多模式術中神經電生理監測在顯微鏡下手術切除脊髓內腫瘤中的應用效果▲

唐樂劍 葉 震 夏學巍 丁乙夫 廖紅展

(桂林醫學院附屬醫院神經外科，廣西桂林市 541000)

脊髓內腫瘤占中樞神經系統腫瘤的2%～4%，占椎管內腫瘤的15%[1]。在治療脊髓內腫瘤的過程中需要切開脊髓暴露病灶，這可導致脊髓功能受損，進而使患者出現運動、感覺、排尿排便功能障礙。如何在保證患者神經功能不受損的前提下盡可能地完全切除腫瘤，是近年來研究的重點。我科在神經電生理監測下應用顯微手術切除脊髓內腫瘤，且術中采用聯合軀體感覺誘發電位(somatosensory evoked potential，SEP)、運動誘發電位(motor evoked potential，MEP)和肌電圖的多模式神經電生理監測技術全面監測患者的脊髓功能，獲得良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2020年6月我科收治的11例脊髓內腫瘤患者，其中男性3例、女性8例，年齡17～69歲，平均年齡41歲，病程2～27個月，平均病程11.2個月。所有患者均行病變節段X線、CT及MRI增強掃描，證實存在脊髓內腫瘤，且對脊髓造成不同程度的壓迫，其中頸段腫瘤6例、下胸段腫瘤2例、頸胸段腫瘤3例。臨床表現：受累節段以下淺深感覺減退者11例，雙下肢肌無力者8例，單側下肢肌無力者2例，伴有不同程度排便排尿功能障礙者4例，伴有性功能障礙者1例。術前根據McCormick分級標準[2]對患者的脊髓功能狀態進行評估，其中Ⅰ級1例、Ⅱ級3例、Ⅲ級6例、Ⅳ級1例。

1.2 麻醉方式 患者均采用低劑量吸入性麻醉藥七氟醚(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：2062031)靜吸復合麻醉，吸入麻醉劑<1.0 MAC。同時，采用小劑量瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：20A09051)0.05 μg/(kg·min)、丙托酚(廣東嘉博制藥有限公司，批號：2211261)50 μg/(kg·min)或右旋托咪啶(揚子江藥業集團有限公司，批號：20220702)0.003～0.005 μg/(kg·min)持續靜脈泵入維持麻醉，并根據血壓、心率變化調整藥物劑量。氣管插管前注射靜脈單次劑量的肌松藥羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：SE221001)0.6 mg/kg，術中不再追加肌松藥，以避免影響術中電生理的監測效果。

1.3 術中神經電生理監測 術中使用Cadwell公司生產的Cascade Elite型電生理監測儀監測SEP、MEP、肌電圖，參照國際10/20系統[3]放置電極。手術和電生理監測分別由同一術者和同一監測者完成。

1.3.1 SEP監測方法：SEP主要用于評價患者脊髓感覺傳導束的完整性。將雙上肢記錄電極置于C3與C4，參考電極置于前額部，用于記錄雙手腕部正中神經分布區域的誘發電位；將雙下肢記錄電極置于頭頂，參考電極置于前額部，用于記錄踝關節脛后神經分布區域的誘發電位。將地線連接一側上肢或下肢，采用連續單個脈沖電刺激，刺激強度為50 mA，頻率為4.7 Hz，波寬100 ms，濾波30～500 Hz，疊加300～500次。

1.3.2 MEP監測方法：MEP主要用于監測患者的脊髓運動傳導通路。將刺激電極分別放置在C3和C4，并將用于記錄電極置于雙上肢拇短展肌、雙下肢拇收肌等肌肉處，左右兩側相互參考，刺激波為單相波，刺激強度100～800 V，刺激頻率3～5 Hz，刺激波寬75 μs，刺激間隔2 ms，濾波30～3 000 Hz。

1.3.3 肌電圖監測方法：肌電圖主要用于監測患者的大小便功能。采用自由描記肌電圖監測，用一對針狀電極對稱刺入雙側肛門括約肌，連續記錄括約肌的靜息電位活動，一旦出現高頻爆發式的電活動波形則報警。

1.4 手術方法 患者取俯臥位，頸椎病變者給予頭架固定。術前通過X線定位或術中在C型臂X線透視下定位病變脊椎節段，取后正中入路，用單極電刀進行分離，逐層暴露至椎板，用高速磨鉆在棘突兩側椎板上磨一小槽，整體取下棘突-椎板復合體。顯微鏡下切開硬膜，采用“脊髓地形圖”法確定“生理后正中線”，沿脊髓后正中溝或在腫瘤最靠近脊髓皮質處縱向銳性切開蛛網膜及軟脊膜并予懸吊；在電生理監測下沿腫瘤邊界小心分離，在盡量保留神經功能的同時盡可能地切除腫瘤。術中如出現SEP、MEP、肌電圖任意一項提示報警，應暫停操作，查明報警原因，或反復沖洗生理鹽水，直至波形恢復為止。術畢，止血滿意后依次將軟脊膜、蛛網膜及硬脊膜緊密縫合，椎板復位固定或使用釘棒系統固定，留置引流管，分層縫合肌層及皮膚。

1.5 觀察指標 術后隨訪時間3～24個月，評估患者以McCormick分級了解其脊髓神經功能恢復情況，復查MRI以判斷腫瘤切除程度及有無復發。比較患者術前、術后2周和術后1年的McCormick分級。

2 結 果

2.1 手術結果 11例患者中，行腫瘤全切除術7例、次全切除術3例、部分切除術1例。術后病理結果提示室管膜瘤6例、星型細胞瘤3例、網織狀血管母細胞瘤1例、脂肪瘤1例。術后平均隨訪14個月，其中10例患者的癥狀較術前有不同程度的改善，1例患者病情加重，無死亡病例。

2.2 術中神經電生理監測結果及患者預后 11例患者全部應用SEP+MEP監測，其中2例下胸段部位病變患者同時聯合肌電圖監測肛門括約肌，術中均獲得滿意數據結果。所有患者術中均出現SEP和/或MEP報警，其中7例經反復生理鹽水沖洗后恢復，4例未能恢復(病例6、病例7、病例8、病例11)，給予充分止血后終止手術。術后2周，McCormick分級加重者3例(病例6、病例7、病例8)，均為術中神經電生理監測出現報警但未能恢復者，明顯改善者4例(病例2、病例4、病例9、病例10)，改善不明顯者4例(病例1、病例3、病例5、病例11)；術后1年，有1例患者McCormick分級較術前加重(病例11)，1例患者改善不明顯(病例7)，其余9例患者McCormick分級較術前均有不同程度改善，所有病例在隨訪期間復查脊髓MRI均未見復發。見表1。典型病例的MRI表現見圖1、圖2、圖3。

表1 患者一般情況及手術前后的McCormick分級情況

圖1 病例4患者術前MRI增強掃描

3 討 論

脊髓內腫瘤可發生于脊髓的任何節段，以頸胸段多見[4]，其中最常見的是室管膜瘤及星型細胞瘤[5]，其次為血管母細胞瘤、脂肪瘤、海綿狀血管瘤，轉移瘤較少見，約占2%[6]。既往由于顯微神經外科技術未成熟，切除脊髓內腫瘤可能會導致嚴重的并發癥，因此大部分神經外科醫生推薦采取姑息治療辦法，如硬脊膜切開減壓、椎板切除減壓、放射治療等[7]。近年來，隨著顯微神經外科技術的不斷發展與日益成熟，顯微外科手術切除術已成為脊髓內腫瘤的主要治療方法，但由于腫瘤生長部位的特殊性，手術易造成醫源性損傷，可能會導致患者術后出現運動、感覺、排尿排便功能障礙。目前脊髓內腫瘤手術常用的輔助方法有術前3D打印技術、術中黃熒光顯影技術、術中導航技術等，但這些方法都不能有效地在術中監測患者的脊髓功能。研究表明，在脊髓內腫瘤手術中輔助應用神經電生理監測，可在最大限度切除腫瘤的同時，盡可能地保護脊髓神經功能，可作為脊髓內腫瘤手術首選的輔助方法[8-9]。

研究表明，麻醉藥物可直接影響術中電生理監測的結果，甚至決定手術成敗[10]。吸入性麻醉劑對誘發電位的影響比靜脈麻醉劑更大，可引起SEP衰減，如氟烷、異氟醚等可使大腦皮層SEP波幅降低、潛伏期延長[11]。但由于吸入性麻醉劑能降低患者術中覺醒及躁動，并能減少患者術后麻醉反應，因此，本研究采用低劑量吸入性麻醉，在保證麻醉質量的基礎上，獲得滿意的神經電生理監測效果。

SEP監測是最早用于監測脊髓功能完整性的方法，具有受肌松劑影響小、刺激電壓低、容易監測并能連續監測等優點。由于腫瘤呈侵襲性生長而導致術中脊髓解剖標志辨識不清，后正中溝難以辨認，此時可連續監測SEP以指導手術操作[9]。術中如腫瘤與周圍脊髓組織粘連嚴重，可在瘤內分塊切除時使用黃熒光確定腫瘤邊界，避免損傷脊髓前動脈及其主要分支，在切開、分離后正中溝時，如SEP出現波動或消失，此時可暫停手術并反復以溫生理鹽水沖洗，多能使SEP恢復正常。但SEP只能反映脊髓后索狀態，不能直接反映脊髓運動傳導通路的完整性，從而導致了大量“假陰性”現象，即術中SEP正常而術后患者出現癱瘓現象。在本研究中，1例61歲男性頸段星型細胞瘤患者(病例7)，術中未出現SEP報警，但患者術后肢體功能較術前明顯變差，考慮術中操作過程中誤傷脊髓前動脈及其分支，引起脊髓前角及側角灰質區域缺血，從而導致脊髓運動神經功能障礙，而脊髓后動脈供血的后索正常，感覺通路SEP監測未能發現運動功能受損[12]。此外，SEP需要平均疊加，延長了信號采集時間，具有時間滯后性，影響手術操作。

MEP監測被認為是監測運動通路完整性最有效的輔助方法，能在術中提供實時反饋，有利于及時采取措施以避免脊髓永久性損傷。術中對脊髓的牽拉可造成脊髓缺血，而MEP對脊髓缺血信號極為敏感。在本研究中，3例星型細胞瘤患者(病例2、病例7、病例10)及1例脂肪瘤患者(病例6)的腫瘤與周圍脊髓組織分界不清，不易分離，在分離腫瘤與正常脊髓組織交界處時，這4例患者出現MEP基礎電位下降，考慮為手術器械的直接操作和壓迫導致神經功能減退，當術中MEP較基礎電位下降達50%及以上時，應暫停手術并反復用生理鹽水沖洗，等待波形恢復[13]。由于腫瘤與周圍粘連嚴重，我們采用了分塊切除腫瘤的方法，以避免過度牽拉脊髓和壓迫導致脊髓前索或脊髓前動脈損傷而影響脊髓功能，術后僅有1例星型細胞瘤患者(病例7)出現癥狀加重，McCormick分級無改善。因此，為了更好地監測脊髓功能，可在術中采用SEP、MEP聯合監測方法，結合手術具體位置和操作方式，分析MEP產生變化的原因，可減少監測誤差。

肌電圖主要用于監測排便功能，對于下段胸髓及脊髓圓錐附近腫瘤患者尤為重要。本研究采用自由描記肌電圖監測，自由描記肌電圖可連續記錄肌肉靜息電位活動，當持續牽拉、壓迫脊髓時，會導致運動電位連續釋放，形成肌電活動的爆發；術中神經直接受激惹或器械接觸神經根等引起的機械性神經根去極化所致的肌電活動稱為輕叩波，在臨床手術中較為常見[14]。上述兩種情況的發生均提示存在神經根損傷的可能[15]，此時術者需及時改變手術策略或及時干預，避免嚴重的脊髓功能損傷。MEP、SEP沒有反映括約肌的功能，因此肌電圖是對MEP、SEP的有效補充，尤其是對于下段脊髓腫瘤患者，將其作為術中監測手段更為實用。本組兩例下胸段腫瘤患者均采取MEP、SEP聯合肌電圖監測肛門括約肌，其中網織狀血管母細胞瘤患者(病例3)未出現術中肌電圖報警，而脂肪瘤患者(病例6)術中多次出現肌電圖報警(7次)，兩者均給予切除大部分腫瘤后終止手術，術后患者出現小便困難、便秘，經康復理療半年后恢復。

顯微鏡下手術是目前切除脊髓內腫瘤的首選治療方案，術中沿脊髓縱軸分離病變組織，減少雙極電凝的使用，術中采用電生理監測，可獲得良好的手術效果。麻醉藥物、患者年齡、手術時間、術中出血量等均會在一定程度上影響神經電生理監測，甚至使監測失去意義。因此，術中應仔細分析電生理結果，制訂適宜的處理方案。多模式神經電生理監測技術，能更全面準確地監測患者脊髓功能，彌補單獨應用SEP或MEP的不足，使神經電生理監測更加準確[16]，通過監測信號變化及時預警，在脊髓功能發生不可逆損傷前及時指導術者調整手術策略，從而獲得良好的療效。但是，術中神經電生理監測依然存在不足之處：首先，對于術前脊髓功能良好的患者，術中電生理監測可取得顯著效果，但對于術前存在嚴重脊髓功能障礙的患者，則可能無法誘發刺激電位；其次，術中神經電生理監測不僅受如麻醉藥物、手術時間、患者年齡等多種因素的影響，而且也受到手術室其他設備如呼吸機、電刀使用、心電監護儀等儀器的影響，對監測結果的準確判斷需要術者豐富的經驗，并排除各方面影響因素；再次，目前的神經電生理監測技術并不能反映脊髓丘腦側束的功能[17]，對脊髓功能仍不能全面監測；最后，術中神經電生理監測報警尚無統一標準。因此，術中神經電生理監測仍需進一步完善，需要術者和電生理監測人員相互信任和配合，同時術中精細的顯微操作尤為重要，能減少副損傷，提高手術質量。

由于脊髓內腫瘤的臨床發病率低，本研究未能在短時間內收集到大量病例進一步深入分析多模式神經電生理監測的應用效果。因此，本研究更加注重術中電生理預警與神經功能損失的一致性研究，即在保證患者神經功能的前提下盡可能地完全切除腫瘤。同時，在切除長節段(超過3個節段)脊髓內腫瘤時，椎板復位固定術并不能加強脊柱的穩定性，術后1～2年復查時患者常常出現頸椎后突畸形或“鵝頸”畸形，因此，神經外科醫生在切除脊髓內腫瘤時，不僅要關注腫瘤全切程度及對脊髓功能的保護，同時還必須注重加強脊柱的穩定性，這樣才能盡可能減少醫源性損傷的發生，從而達到更好的治療效果。

綜上所述，在脊髓內腫瘤顯微鏡下切除術中采用多模式神經電生理監測能有效避免或減輕脊髓損傷，提高手術安全性，改善患者預后，但其應用方式仍需進一步探索。