對分課堂聯合其他教學法對醫學生學習效果影響的Meta 分析

薛 萍，張 瑩，張倩也，方 雪，史新竹

（沈陽醫學院公共衛生學院，遼寧 沈陽 110034）

醫學專業課程較多，學生知識掌握難度較大，當前，國內大多數醫科院校仍采用傳統填鴨式授課方式，以教師講授為主。在醫學基礎教育階段，這種教學方式具有一定的優越性，但其不能激發醫學生學習的積極性，也不能提升醫學生的自主學習能力、分析問題能力、創新能力及創造能力。在信息技術飛速發展的今天，這些能力是社會對人才最根本的需求，也是決定醫學生未來職業發展的關鍵。

在此背景下，為提高教學的時效性，使醫學生在有限時間內掌握更多的醫學知識，越來越多的教學法被引入醫學教學中[1]。對分課堂（Presentation-Assimilation-Discussion，PAD）[2]是由復旦大學張學新教授首次提出的教學模式，有效融入了傳統課堂教學和討論式教學法，合理將課堂時間分成教師講授和醫學生討論兩部分，逐漸受到了學界的關注，并已廣泛應用于多個醫學學科的教學實踐中。然而，任何教學法都有其適用場景，即便是PAD 教學模式也不是萬能的。如何更切實有效地應用PAD 教學模式，是當今教學改革的一個重要研究方向。當前PAD 改革的方向主要是與其他教學法聯合，主要聯合的教學法有CBL、PBL、翻轉課堂、微課[3]，故本研究借助Meta 分析，綜合評價PAD 聯合其他教學法對醫學專業學生學習效果的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）研究類型：隨機對照試驗（RCT）或類實驗研究；（2）研究對象：醫學相關專業學生；（3）干預措施：試驗組采用PAD 聯合CBL、PBL、翻轉課堂、微課教學法，對照組采用傳統教學模式，兩組課程教學均一致；（4）結局指標：結局指標中兩組教學評價指標一致，均有對應的計數資料或計量資料指標對比研究，包括理論考試成績、操作考試成績、自主學習能力、學習積極性、分析解決問題能力、臨床思維能力、團隊協作能力、學習興趣及知識掌握情況。

排除標準:（1）未設立對照組的研究文獻（僅有試驗組評價而無對照研究）；（2）試驗組采用PAD 聯合多種教學法的文獻；（3）原始數據缺失或不能提取的文獻；（4）系統綜述；（5）重復發表或無法找到原文的文獻；（6）測試或調查對象為非醫學相關專業學生的文獻；（7）在所提供的實驗資料中，無法提取出所需要的影響指數或沒有參考價值、無法計算結果的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國期刊全文數據庫、中文科技期刊全文數據庫、萬方數據庫自建庫以來至2022 年1 月公開發表的有關PAD聯合CBL、PBL、翻轉課堂、微課教學法并應用于我國醫學生課程教學的隨機對照試驗和類實驗研究。檢索時文獻限定為中文和英文，采用主題詞加自由詞方式進行檢索。中文檢索詞包括對分課堂、基于案例的學習教學法、基于問題的學習教學法、翻轉課堂/反轉課堂、微課。英文檢索詞包括Presentation-Assimilation-Discussion/PAD、Case-based Learning/CBL、Problem-based Learning/PBL、Flipped-class、Micro class。將上述檢索詞組合進行檢索，并對納入文獻的參考文獻進行手工檢索，以確保系統全面地納入所需文獻。

1.3 文獻篩選及數據提取

對納入的文獻進行初篩，剔除重復文獻，排除明顯不相關的文獻，對剩余文獻進行全面閱讀和復篩，以確定最終入選的文獻。采用預先編制的資料提取表對文獻信息進行提取，內容包括文獻基本信息、研究類型、研究對象、干預措施、樣本量、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrance Handbook 質量評價標準6.3 中偏倚風險評估工具對最終納入的文獻進行質量評價（見表1），評價內容包括：（1）隨機化過程產生的偏倚；（2）由于偏離預期干預措施而導致的偏倚；（3）由于缺少結果數據而導致的偏倚；（4）結果測量中的偏倚；（5）報告結果選擇的偏倚。若納入的文獻全部符合上述條件，則說明出現偏倚的概率較低，質量等級為A；部分符合上述條件者，說明出現偏倚的概率為中等，質量等級為B；如果完全不符合上述條件，則說明有較大的偏倚，質量等級為C。

1.5 資料分析方法

采用Revman5.4 軟件進行資料的統計分析。計量資料指標為均數差（Mean Difference，MD）和95%置信區間（Confidence Interval，CI），計數資料指標為相對危險度（Risk Ratio，RR）及其95%CI。應用χ2檢驗和I2檢驗進行異質性分析，當P＞0.10，I2＜50%時，應用固定效應模型進行分析。相反，若各研究間存在顯著的異質性，應尋找異質性的來源；若沒有異質性，則使用隨機效應模型；若異質性太大，則只做描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05。關于理論考試成績，本研究從教學層次、教學周期、教學專業、教學對象及PAD 實施方式方面通過亞組分析方式來探討異質性的可能來源。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

在初檢過程中共檢索到484 篇相關文獻，其中283 篇由于重復或閱讀文獻摘要后明顯不能滿足入選條件而被剔除，再經閱讀全文及質量評價，182 篇未滿足入選條件及無法獲取資料，最終納入19 篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖1，納入研究的基本特征見表2。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flowchart of literature screening

2.2 納入文獻的基本特征的方法學質量評價

本研究共納入19 篇文獻[4-22]，研究對象共2 637 名，其中試驗組1 313 名，對照組1 324 名。有9 項研究[6-7，10，15-16，19-22]提到隨機，但都沒有特別提到隨機化方法，類實驗研究有10 項[4-5，8-9，11-14，17-18]；所有文獻中的研究均沒有報道采用盲法，均沒有報道分配隱藏，結局資料的完整性均為低風險偏倚，均無選擇性報告，其他偏倚風險來源均未報道，所有被納入的文獻質量等級均為B 級（見表1）。

表1 納入文獻基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 理論考試成績 共有19 個文獻中的研究（2 637 名研究對象）[4-22]包含理論考試成績評價指標，結果間存在異質性（I2=95%，P＜0.001），因此采用隨機效應模型進行數據處理。研究發現，PAD 聯合其他教學法組理論考試成績顯著高于傳統教學模式組（MD=7.74，95%CI=5.63～9.85，P＜0.001），相較于傳統教學模式，使用PAD 聯合其他教學法能有效提高醫學生理論考試成績（見圖2）。

圖2 理論考試成績的Meta 分析森林圖Figure 2 Meta-analysis forest plot for theoretical exam scores

研究結果顯示，按照教學層次進行亞組分析，在本科和專科醫學生中，PAD 聯合其他教學法組理論考試成績高于傳統教學模式組（P＜0.05）；根據不同的教學周期進行亞組分析，發現不論在單次教學還是長期教學，PAD 聯合其他教學法組理論考試成績均高于傳統教學模式組（P＜0.05）；按照專業進行亞組分析，發現不論是臨床醫學、護理專業還是其他專業學生，PAD 聯合其他教學法組理論考試成績高于傳統教學模式組（P＜0.05）；按照不同教學對象分類進行亞組分析，在實習生和在校生中，PAD 聯合其他教學法組理論考試成績高于傳統教學模式組（P＜0.05）；按照PAD 實施方式進行亞組分析，實施當堂對分方式或隔堂對分方式后，PAD 聯合其他教學法組理論考試成績高于傳統教學模式組（P＜0.05，見表2）。

表2 理論考試成績亞組分析結果Table 2 Subgroup analysis results of theoretical exam scores

2.3.2 操作考試成績 共有4 項研究比較了PAD 聯合其他教學法組與傳統教學模式組操作考試成績（共515 名學生）[13，15-16，22]，結果間存在異質性（I2=90%，P＜0.001），因此采用隨機效應模型，發現PAD 聯合其他教學法組操作考試成績高于傳統教學模式組（MD=10.42，95%CI=6.94～13.91，P＜0.001，見圖3）。

圖3 操作考試成績的Meta 分析森林圖Figure 3 Meta-analysis forest plot for practical exam scores

2.3.3 其他指標Meta 分析結果 Meta 分析發現，在自主學習能力方面，兩篇文獻[17，20]比較了試驗組和對照組自主學習能力的差異，PAD 聯合其他教學法組自主學習能力優于傳統教學模式組（MD=10.00，95%CI=7.01～12.99，P＜0.05）；在分析解決問題能力方面，兩篇文獻[6，16]比較了試驗組和對照組分析解決問題能力的差異，PAD 聯合其他教學法組分析解決問題能力優于傳統教學模式組（RR=1.34，95%CI=1.11～1.62，P＜0.05）；在臨床思維能力方面，4 篇文獻[6，10，16，21]比較了試驗組和對照組臨床思維能力的差異，PAD 聯合其他教學法組臨床思維能力優于傳統教學模式組（RR=1.38，95%CI=1.23～1.55，P＜0.05）；在團隊協作能力方面，3 篇文獻[6，10，12]比較了試驗組和對照組團隊協作能力的差異，PAD 聯合其他教學法組團隊協作能力高于傳統教學模式組（RR=1.29，95%CI=1.13～1.47，P＜0.05）；在學習興趣方面，4 篇文獻[10，12，16，21]比較了試驗組和對照組學習興趣的差異，PAD聯合其他教學法組學習興趣高于傳統教學模式組（RR=1.34，95%CI=1.08～1.67，P＜0.05）；在知識掌握情況方面，4 篇文獻[5-6，12，21]比較了試驗組和對照組知識掌握情況的差異，PAD 聯合其他教學法組知識掌握情況優于傳統教學模式組（RR=1.54，95%CI=1.19～2.00，P＜0.05，見表3）。

表3 其他指標Meta 分析結果Table 3 Meta-analysis results of other indicators

3 討論

3.1 PAD 聯合其他教學法比傳統教學模式更具優勢

本文應用Meta 分析法對19 篇文獻[4-22]進行了統計分析，結果表明PAD 聯合其他教學法在提高理論考試成績、操作考試成績、各項能力、學習興趣和知識掌握情況方面均優于傳統教學模式。這是在教學過程中由多種原因共同作用產生的結果。（1）內因是在校生、實習生都已是成年人，并且通過多年的學習生活，已具備了自學能力及自律性，能通過各種方式主動學習[23-25]。在PAD 聯合其他教學法實施過程中，醫學生有更大的自由度，可滿足其更強烈的求知愿望[26]。（2）教學模式的改變是主要外因，PAD 聯合其他教學法融合了各種教學法的優點，能充分調動醫學生自主學習積極性，讓教師通過互動準確掌握醫學生學習情況，大大提升了課堂效率，可讓醫學生學習更有目的性。教師可進行分層教學，針對基礎弱的醫學生推送一些輔助性學習資料；針對基礎較好的醫學生，不浪費時間講解已掌握的內容，努力實現在有限時間內的高效學習，而這種高效的體現就是考試成績的提高，這與本研究結果一致。

3.2 教學平臺可促進PAD 聯合其他教學法落實

PAD 聯合其他教學法的目的是在教師指導下促使醫學生進行自主學習，新的教育理念需要新的課堂教學方式，但這種變化不能脫離師生聯系而單獨存在[27]。當代信息技術的廣泛應用正在改變學習方式，使師生溝通變得更加方便容易，也促使了PAD 聯合其他教學法的落地實施。超星泛雅學習平臺、畢博平臺、慕課平臺、雨課堂等都是目前比較流行的教學平臺，還有各地區自建的平臺。此外，日常生活中最常用的QQ 群和微信群，因其具備用戶范圍廣、實時溝通方便等特點，也在師生交流學習中廣受歡迎[28-29]。

3.3 納入文獻的方法學質量

本研究共納入19 篇文獻，文獻質量等級均為B 級。各項研究基線資料中，試驗組和對照組有可比性（P＞0.05）。雖然納入的文獻很好地報道了結局的完整性和選擇性，但這些研究并未對分配隱藏、分組方法等進行適當描述，另外由于所納入文獻的類型不同和隨機設計方案的不嚴格導致整體文獻質量偏低，本文結論還有待進行高質量、大樣本的隨機對照試驗驗證。另外，由于本文所采用的干預方式是教學試驗，所以很難對研究對象和實施者采用盲法，而所有文獻都沒有提到施盲，因而有可能造成測量偏倚。

3.4 研究的局限性

（1）本文沒有查閱其他語言的文獻，這可能對推薦的結果有一定限制。（2）納入研究質量較差，均未采用盲法和分配隱藏，部分研究設計不嚴格，存在一定的偏倚。（3）不同的研究間存在較大的異質性，這可能是因為不同的教學內容和考試內容所導致的。（4）研究存在較為嚴重的發表偏倚，可能與醫學論文作者和醫學期刊都渴望得到陽性結果，從而忽視陰性結果有關。因此，作者和期刊都應改變對陰性結果的認識，樹立正確的科研觀念來有效克服和避免發表偏倚。

教學效果是醫學人才培養的關鍵節點，而傳統課堂往往是通過期末考試成績“一錘定音”的方式評估教學效果，考前的臨時抱佛腳、死記硬背或教師劃重點的方式來過關也是常態，而醫學學科大多具有極強的應用性，若沒有深厚扎實的知識基礎，就無法勝任今后的實踐工作[30]。PAD 教學鼓勵自主學習，PAD 模式聯合其他教學法更是將這一特點發揮到了極致，使醫學生能全面掌握理論知識，提高各方面能力。但PAD 教學開展時間不是很長，PAD 聯合其他教學法的開展受限，醫學專業覆蓋面不廣泛、文獻數量不多，使納入文獻數量和質量都受到了影響，因此未來開展進一步的大樣本、高質量的隨機對照試驗驗證非常有必要。

4 結論

本研究表明，在我國醫學生教學中，PAD 聯合其他教學法的應用不僅能提高醫學生理論考試和操作考試成績，而且能提高醫學生綜合能力、學習興趣和知識掌握情況，值得在醫學專業教學中應用和推廣。