認知重建教育在提高乳腺癌患者術后依從性中的應用效果研究

趙玉桃，成雪芹，朱 健

（南京醫(yī)科大學附屬泰州人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

乳腺癌是目前中國女性惡性腫瘤中最常見的一種，發(fā)病率占據中國女性首位[1]。手術治療是乳腺癌治療的主要手段。但在臨床工作中許多手術患者由于對術后健康知識的掌握程度不夠，出現許多術后并發(fā)癥，影響手術治療效果，導致患者住院時間延長、經濟負擔增加。因此對乳腺癌術后的患者進行健康教育至關重要。臨床工作中由于護士工作繁忙，不能反復加強宣教的內容，患者對健康宣教的內容不能理解，甚至拒絕接受，造成健康宣教的依從性比較低。為了提高健康教育效果，我科通過認知重建教育的方式進行健康宣教，取得理想效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年3 月~8 月在本科行乳腺癌手術的女性患者。按照隨機數字表將患者分為兩組，對照組37 例，年齡中位數（26~75 歲），文化程度初中及以下17 例，高中13 例，大專5例，本科及以上2 例；觀察組38 例，年齡22~72歲，文化程度初中及以下16例，高中14例，大專5 例，本科及以上3 例，手術方式包括乳腺癌改良根治術、乳腺癌保乳術。兩組患者在病情、年齡及文化程度等方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)健康宣教模式進行宣教各項護理措施和治療與觀察組一致，術后密切觀察患者病情變化、抬高患肢、術后6 小時指導患者床上活動及進食半流質飲食，術后24 小時內即指導患肢功能鍛煉。在一定程度上幫助患者渡過術后康復階段。

1.2.2 觀察組采用認知重建教育的模式進行健康宣教 （1）心理干預：了解不同患者的個人情況、文化程度、心理狀態(tài)并及時與之溝通，向患者介紹成功案例，讓患者了解堅持功能鍛煉、配合治療的重要性，增強其克服疾病的信心，從而提高患者的依從性。（2）針對患者的實際情況，如理解能力、判斷能力、接受能力等進行相關知識的宣教，幫助患者改變不合理的觀念、促進健康行為的形成、提高患者的認知水平，使其心悅誠服的接受并主動配合，從而大大提高健康宣教的效果。具體如下：1）使患者對手術創(chuàng)口的形成有正確認識，告知患者術后胸帶加壓包扎的目的是使皮瓣緊貼胸壁，防止積液積血[2]，促進傷口愈合。不可自行松解胸帶，若有松動應及時匯報，從而降低術后皮下積液的發(fā)生率。2）飲食指導：告知患者術后會有不同程度的營養(yǎng)不良，需進食高蛋白、高維生素、高熱量的食物。豆制品因其高蛋白且生物效價高，是補充蛋白較好的營養(yǎng)品。部分患者對豆制品存在錯誤認知，認為豆制品內有雌激素，從而產生抵觸心理。責任護士告知患者豆制品中的植物雌激素能與體內雌激素受體結合，阻斷體內雌激素發(fā)揮的生物學效應，具有抗癌的效果[3]，從而改變乳腺癌患者的飲食誤區(qū)。3）預防淋巴水腫：告知患側上肢淋巴水腫是乳腺癌手術過程中淋巴結廣泛清掃后，破壞了淋巴管的結構，導致淋巴管堵塞，淋巴回流障礙[4]。指導患者避免增加患肢血液和淋巴循環(huán)的負荷的動作。如術后用軟枕抬高患肢20°～30°、術后4周患肢負重避免超過2.5kg，沐浴時間不能過久，水溫不能超過41℃等[5]，同時發(fā)放淋巴水腫健康宣教處方，提高患者及家屬風險防控意識。4）告知患者手術切除了胸部肌肉、筋膜和皮膚，肩關節(jié)容易粘連，術后必須加強肩關節(jié)的鍛煉，減少和避免手術導致的患肢功能障礙。告知患者鍛煉需循序漸進，并發(fā)放功能鍛煉路徑表，按照術后不同階段進行有計劃的鍛煉。并告知功能鍛煉的關鍵時期為術后3 個月內，此期為疤痕增生期，規(guī)律而充分的鍛可以預防因長時間的關節(jié)制動而造成的關節(jié)內粘連。4~12 個月是組織塑形期，此期疤痕軟化、傷口收縮功能得以改善。為鼓勵患者持續(xù)有效的進行功能鍛煉，并對其每日鍛煉的進程進行客觀的評價，在病區(qū)設立乳腺癌術后專用爬墻器“爬爬樂”進行爬墻鍛煉。隨著微信交流平臺的發(fā)展，我科通過微信群進行出院后延伸護理服務，建立“乳此綻放”微信群，出院時由責任護士協助患者或家屬進群并備注患者真實姓名和手術日期，對患者進行有針對性的、實時的健康指導和督查，定期發(fā)送功能鍛煉的相關科普宣教內容。不僅提高患者健康知識的掌握率和護理工作效率，同時也節(jié)約了患者往返醫(yī)院的費用，從而提高了患者出院后功能鍛煉的依從性，降低淋巴水腫及功能障礙的發(fā)生率。

1.3 觀察指標（1）健康知識的掌握程度 研究小組設計《疾病相關知識掌握評價表》，內容分為10項，分別包括患肢術后功能鍛煉的時機及步驟、淋巴水腫原理、體位要求、活動要點、引流管注意事項、飲食種類、藥理作用、PICC 置管的作用及導管維護要點。由責任組長負責進行知識掌握程度的測評，患者或家屬只要對表中的知識點了解得4 分，熟悉得6 分，掌握得10 分，不知道得“0”分，所得分數除以總分數，然后乘以100，即為該患者對疾病相關知識的掌握程度。以在本科行乳腺癌手術的40 名患者進行問卷調查，根據調查數據得到該問卷克朗巴赫系數為0.82，分半系數為0.76。（2）并發(fā)癥統計表由科室護理骨干人員自行設計，對術后肺部感染、皮下積液、皮瓣壞死、深靜脈血栓、患肢功能障礙、患肢水腫進行統計。管床醫(yī)生和責任護士對術后出現的并發(fā)癥共同驗證，并及時填寫報表，并發(fā)癥的發(fā)生率由實際出現的并發(fā)癥數量除以手術數所得百分數。比較兩組患者術后康復情況。（3）患者的住院天數。（4）護理服務滿意度。滿意度采用我院護理部自行設計的問卷“住院患者對護理工作滿意度調查表”進行調查，本調查表主要共20 題，滿分100 分，每題3 個選項，滿意5 分，比較滿意3 分，不滿意0 分，向患者說明填寫一定要實事求是，不能填寫的可以口頭表述，由調查人員代為填寫，問卷當場發(fā)放，當場收回，保證調查的客觀性、公正性。90 分以上為滿意，85~90 分比較滿意，85分以下為不滿意。該問卷其效度為0.756，重測信度為0.820，克朗巴赫系數0.889。

1.4 統計學方法采用SPSS16.0 統計軟件進行數據處理，計數資料使用Χ2檢驗，計量資料使用均數±標準差（±s，），使用配對樣本t 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疾病知識掌握程度比較觀察組患者對疾病知識的掌握程度優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者疾病知識掌握程度（±s，分）

表1 2組患者疾病知識掌握程度（±s，分）

知識掌握程度90.26±2.39 79.55±2.66 18.47＜0.001觀察組對照組t P值例數38 37

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

2.3 2 組患者平均住院日比較觀察組患者住院天數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 2組患者平均住院天數比較(±s，d)

表3 2組患者平均住院天數比較(±s，d)

平均住院天數7.76±0.71n 8.61±0.79n-4.88 P＜0.001組別觀察組對照組t/Χ2 P值例數38 37

2.4 2 組患者護理服務滿意度的比較觀察組患者護理服務滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義，見表4。

表4 2組患者護理服務滿意度的比較

3 討論

乳腺癌是我國婦女常見的惡性腫瘤之一，嚴重影響患者生命。臨床手術治療目的在于延長生存期，提高生活質量。而術后的各種不適以及女性特征的缺失會導致患者錯誤認知，治療依從性降低，影響治療效果。而依從性對于乳腺癌術后患者功能的恢復，降低術后并發(fā)癥具有重要意義。有研究顯示，乳腺癌術后依從性高的患者，術后患肢并發(fā)癥的發(fā)生率也下降[6]。而患者治療依從性的提高有賴于良好的認識，應向患者傳輸有關疾病、治療、康復的知識，增加其對自身疾病的認知，改變不良的心理狀態(tài)和錯誤認知來提高治療的依從性。本研究通過向患者及家屬講解有關疾病的發(fā)生、治療、康復的方法，增加患者對自身疾病的認識，使患者從被動接受治療和護理轉變?yōu)橹鲃硬扇∮欣诳祻偷男袨椤Ｆ浣Y果顯示，通過認知重建教育的健康教育，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。乳腺癌病人術后往往身上帶有多根引流管如胸壁引流管、腋窩引流管、氣囊導尿管等導致患者行動不便，許多患者擔心活動會導致切口疼痛、出血等，所以術后對傳統的健康教育多采取不以為然的態(tài)度。但是通過認知重建教育的方法向其講解疾病相關的健康宣教理論依據，患者知其然而知其所以然，使患者掌握了更多的健康信息，調動患者主動參與治療、護理過程，提高了患者的自我管理能力，有利于提升患者的生活質量[7]。 謝琳[8]等研究同樣指出，改變患者的認知可以糾正其不良生活態(tài)度，是患者行為改變的動機，有利于疾病轉歸，與本研究結果一致。

乳腺癌患者術后對疾病康復、自身的形象、疤痕的愈合等的相關問題存在較大的心理壓力，而傳統的健康宣教并不能夠起到應有的作用，甚至招致患者反感。本研究通過搭建良好的護患關系，了解患者的心理狀態(tài)，針對存在的心理問題給予特定的心理干預，從而改變患者心態(tài)，使患者心悅誠服的接受健康教育，主動學習相關知識，提高了患者對疾病知識的掌握程度。

科學的健康教育、精心的護理，可以促進患者康復。表3和表4結果顯示，認知重建教育的宣教方式，不僅可以提高患者對疾病的認知，同時也縮短了住院時間、提升了護理工作滿意度。曾潔[9]等研究同樣指出，提高術后患肢功能鍛煉的依從性，可提高患者生活質量，促進肩部功能的恢復，患者的生活和工作能夠早日恢復正常。

總之采用認知重建教育的模式進行健康宣教，提高了患者對疾病的認知，使患者由“要我做”轉變?yōu)椤拔乙觥保@著提高患者對健康宣教的依從性，降低術后并發(fā)癥，改善護患關系，減輕家庭和社會的經濟壓力，值得臨床推廣和應用。