CPM聯合DMS療法在前交叉韌帶損傷患者術后康復中的應用效果▲

范春娜 于學濤 于夢潔 買買提·依斯熱依力 張浩沙強 王洋洋 謝 榮

(新疆維吾爾自治區人民醫院1 康復醫學科，2 醫學研究與轉化中心，3 骨科中心關節運動病區，新疆烏魯木齊市 830001)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷是臨床上常見的運動創傷之一。ACL損傷容易導致膝關節不穩，診治不及時將造成膝關節功能嚴重障礙[1]。雖然臨床上治療ACL損傷的方法很多，但是其病因及發病機制尚未完全明確，目前還沒有任何一種方法能夠高質量修復損傷的ACL并獲得理想的遠期療效[1]。ACL損傷術后康復治療的方法也很多，然而療效并不確切。連續被動運動(continuous passive motion,CPM)與深層肌肉刺激(deep muscle stimulator,DMS)療法是目前臨床上常用的ACL損傷術后康復方法。CPM是利用器械電動活動裝置，使肢體持續進行無疼痛感的被動活動，具有緩解疼痛、改善關節活動范圍、防止粘連和關節僵硬等作用[2]。DMS療法則通過迅速、持續的振動作用于淺層肌肉軟組織來快速溶解炎性物質，從而減輕疼痛，加快淋巴回流[3]。目前將CPM聯合DMS療法用于ACL損傷術后康復的研究仍較少。因此，本研究探討CPM聯合DMS療法在ACL損傷術后康復中的應用效果，為ACL損傷患者制訂合理的術后康復方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年12月至2021年12月在我院骨科中心關節運動病區接受手術治療且術后在康復醫學科進行康復治療的ACL損傷患者的臨床資料。納入標準：(1)符合《骨關節炎診療指南(2018年版)》[4]中ACL損傷的診斷標準；(2)年齡>18歲；(3)有行膝關節鏡下前交叉韌帶重建術治療的指征；(4)發病至手術的時間<3個月；(5)患者對本研究知情同意。排除標準：(1)伴有同側長骨損傷的患者；(2)既往有同側膝關節手術治療史的患者；(3)軟骨損傷Outer-bridge分級為3～4級的患者；(4)合并膝關節周圍骨折及后交叉韌帶損傷的患者；(5)妊娠期或哺乳期女性。按術后康復治療方法將患者分為A組、B組、C組，每組40例。3組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 (1)A組采用CPM治療：術后第2天開始給予CPM治療。將患者患膝置于CPM機支架上，根據患者耐受度調整膝關節活動度，每天增加5°～10°的活動度。每次治療30 min，2次/d，連續治療4周。(2)B組采用DMS治療：術后第2天開始給予DMS治療。操作者觸摸患者患側膝關節附近肌肉，找到肌肉較為緊張、疼痛的部位(扳機點)，將筋膜槍與皮膚垂直90°，沿著肌纖維走向進行按摩，在各個扳機點停留20～30 s，借助共振作用以增強滲透與按摩的功效。每次治療15 min，1次/d，連續治療4周。(3)C組采用CPM聯合DMS治療： 術后第2天開始給予CPM聯合DMS治療，每次在CPM治療后即可進行DMS治療，CPM方法同A組，DMS方法同B組，連續治療4周。

1.3 觀察指標 (1)膝關節功能：分別于治療前及治療4周后采用Lysholm膝關節評分評價3組患者的膝關節功能，Lysholm膝關節評分總分為100分，Lysholm膝關節評分<70分提示膝關節功能障礙。(2)徒手肌力：分別于治療前及治療4周后采用徒手肌力測試(manual muscle test, MMT)評價3組患者的肌力。MMT結果分為6級(0～Ⅴ級)，其中0級表示肌肉無收縮，Ⅴ級表示正常肌力，級別越高說明肌力越強；再以Kendall 百分比法將肌力分級轉化為分值，肌力分級與分值呈正比，0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級分別對應0分、5分、20分、50分、80分、100分[5]。(3)關節活動度：分別于治療前及治療4周后測量3組患者的膝關節屈曲活動度，數值越大，表示膝關節靈活度越好。(4)疼痛情況：分別于治療前及治療4周后采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評價3組患者的膝關節疼痛情況，VAS評分0～10分，0分表示無疼痛，10分表示最劇烈疼痛，疼痛VAS評分越高，疼痛越嚴重。(5)日常生活自理能力：分別于治療前及治療4周后采用日常生活能力(Activity of Daily Living,ADL)量表評分評價3組患者的日常生活能力，ADL評分總分為100分，評分越高生活能力越強[6]。

1.4 療效評價 于治療4周后，參照《骨關節炎診療指南(2018年版)》[4]中的相關標準評價3組患者的療效。治愈：治療后膝關節腫脹、疼痛消失，屈曲活動度>120°，伸直受限<5°；顯效：治療后膝關節腫脹、疼痛明顯減輕，屈曲活動度為90°～120°，伸直受限<10°；有效：膝關節腫脹減輕，60°≤屈曲活動度<90°，伸直受限<10°；無效：膝關節腫脹、疼痛及關節活動度無明顯改善。治療總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析 運用SPSS 22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料均以(x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后3組患者觀察指標的比較 治療前，3組患者的Lysholm膝關節評分、MMT評分、膝關節屈曲活動度、疼痛VAS評分、ADL評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療4周后，3組患者的Lysholm膝關節評分、MMT評分、膝關節屈曲活動度、ADL評分均高于治療前，疼痛VAS評分均低于治療前，且C組的Lysholm膝關節評分、MMT評分、膝關節屈曲活動度、ADL評分均高于A組與B組，疼痛VAS評分均低于A組與B組(均P<0.05)，而A組與B組的上述指標差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 治療前后3組患者觀察指標的比較(x±s)

續表2

組別nADL評分(分)治療前治療后t值P值A組4028.26±3.6772.05±4.77-41.955<0.001B組4029.55±3.5670.82±4.58-43.445<0.001C組4027.89±3.8091.55±4.03*#-76.731<0.001 F值2.237272.807P值0.111<0.001

2.2 3組療效的比較 3組的治療總有效率差異有統計學意義(χ2=8.379,P=0.015)，其中，C組的治療總有效率高于A組和B組(均P<0.05)，而A組與B組的治療總有效率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者療效的比較[n(%)]

3 討 論

膝關節ACL損傷多是由膝關節強力過伸、過屈、內旋、外展或強力屈曲內旋所導致。研究表明，快速膝關節斷裂常導致ACL內部纖維的斷裂，而慢速膝關節斷裂則會導致ACL韌帶末端與骨連接處的斷裂，且ACL被滑膜覆蓋，受傷后外觀上仍可能大致正常，但當分離滑膜后可發現ACL損傷[7-8]。ACL損傷可造成膝關節功能性障礙，直接影響患者日常活動能力，并可導致一系列并發癥，因此，ACL損傷后應該盡早行手術治療，以重建ACL解剖結構及功能[9-12]。然而有學者發現，單純的早期重建術并不能完全恢復ACL的功能，反而可能會增加關節纖維化及僵硬的風險[13]。研究表明，ACL損傷重建術后早期合理的康復鍛煉對膝關節的功能恢復至關重要[14]。為了加快膝關節的功能恢復，目前臨床上也強調ACL損傷術后進行康復治療的重要性[15-16]。如何制訂康復治療方案是目前ACL損傷患者重建術后康復的研究熱點。筆者認為，ACL損傷重建術后康復治療方案的制訂不僅需要結合ACL的損傷程度及手術方式，還需要了解ACL損傷的機制。此外，需要強調的是，康復治療必須基于生物愈合過程。這是因為重建后的韌帶須經歷缺血壞死、血管重建、細胞增殖、塑形成熟4個階段，而每個階段都有不同的康復目標，所以應個體化制訂康復治療方案。。

CPM是一種能夠在關節損傷術后早期改善關節活動能力的方法。CPM的作用機制較為復雜，其不僅可以通過溫和且持續地牽引關節周圍組織來防止肌肉纖維攣縮和避免粘連，還可以通過運動的方式來防止損傷部位的血管翳形成[17]。研究表明，CPM不僅可以緩解ACL損傷重建術后患者膝關節的腫脹與疼痛，促進關節功能的恢復，還可以增厚患者的關節軟骨、提高糖胺聚糖表達水平及降低炎癥細胞因子的水平，從而促進關節功能的恢復[18]。本研究結果顯示，A組患者術后接受4周的CPM治療后，Lysholm膝關節評分、MMT評分、膝關節屈曲活動度、疼痛VAS評分、ADL評分均較治療前改善，與上述研究結果相似，說明CPM能夠有效促進ACL患者的關節功能恢復，減輕疼痛及提高日常生活能力。

DMS療法是近年來臨床上用于治療軟組織疼痛的一種新方法，是目前最為先進的理療康復方法之一。研究發現，DMS療法可以緩解各種肌骨疾病所導致的肌肉疼痛，其通過機械振動作用于深部肌肉組織，來刺激本體感覺功能，促進組織釋放止痛因子，進而達到止痛的目的[19]。此外，DMS療法還可以用于訓練后全身肌肉或局部肌肉緊張痙攣的治療與放松，可有效緩解訓練后乳酸堆積，緩解疲勞[20]。研究表明，疲勞和疾病會使肌肉纖維縮短，并形成痙攣或扳機點，通過施加外部壓力或者沖擊對肌肉進行刺激與放松，來梳理肌肉筋膜，促進血液循環及淋巴回流，加快代謝產物排出，從而恢復肌肉纖維長度[21]。由此推測，DMS的止痛機制可能是通過快速連續的機械振動作用于深部肌肉組織來迅速分解炎癥產物，促進作用部位的新陳代謝，改善組織環境，從而有效防止組織粘連及肌肉過度興奮；振動刺激肌肉內本體感受器后，傳入沖動通過“閘門機制”抑制疼痛[22]。目前關于單純DMS療法應用于ACL損傷重建術后功能康復的研究較少。本研究結果顯示，B組患者術后接受4周的CPM治療后，Lysholm膝關節評分、MMT評分、膝關節屈曲活動度、疼痛VAS評分、ADL評分均較治療前明顯改善，表明DMS療法可以促進ACL損傷患者重建術后膝關節功能的恢復。

目前關于CPM聯合DMS療法在ACL損傷術后康復中應用效果的研究較少。考慮二者在康復治療中可發揮不同的作用，本研究將二者聯合應用于ACL損傷患者的術后康復治療。本研究結果顯示，治療后，C組的Lysholm膝關節評分、MMT評分、膝關節屈曲活動度、ADL評分均高于A組與B組，疼痛VAS評分均低于A組與B組，且C組的治療總有效率均高于A組與B組(均P<0.05)，說明上述兩種康復治療方案聯合應用可更好地改善ACL損傷患者術后的膝關節功能，并提高其日常生活能力。

綜上所述，相比于單純應用CPM或DMS療法，ACL損傷重建術后聯合應用CPM和DMS療法進行康復治療的效果更好，能更好地改善患者膝關節功能，緩解患者膝關節疼痛，提高患者日常生活能力，值得臨床應用推廣。