師，導師與住培醫師是一對一的帶教模式，增加了老師與學生之間的相互交流，便于導師全方位了解學員，可以針對不同住培醫師給予相應的教學方法，能完全調動住培醫師自主學習的興趣，提高他們的學習積極性：導師制度一方面有利于住培醫師盡快適應陌生的工作環境，從而克服工作、學習、生活中由于新環境所帶來的種種困難；另一方面，對科室教師提出了更高的帶教要求，有利于增強教師帶教工作的責任心和指導能力。導師豐富的臨床經驗、嚴謹的治學態度可以促使住培學員在理論知識，臨床實踐以及科研能力上進一步提高自己[7]。

在我院住培教學實行導師負責制的過程中，所有影像科的住培醫師都配備了一對一的全程導師，在培養住培醫師的影像診斷能力和實踐技能操作的同時，也幫助其樹立正確的人生觀和價值觀，使住培醫生具備獨立工作的能力，并能在今后的工作崗位上不斷學習、鉆研。例如：每個月全程導師都要與每位學生進行工作、學習的互動交流，并對不同階段住培生分別實施臨床實踐技能考核，根據考核結果進行針對性指導，使學生能進一步提高和完善自己的知識儲備，以達到分層分級教學的目的。

5 CBL、PBL聯合導師制教學法實踐

影像診斷就是閱片和分析思考的過程，是影像圖片與臨床病史、體格檢查以及其他輔助檢查匯總而形成，而縝密思維和準確診斷需要經過不斷實踐和學習。因此，在教學活動中，帶教老師授課前都會在 PACS 系統病例庫中根據授課內容或某一主題選取典型案例，并事先將案例資料發送給學員，讓全體住培醫師利用書籍及網絡查閱相關文獻資料，通過提問、尋求答案的方式主動參與學習討論，從而對一種疾病的發病機理、病理過程、影像學表現及鑒別診斷等方面有全方面的了解。在授課時，首先讓住培醫師根據自己先前查閱的資料以及主動思考來對提出的問題進行回答，大家各抒己見，暢所欲言，不要求每個人的答案都正確無誤；然后帶教老師對每一位住培學員答題情況進行綜合測評和歸納分析；最后，針對本次課的重難點進行回顧性總結，帶教老師總結完之后，再從 PACS 典型病例庫中重新挑選出與這節課內容相關的病例（事先不讓學生知曉結果），現場讓住培醫師讀片分析案例，通過所分析的影像學特征得出診斷結果，判斷學生有沒有真正掌握本節課的案例，從而培養學生的臨床思維能力以及影像學診斷分析思路。我院結合 PBL/CBL 兩種教學模式，在教學實踐中實施了巧妙應用。利用每周二及周四上午早讀片時間，提前做好 PACS 系統相關疾病典型病例的準備工作，組織全體住培醫師及全科醫生參與，確保由一名年資較高的主治醫師職稱老師主持，由一名副主任醫師職稱老師作總結的 PBL、CBL 教學模式實踐學習。

以腦膠質瘤的教學為例。首先，根據醫學影像科住培教學要求，帶教老師查找典型病例，按照大綱提出問題，例如：腦膠質瘤患者的臨床病史，主要表現為哪些癥狀，病理生理的基礎是什么，WHO 如何分級，確診需要做哪些重點有效的輔助檢查，做該疾病檢查最適合用哪種影像學檢查，各種影像學檢查方法在本病中的優劣，病理學改變與影像學特征之間有哪些對應關系，哪些疾病需要與之鑒別，臨床治療方法的選擇和預后的判斷，讓學生帶著老師提出的問題去進行腦膠質瘤病例的閱片，帶著問題讀片，不斷尋找答案，搜索文獻及翻閱教科書，以問題作為突破口全面深入學習腦膠質瘤的發病機制，臨床癥狀，病理生理，適合的輔助檢查，各級別腦膠質瘤的影像學特征和鑒別診斷；組織學生之間相互討論，針對老師準備的病例，探討其影像特征及病理生理學變化，并對這些特征進行歸納、總結及分析。然后按照事先的安排分組，從PACS典型病例庫里抽取新的典型病例進行分組討論，何種影像學檢查方法最優，哪些影像特點支持惡性腫瘤，哪些影像特點支持良性腫瘤，大家各抒己見，相互補充，完善自身對腦膠質瘤這種疾病的學習。

最后，由本次教學活動負責的副主任醫師職稱老師總結，通過這樣一節PBL/CBL 課程的學習可以達到聞一知十的效果。通過一種疾病的學習以及討論獲得廣泛而卓效的分析思路，在其他疾病的學習過程中，可以觸類旁通，不斷獲得有益的積累。因此，在醫學影像科住培教學中CBL 聯合PBL 教學法能進一步強化住培醫師自主讀片的能力，CBL 教學法可以對 PBL 教學法中某些不足的部分進行必要的補充，打破了各專科的界限，使學生可以面對身臨其境的“病人”，而輔導老師也可以通過教學和討論過程的表現，有效地考察所帶學生的學習態度、專業知識掌握和運用情況，有利于師生之間的教學交流，對住培學員的全面發展起到促進作用。

6 小結

在實施以 PACS 系統為基礎的 PBL 和 CBL 聯合導師制教學法過程中，應注意以下事項：（1）帶教導師應全面了解住院醫師規范化培訓的有關政策和要求，主動學習放射專業基地培訓細則，熟悉培訓內容，做到心中有數，言之有物。接受最新關于 PBL 和 CBL 教學方法的培訓，強化自身教育理念，不斷提高業務能力和教學素質，面對不同階段、不同層次的影像住培學員，預先建立PACS 系統中的典型病例庫，有針對性地選擇典型案例，有針對性地設計問題，使住培學員的學習積極性和主觀能動性得到充分發揮。（2）在教學實踐中要加強住培醫師的參與力度與動手能力，教學中每位住培醫生都能夠參與回答問題及討論，工作中都能夠單獨完成技術操作、圖像后處理及影像報告書寫，真正做到教學理論與工作實踐緊密結合[8]。（3）帶教導師平時臨床工作比較繁重，教學工作沒有規范的獎勵政策，導致部分帶教導師對教學活動不重視、缺乏耐心，部分教學活動達不到預期效果。因此，應建立合理的獎懲機制，鼓勵科室帶教導師和住培醫師積極參與到教學活動中，加強教師與學生之間的交流，在教學活動中，教師與學生之間進一步建立導師與學員分類互評制度，加強師生交流溝通，推動將導師帶教工作質量納入職稱晉升的必備條件，確保醫學影像科住院醫師規范化培訓工作高質量開展。

因此，基于 PACS 系統的 PBL 和 CBL 聯合導師制教學法是一種科學的教學方式，是為了充分調動學生自主學習的興趣和主動性， 促進醫學影像學住培醫師綜合能力的培養，也是一種新的方式、新的教學理念[9]。在接下來教學活動中，我院將對入庫病例、案例設計、導師雙選及考核制度等多方面進一步優化，以期達到更好的教學效果。