危重癥患者目標溫度管理期營養支持的研究進展▲

曹聞亞 常 紅 范琳琳 宿英英

(首都醫科大學宣武醫院神經內科，北京市 100053)

【提要】 目標溫度管理對危重癥患者具有維持血腦屏障穩定性、減輕腦水腫的神經保護作用。在臨床實踐中，危重癥患者的營養支持問題尤為突出，但目前尚無公認的目標溫度管理期營養支持的實施指南。本文從目標溫度管理期危重癥患者能量與代謝的特點，以及目標溫度管理期營養支持現狀、營養支持策略、營養支持相關并發癥的預防和管理等方面進行綜述，以期為臨床實施危重癥患者目標溫度管理期營養支持提供參考依據。

目標溫度管理(targeted temperature management，TTM)具有減輕腦水腫，改善神經功能的腦保護作用[1-3]，是各種病因導致腦損傷危重癥救治的重要措施之一[4]。近年來，TTM期營養支持的重要作用逐漸被重視，合理的營養供給可促進機體自噬在應激狀態下的修復，縮短患者ICU住院時間，改善患者預后[5-6]。為危重癥患者TTM期選擇最佳的營養支持策略，一直是臨床醫護人員關注的焦點問題。本文對危重癥患者TTM期營養代謝的特點、TTM期營養支持的現狀、營養支持策略、并發癥預防管理等方面進行綜述，以期為臨床實施危重癥TTM期營養支持提供參考依據。

1 危重癥患者TTM期營養代謝的特點

TTM是指應用物理方法將患者體溫降至目標水平，維持一段時間后緩慢恢復至基礎體溫的治療過程[7]。TTM誘導的低溫狀態促使患者的營養代謝發生變化，機體呈現低代謝低分解狀態。能量代謝隨著核心溫度降低逐步減慢，蛋白質吸收與代謝減緩[8-9]。低溫狀態下，胰島素分泌受到抑制，內源性胰島素分泌減少，外源性胰島素抵抗增強，促使患者血糖變異性增加[10-14]。胰島素與胰高血糖素水平紊亂，進一步加劇了兒茶酚胺刺激的肝糖原溶解和脂肪組織的脂肪分解[15]。細胞內轉化異常，腎小管功能障礙，導致鎂、鉀、磷酸鹽等電解質代謝紊亂[16]。

2 TTM期營養支持現狀

國內外對TTM期營養支持研究起步較晚。20世紀60—80年代，低溫的腦保護作用被認為是源于機體代謝的抑制，低溫治療的降溫幅度較大，且可持續較長時間，甚至有研究報告將患者降溫至26 ℃[17-18]。1987年，Busto等[19]提出小幅度的降溫即可起到有效的腦保護作用，其機制與減少興奮性神經介質釋放、維持血腦屏障等有關。隨后大量研究證實，TTM期控制患者處于輕度低溫(33 ℃～36 ℃)狀態能獲得最理想的治療效果，并且達到控制并發癥的目的，患者機體代謝不會被過低抑制[20-21]。自此，重癥醫學領域開始關注危重癥患者TTM期營養支持的重要性。但有研究認為TTM期營養支持會增加機體代謝，抵消腦保護機制，因此患者在此階段并不需要營養供給[17，22]。2015年加拿大急診醫師協會、加拿大重癥監護協會、加拿大神經重癥監護協會和加拿大重癥監護試驗小組在其聯合發布的TTM實施指南中首次明確提出TTM期應給予營養支持[23]。2017年美國神經重癥監護學會建議臨床醫務人員應全面評估TTM期患者疾病狀態，考慮其新陳代謝狀態變化，選擇合適的營養支持治療方式和營養制劑，滿足患者機體需要[24]。但截至目前，國內外TTM相關指南或共識中有關治療期間營養支持實施的內容較少且不夠明確[23-28]。TTM期營養支持相關推薦意見只零星分布在個別營養指南中，難以起到全面指導治療的作用，TTM期營養支持的臨床實施仍存有爭議，其效果存在明顯異質性與不確定性[29-30]。

3 TTM期營養支持策略

3.1 TTM期營養支持能量目標的估算 能量供應不足或者過剩均與危重癥患者的并發癥發生率和病死率密切相關，制訂一個合理的營養支持能量目標對于危重癥患者尤為重要，但TTM期營養支持最優能量目標的估算仍然是一個亟待解決的問題[29-30]。間接測熱法是評估危重癥患者靜息能量消耗的金標準，但該評估方法需要特殊設備和專人管理，臨床普及受限[31]。臨床上多使用計算公式估算危重癥患者的能量需求，但TTM期內患者的生理狀態發生變化，由公式計算的能量與患者實際需求存在很大差異，故學者們展開有關TTM期能量需求計算公式修正系數的研究[32-33]。Saur等[8]使用間接測熱法連續監測5例急性腦損傷危重癥患者TTM期的能量需求變化，結果顯示30.5 ℃～38.3 ℃核心體溫區間內，能量需求與溫度之間存在明確的線性相關性(P<0.001)，核心溫度每下降1 ℃，機體會減少5.9%的能量需求，由此推算出危重癥患者TTM期能量需求計算公式修正系數為0.75，這與Bardutzky等[34]對重癥缺血性卒中患者TTM期能量需求及Dobak等[35]對腦出血患者TTM期能量需求的研究結果一致。但不同病種患者之間的TTM期能量需求也存在差異，例如Holzinger等[36]采用間接測熱法對25例心臟驟停患者進行不同核心體溫(33.0 ℃、34.5 ℃、36.0 ℃、36.8 ℃、37.6 ℃)的測量分析，結果顯示此類患者TTM期能量需求計算公式修正系數為0.8。Oshima等[21]的研究也同樣證實了上述觀點。隨著TTM在不同病種危重患者救治中的應用，有關TTM期能量需求的估算方法的研究也不斷深入。

3.2 TTM期營養支持方式 眾所周知，危重癥患者存在極高的營養風險。有研究發現，滿足TTM期危重癥患者的營養需求有利于改善其預后，縮短ICU住院時間[30]。但危重癥患者TTM期營養支持的最優方式目前尚未確定。常用的營養支持方式包括腸內營養和腸外營養。腸內營養更符合人體生理狀態，可為危重癥患者提供機體必需的營養底物，改善腸黏膜屏障及免疫功能，維持腸道微生態平衡，減少感染和細菌易位的發生[37]。國內外諸多指南均提示，當患者沒有明確禁忌證時，應首選腸內營養[6，30]。然而，危重癥患者TTM期腸內營養面臨著巨大挑戰。有研究報告TTM期患者消化系統并發癥的發生率高達95.5%，如胃腸道蠕動減慢、排空延遲、吸收不良等[32，38]。Joo等[39]對在TTM期采用腸內或腸外營養支持的532例心臟驟停患者進行回顧性分析，發現腸內營養并未改善患者30 d生存率，臨床獲益小。上述觀點與Dobak等[35]對腦出血患者TTM期營養支持及Ridley等[40]對顱腦損傷患者TTM期營養支持的研究結果一致。Williams等[41]對危重癥患者TTM期腸內營養的安全性及耐受性進行觀察性研究，發現核心體溫為32 ℃～34 ℃時，患者的腸內營養不耐受率高達28%，19%的患者出現食物反流、嘔吐，發生誤吸的風險亦明顯增加。研究表明危重癥患者胃腸道功能障礙會隨復溫而好轉，推薦TTM初期可啟動低劑量腸內營養，復溫后逐漸增加腸內營養劑量，但此方法仍未能解決TTM期腸內營養足量營養輸送的問題[42]。針對這一狀況，臨床上常啟動腸外營養確保患者的營養供應。腸外營養可使患者營養攝入快速達到能量目標。但有學者提出質疑，認為TTM期腸外營養可能會引起多種不良反應，包括腸外營養相關的感染、肝病、心血管毒性等[43-46]。值得注意的是，TTM期(<34.5 ℃)患者的胃消化功能受到明顯抑制，但小腸消化吸收功能受到的影響較小，以胃管喂養為首選途徑的腸內營養并不適用于TTM期患者，理論上幽門后喂養或可成為TTM期滿足腸內營養能量供應的有效途徑[30，42]。Oshima等[21]使用幽門后喂養途徑對7例危重癥患者進行TTM期腸內營養，結果顯示喂養期間患者營養狀況良好，無不良反應。目前，有關幽門后喂養應用于TTM期危重癥患者的研究較少，其安全性及有效性尚需要大樣本的研究驗證。

3.3 TTM期營養支持的啟動時機 危重癥患者的營養風險越高，早期從營養支持治療中獲益越大,TTM期危重癥患者同樣如此[47]。Martin等[48]對203例危重癥患者TTM期啟動營養支持的效果進行了單中心回顧性研究，結果顯示早期(入院后48 h內)獲得營養支持的患者的神經預后明顯優于較延遲(入院后48 h后)獲得營養支持的患者(P<0.001)，體溫<36 ℃時與36 ℃時啟動營養支持在呼吸機相關性肺炎發生率、嘔吐發生率和促動力藥物使用頻率方面的差異均無統計學意義(均P>0.05)。近年來，關于危重癥患者TTM期腸內營養啟動時機研究逐漸增多。Joo等[39]發現與在TTM 48 h后啟動腸內營養的低體重(體質指數<18.5 kg/m2)危重患者比較，早期(TTM 48 h后)啟動腸內營養的患者30 d生存率更高。但也有研究得出相反的結論，并提出對于休克尚未得到控制、血流動力學與組織灌注目標尚未達成的患者采用早期腸內營養仍需慎重[42]。Gutierrez等[49]對142例難治性心臟驟停患者開展回顧性研究，發現TTM期延遲腸內營養(TTM 48 h后)患者出院時的神經功能狀態較早期腸內營養(TTM 48 h內)患者更好。目前，關于TTM期腸外營養啟動時機仍未有定論。以往相關研究考慮到患者能量攝入不足的不良影響，常建議將腸外營養作為能量供給的補充方式[30]。但近期多項大型研究結果表明，將腸外營養啟動時間推遲至住院1周后，可降低危重癥患者感染的發生率[50-51]。

4 TTM期營養支持相關并發癥的預防和管理

有研究報告，在核心體溫穩定至32 ℃～34 ℃后的24～48 h內，危重癥患者的嘔吐及食物反流發生率最高[41]。臨床護理人員應密切監測患者的胃殘余量，建議將胃殘余量范圍設置為4～6 h共250～500 mL，以優化危重癥患者腸內營養的輸入效果，減少患者誤吸的發生[41，52]。TTM期危重癥患者的血糖變異性增高，營養支持時可使用外源性胰島素控制血糖水平，同時密切監測血糖，將血糖維持在6～10 mmol/L[24]。針對TTM期須啟用腸外營養的患者，建議首選上肢位置的外周中長血管進行靜脈輸注，并強調護理人員手部消毒等院感預防措施的落實[53-54]。

5 小 結

營養支持在危重癥患者TTM期起著重要作用，對促進患者機體快速康復、降低患者病死率及并發癥發生率至關重要。TTM作為一項新興的治療方法，其臨床實踐仍有許多亟待解決的問題。目前，對于危重癥患者TTM期營養支持方式、使用時機、最優途徑等尚無定論。隨著現代低溫治療技術的推廣和應用，不同病種患者TTM期營養支持策略研究將會成為下一步的研究方向。今后可結合人口學特征和不同病種的臨床特征，開展大樣本、多中心的臨床研究，探索科學合理的TTM期營養支持實施流程，進一步改善患者預后。