自體血回輸在老年患者全髖關節置換術中的臨床應用研究

李文娟，安成強，安玉玲，薛建軍，王東紅，靳 琦

（甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050）

近年來，隨著醫療技術水平的不斷提升，各種高難度復雜手術相繼開展，臨床血液及血制品用量不斷攀升，血源短缺問題嚴重制約了一系列手術的開展，影響了相應患者的救治。異體血來源有限，且存在價格昂貴、不良反應發生率高、傳播傳染性疾病的缺點。人工全髖關節置換是最常見的骨關節手術，常用于治療髖關節骨折、股骨頭無菌性壞死、先天性髖關節發育不良等髖關節嚴重病變，手術過程中常伴有大量失血，而失血過多則會對患者造成影響，增加術中風險，同時也會延長術后康復時間，因此臨床上常在圍手術期進行輸血，以維持血流動力學穩定性并確保充分的組織灌注，從而保證患者生命安全[1]。但是，圍手術期異體輸血在改善失血并發癥（如貧血）癥狀的同時，也增加了發生輸血反應，或者因輸注異體血導致細菌、病毒感染的危險，以及影響患者生命健康的風險[2]。因此，出現了如術前貯存自體血，術中自體血回輸等輸血方式。

目前臨床上常用的術中自體血回輸是一種相對安全、有效、快速、經濟且簡單的輸血方式，被廣泛用于擇期手術患者[3]。其本質是將患者在手術中的出血，通過吸引作用收入回收罐，利用罐內的過濾網進行初步過濾，再將過濾后的自體血引入離心罐，進行離心，待形成血層后使用無菌生理鹽水進行清洗，完成后即可收入輸血袋回輸給患者。此過程中，自體血機可以去除組織碎片等一些較大的雜質，離心清洗可以去除血紅蛋白以及其他小分子物質。自體血回輸可以改善患者的貧血狀況，也避免了因異體輸血造成的相關并發癥，挽救患者生命的同時減輕了血液制品供應的負擔。Sarkanovic 等[4]通過對比112 例患者自體血回輸與異體輸血的療效，認為自體血回輸是一種非常有效的方法，可以減少異體血的消耗，從而間接減少與異體輸血相關的所有并發癥。除此之外，日常庫存血儲備困難，尤其是新冠肺炎疫情期間血源極度短缺，應用自體血回輸對于保證手術順利、安全地進行極其重要。所以，自體血回輸既可以減少庫存血用量、減輕患者負擔，又可以保證回輸患者的安全，是一種值得推廣的血液管理辦法[5]。

本研究通過回顧性分析實施全髖關節置換術的老年患者，觀察自體血回輸對患者圍手術期的有效性、安全性，以及對輸血經濟成本的影響，從而為臨床開展節約用血技術提供科學建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，數據信息來自甘肅省中醫院麻醉手術科，選取2019 年3 月至2020 年3 月在本院住院，并接受全髖關節置換術的老年患者120 例，記錄姓名、年齡、性別、病案號、術前診斷、手術方式、手術日期、回收式自體輸血情況等信息，均分為兩組，各60 人。將使用自體血回輸的患者設為觀察組，未使用自體血回輸的患者設為對照組。納入標準：（1）麻醉風險評估ASA 分級1～3 級，進行首次全髖關節置換手術。（2）術前沒有自身感染。（3）凝血指標正常。排除標準：（1）術前兩周沒有停用抗凝藥物。（2）有貧血情況，血紅蛋白（Hb）：男性＜120 g/L，女性＜110 g/L。（3）凝血功能指標異常，靜脈曾有或現在有血栓。（4）有其他部位感染或者炎性指標異常。（5）術前計劃進行股骨粗隆下截骨。術中確認能使用自體血回輸的標準：（1）預計術中失血量≥300 mL。（2）術前評估手術時間≥90 min。（3）骨質疏松達中度以上。（4）術前評估髖關節周圍骨贅較多，清理困難。（5）髖關節活動受限（屈曲+外展+內收+外旋+外旋＜60°）。

1.2 方法

術前常規禁食水，無術前用藥，術中及時監測各項生命體征。患者進入手室后常規接受心理干預，以緩解緊張情緒。調整手術室溫濕度，減少機體散熱，將室溫控制在22℃～24℃，濕度控制在50%～60%。將輸注的晶體液適當加熱，使之保持在32℃～36℃。麻醉方式均為腰硬聯合麻醉，手術時間在90 分鐘內。術前30 min 遵醫囑將2 g 氨甲環酸稀釋于250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈輸注；術中假體安裝完成、沖洗切口后將2 g氨甲環酸加入20 mL 0.9%氯化鈉，注射于關節腔內。手術全程使用保暖設備，期間可根據患者具體情況給予恰當的保暖措施，手術完成后常規送入麻醉恢復室觀察，之后轉送至病房。患者轉運過程中使用保溫用品避免皮膚暴露從而增加體溫的流失。術后檢查患者血常規，發生輕微貧血時，給予靜脈補液、飲食指導；貧血情況嚴重時，則需要異體輸血。異體輸血指征為：（1）Hb＜70 g/L，申請輸血。（2）Hb≥70～100 g/L，依據患者是否有心率加快、血壓下降、食欲不振、精神狀態差等貧血癥狀決定是否輸血。（3）Hb＞100 g/L，不進行異體輸血[6]。

1.2.1 觀察組 根據術中患者情況決定是否進行自體血回輸。回輸前將25 000 單位肝素鈉注射液加入500 mL 0.9%氯化鈉注射液，作為自體血回輸的血液抗凝劑。自體血采集從切開皮膚開始，到假體安裝完畢沖洗后結束，采取負壓吸引的方式，將出血吸入儲血罐，根據術中出血情況判斷處理儲血罐內自體血的時刻，經過術野血液的回收、過濾、清洗、離心等處理，最后將干凈已濃縮的紅細胞保存到輸血袋內，根據術中出血情況確定自體血回收處理的次數，在關節腔關閉后開始輸注自體血液，于2 h 內輸完。使用自體血回輸裝置時，應注意以下幾點：（1）術中已經回收處理后的自體血不得以任何原因輸注給其他患者。（2）為患者輸注的是洗滌后的紅細胞，血液中的血小板、凝血因子、血漿蛋白等基本丟失。（3）使用自體血回輸裝置時，必須配備一定量的抗凝劑，防止回收的血液凝固。（4）自體血回收操作時，應嚴格執行無菌操作規范，包括從安裝自體血回收設備到人工回收操作，最后為患者回輸自體血的整個過程。（5）回輸經過處理的自體血時，必須使用輸血器。

1.2.2 對照組 根據術中出血量以及患者具體情況，決定術中或術后是否進行異體血輸注，輸注量均為紅細胞2～3 U。輸注異體血時，嚴格按照異體血輸注流程規范操作，確保輸血安全，避免發生異體血輸注不良事件。

1.3 觀察指標

分析手術前后的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、紅細胞（RBc）、血紅蛋白（Hb）、纖維蛋白原（FIB）等指標評估術中自體血回輸的有效性及安全性。通過對比凝血指標PT、APTT，評估患者凝血功能，通過對比血常規指標RBc、Hb 評估患者貧血狀態。

1.4 統計學方法

數據使用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料行t檢驗，以（±s）表示，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后兩組凝血功能指標比較

術前凝血功能指標均在正常范圍，即PT：11～13 s，APTT：23～37 s，FIB：2～4 g/L。兩組術后凝血功能指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明術中使用自體血回輸，對患者凝血功能無直接影響（見表1）。

表1 兩組術后凝血功能指標比較（±s）Table 1 Comparison of postoperative blood coagulation indexes between the two groups（±s）

表1 兩組術后凝血功能指標比較（±s）Table 1 Comparison of postoperative blood coagulation indexes between the two groups（±s）

組別 PT（s）11.743±0.818 11.708±0.905 0.222 0.825對照組（n=60）觀察組（n=60）t P APTT（s）25.881±3.603 27.108±4.564 1.634 0.105 FIB（g/L）3.348±1.042 3.225±1.177 0.603 0.548

2.2 手術前后兩組血常規指標比較

術前兩組血紅蛋白及紅細胞均在正常范圍，即Hb：男：120～165 g/L，女：110～150 g/L。RBc：男：4～5.5×1012/L，女：3.5～5.0×1012/L。術后兩組紅細胞及血紅蛋白比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明術中使用自體血回輸可以改善患者的貧血狀況（見表2）。

表2 術后兩組紅細胞及血紅蛋白指標比較（±s）Table 2 Comparison of postoperative RBc and Hb indexes between the two groups（±s）

表2 術后兩組紅細胞及血紅蛋白指標比較（±s）Table 2 Comparison of postoperative RBc and Hb indexes between the two groups（±s）

組別 RBc（×1012/L）3.344±0.657 3.676±0.548 3.004 0.003對照組（n=60）觀察組（n=60）t P Hb（g/L）104.150±18.941 111.630±15.612 2.362 0.020

2.3 術后兩組輸血并發癥、感染率比較

術后兩組均未出現溶血反應、過敏反應等并發癥。患者手術結束后使用棉墊加壓包扎，于術后第一日晨換藥，每兩天觀察傷口情況并換藥，一般持續兩周。結果顯示，患者術后均未出現發熱癥狀，無傷口滲出、化膿等感染癥狀。

3 討論

3.1 自體血回輸不會改善全髖關節置換術患者的凝血功能

凝血是指凝血因子生成凝血酶，從而使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白進而使血液凝固，與血小板含量有直接關系。凝血功能的干擾因素較多，如機體創傷應激反應、凝血因子消耗、血液稀釋以及術中低體溫等都可以影響術后患者的凝血指標。本研究中，由于患者輸注的自體血或異體血均為紅細胞，不含血漿及血小板，因此，不能直接影響凝血功能。劉云等[7]研究表明，自體血回輸對于全髖關節置換術患者的凝血功能有短暫的抑制作用，但是凝血指標處于正常范圍。本次研究結果也顯示，兩組凝血指標并沒有因為是否輸注紅細胞而發生變化，并且患者術后凝血指標未發生大幅度增高或者降低。

3.2 術中使用自體血回輸可以改善患者由于手術創傷引起的貧血情況

本次研究顯示，觀察組血紅蛋白及紅細胞的改善情況均優于對照組，數據差異較小與對照組部分患者術中、術后輸注異體血有關，盡管術后指標值比正常值低（與術中失血有直接關系），但未達到中低度貧血的程度，說明自體血回輸能夠補充術中失血量，在一定程度上改善患者由于手術失血引起的貧血情況，同時也降低了患者術后輸血并發癥發生率。Kucera 等[8]比較了全膝關節置換術患者術后與術中自體血回輸的療效，結果顯示，19.3%的術后自體血回輸患者需要異體輸血，而術中自體血回輸的患者中僅有7.7%的人需要異體輸血。造成這種差異的原因是術中自體血回輸能有效回收術中丟失的紅細胞，再將其及時回輸到患者體內，維持血流動力學穩定；而術后自體血回輸僅能回收部分血液。因此，在全膝關節置換術中，自體血回輸被認為是一種更有效的血液回輸方法。Walsh 等[9]研究表明，術中行自體血回輸與未行術中自體血回輸的全髖關節翻修術患者，術中異體輸血率分別為9%和40%，圍術期總異體輸血率分別為55%和63%。

3.3 自體血回輸可以保障高齡老年患者行全髖關節置換術的安全性

全髖關節置換術可以幫助髖關節嚴重功能障礙及損傷的患者恢復下肢運動，因此在臨床上應用廣泛，但是手術操作時，出血較多，對于術中安全及術后恢復均有重要影響。而老年患者各項機能降低，紅骨髓減少，造血功能減弱，血紅蛋白水平迅速下降，為了預防貧血引起的低血壓、切口愈合不良、康復延緩等并發癥，必要時需進行自體血回輸[10]。

3.4 自體血回輸具有較高臨床實用價值及社會意義，在符合條件的情況下建議替代輸注異體血

由于輸血需求大于獻血量，特別是受疫情影響，血液制品緊缺，導致血液制品供需更加緊張。輸注異體血有一定的危險性，如感染血源性傳染性疾病，出現過敏反應、發熱反應、溶血反應等一系列輸血不良反應；患者產生恐懼感并且要承擔一定的經濟壓力；部分患者有宗教信仰，對輸注異體血表示無法接受；血液制品含有較多白細胞碎片，加重了機體網狀內皮系統的負荷和鐵鹽負荷，使巨噬細胞數量減少等，對患者的生命安全造成嚴重威脅[11]。手術過程中存在無法預知的出血以及突發大出血的可能，而輸注異體血的流程較多，并且無法立刻糾正患者失血狀態，而自體血回輸就可以避免這種情況的發生，在危急關頭可以立即糾正貧血，補充血容量，維持生命體征平穩。在考慮輸血造成的不良反應時，也要關注患者的安全，而自體血回輸便可解決這個問題。

綜上所述，自體血回輸可以有效減少溶血等輸血反應，節省血液資源，并且滿足稀有血型患者術中輸血需求，尤其是對全髖關節置換這類出血量多的手術而言，自體血回輸可以及時有效保障患者安全。外科技術的發展和術者操作的熟練，已盡可能地減少了術中出血量，但是對于術后并發癥仍無法預估，大部分老年患者身體狀況差，術后仍需要輸血以彌補術中的大量出血，因此輸血的安全性和有效性是需要重視的。近年來，自體血回輸設備不斷優化，操作程序不斷簡化，一次性回輸耗材價格也低于異體輸血成本。術中通過自體血處理裝置可以達到將血液實時收集的目的，在手術過程中回收血液，將其處理為洗滌紅細胞，及時迅速地改善在短時間內因大量出血而導致的貧血情況，在補充患者血容量的同時，避免了輸注異體血時，需術前交叉配血、術中領血等繁瑣流程浪費的時間及人力物力。自體血回輸操作流程簡單，術中輸血安全有效，省時且可以節約用血，具有較高的臨床應用價值[12]。

4 結語

快速康復理念不僅要求術者醫術精湛，而且要關注患者術后生活質量，促進患者盡早下地活動，減少手術并發癥。而自體血回輸的血液中不含各種異體抗原，對患者影響小，安全性高，臨床效果顯著。自體血回輸應用于老年患者全髖關節置換術具有較高的實用性及安全性，同時可以減少血液制品的使用，間接減少了住院時間以及住院費用，有一定的社會意義。此外，自體血的使用，可以減少異體血輸血時發生的不良反應，也可以杜絕血液性疾病在輸血過程中的傳播，在老年患者全髖關節置換術中值得推廣應用。