中青年冠心病PCI術后病人重返工作研究進展

董驕銳,唐明霞,趙麗麗,邊繼萍

1.天津中醫藥大學研究生院,天津 301617;2.天津市第四中心醫院

2021年疾病報告表明,冠心病發病年齡呈年輕化趨勢愈加明顯,45歲起病的年輕冠心病病人逐漸增多,經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療是冠心病病人重要的血運重建手段[1]。隨著我國冠心病發病年輕化的趨勢和生存率的提高,重返工作意味著病人繼續維持以前的生活及日常活動,是恢復和康復的重要一步,被認為是疾病全面康復的標志之一[2]。中青年行PCI術后病人往往承擔著重要的家庭與社會責任,希望重新融入社會,早日恢復入院前的角色,但研究表明,中青年冠心病PCI術后病人真正重返工作時間被延長,8%～38%的病人甚至無法重返工作[3]。因此,了解影響中青年PCI術后病人重返工作的因素并采取可能有利于重返工作的措施非常重要。本研究對中青年冠心病PCI術后病人重返工作的國內外現狀、影響因素、干預措施進行綜述,旨在后續為病人重返工作相關研究及干預方案的制定提供參考。

1 中青年冠心病PCI術后病人重返工作的國內外研究現狀

國外針對冠心病病人重返工作的研究開展較早,長期大樣本隨訪的研究開展較多,Olsen等[4]進行了3年隨訪的大樣本前瞻性研究結果顯示,PCI術后3年70%的病人在職,11.2%的病人失業。一項對歐洲24個國家的1 517例冠心病PCI術后病人進行的研究發現,59.5%的病人可在出院后6個月至3年內重返工作崗位[5]。瑞典引入的國家疾病認證指南[6]建議PCI術后病人重返工作崗位的時間為2～4周,盡管介入治療不斷發展,除疾病本身的不良預后外,中青年PCI術后病人重返家庭的壓力、社會和職業責任以及經濟負擔的壓力可能會加劇其再入院的風險,病人真正重返工作的時間被延長。

近年來,中青年冠心病PCI術后重返工作亦逐漸引起國內外學者的關注。中青年正處于人生事業的上升期和發展期,且多半承擔著家庭的經濟重擔,大多數中青年病人疾病康復后希望能早日回到工作崗位[7-8]。PCI術后順利重返工作的中青年病人通過社會勞動獲得自尊,提升了PCI術后的生活質量[9]。然而,與國外重返工作情況相比,我國中青年冠心病PCI術后病人的重返工作準備度居中低等水平,重返工作崗位率相對較低且工作投入水平偏低,社會功能缺陷,中青年冠心病PCI術后重返工作情況不容樂觀。張靜雅等[10]對156例急性心肌梗死行PCI術后重返工作中青年病人進行問卷調查,結果顯示重返工作時間3～6個月約63%,Hu等[11]的研究結果顯示中青年冠心病病人PCI術后3個月成功重返工作崗位為60.8%,重返工作的時間為30 d。Jiang等[12]的研究結果顯示,近50%急性心肌梗死病人在12個月內未重返工作崗位。中青年冠心病PCI術后病人重返工作后的社會功能缺陷發生率為72.26%[13]。提示應進一步總結影響中青年PCI術后病人重返工作的潛在因素及干預措施,提供關于重返工作的康復指導,以幫助其盡快恢復社會生活,安全順利地重返工作。

2 中青年冠心病PCI術后病人重返工作影響因素

2.1 個體因素

2.1.1 社會人口學因素

2.1.1.1 性別

性別是冠心病PCI術后病人重返工作的重要影響因素。Stendardo等[14]的研究表明,女性重返工作的比例低于男性,病假時間長于男性,中位病假天數分別為71 d和47 d[14]。Hu等[11]的研究顯示,女性病人重返工作是男性病人的0.379倍,在疾病恢復過程中,男性的身心健康水平高于女性,提高了他們成功重返工作崗位的可能性。此外,在中國傳統文化中,男性通常是家庭的主要經濟支柱,也是他們重返工作的比例高于女性的原因之一。Stendardo等[14]的研究也表明PCI術后男性回歸勞動力市場的概率低于女性,男性常承擔著較高強度的體力勞動,因此常會導致疾病反復。Cauter等[5]研究顯示并沒有發現重返工作和性別之間的關聯,但可能與本研究中女性比例不足有關。總體而言,女性病人的重返工作的比例較低,因此,醫護人員需要更多地關注女性病人,幫助她們盡快順利重返工作崗位。

2.1.1.2 年齡

Salzwedel等[15]的研究結果顯示,重返工作崗位的病人比未重返工作崗位的病人在生活質量、精神心理狀態、生活成本、家庭收益水平等方面有更好的表現。但有研究表明,PCI病人年齡越大,重返工作崗位的概率越低,提早退休的可能性越大,約19%的62歲及以下的PCI術后病人會在3年內退休,這一比例幾乎是普通人群的2倍[4,11]。病假天數隨年齡增長而增加,與≤45歲缺血性心臟病病人相比,≥56歲的病人平均病假天數延長約20 d[5]。隨著人口老齡化的加深,提高中青年PCI術后病人的重返工作,可以在一定程度上減輕社會負擔,因此,促進就業年齡的中青年冠心病病人重返工作至關重要。

2.1.1.3 教育水平和經濟狀況

Olsen等[16]根據性別分層評估重返工作的影響因素發現,受教育程度較高的男性和女性就業機會都較高。研究表明,文化水平與社會經濟地位息息相關,文化水平高的病人,社會經濟地位也相對較高,實現自我價值感強,重返工作意向高,因此縮短了重返工作的時間[5,9]。經濟水平高預示著患病后可及時獲取醫療資源,良好的疾病治療環境,舒適的護理康復照護及較低的診療經濟壓力,甚至較少的負性情緒,均與病人心理、社會適應及臨床預后密切相關[17-18]。

2.1.2 重返工作準備度

目前重返工作準備度尚未有一個公認的概念。重返工作準備度指患病前承擔一定工作任務的病人,因傷病而離開工作崗位后,對于重新回到工作崗位行為轉變的準備情況,而準備度水平將影響重返工作這一行為結果發生的相對速度[19]。Aasdahl等[20]的研究結果顯示,重返工作準備度的水平對病人以后的工作參與狀況有預測作用。但現階段國內針對重返工作準備度研究多集中在橫斷面研究,提示未來可增加提升重返工作準備度的具體干預措施以及開發或漢化相關測評工具的關注度。

2.2 心理因素

2.2.1 積極心理因素

樂觀、心理彈性和自我效能等積極心理因素有助于中青年PCI術后病人順利適應并重返工作崗位,其中心理彈性和自我效能對PCI術后1年的工作能力有預測作用[21]。良好的心理彈性對促進疾病的發展和預后起積極作用[22]。自我效能感是個體對于自己完成某一項工作的自信程度。重返工作自我效能即病人對自己所具有的滿足重返工作崗位所需能力的信心[23]。自我效能感越高的病人更容易積極應對疾病,重新建立社會角色,重返工作準備度越高,更易重返工作[19]。Volker等[24]調查了病假超過4周的員工的重返工作自我效能情況,并對員工進行了2年隨訪,結果顯示,重返工作自我效能對病人重返工作有預測作用,提高病人重返工作自我效能,可以促進其盡早回歸工作崗位。當前國外對重返工作自我效能已開展不同程度的研究,而國內對此關注較少。重返工作自我效能作為重返工作過程中一個重要的預測因子,提示要關注病人的重返工作自我效能和疾病行為等因素,而不是僅僅關注患病員工的癥狀。未來的研究應重視對不同治療階段和重返工作期間的心理健康和心臟生活質量的深入隨訪,識別和支持病人的積極心理因素,幫助提高PCI術后病人重返工作崗位及工作能力的恢復。

2.2.2 消極心理因素

2.2.2.1 焦慮、抑郁

焦慮、抑郁是中青年PCI術后病人未能重返工作崗位的主要原因之一。抑郁對全職復工和減少工作時間均有較大影響[14]。在接受PCI術后的冠心病病人中,焦慮是心血管疾病發病率和死亡率的獨立危險因素[25]。中青年PCI術后病人后期持續的抑郁或焦慮可能對病人的身體健康和預后產生負面影響,在術后第6個月對692例PCI病人的心理癥狀調查顯示,由于難以接受疾病的變化,62例僅有焦慮癥狀,59例僅有抑郁癥狀,100例同時存在焦慮和抑郁癥狀[26]。然而,PCI術后病人在重返工作后,其主觀心理健康有所改善,恢復工作的病人焦慮或抑郁癥狀得到改善,生活質量得到進一步提高[5]。因此,應重視病人的心理健康與早期干預,及時提供有關疾病相關知識及工作益處的信息,改善病人對疾病進展的恐懼心理,增強病人重返工作的信心,促進其早日重返工作崗位。

2.2.2.2 恐懼疾病進展

恐懼疾病進展是指個體面對一切現實存在的疾病及其生物、心理、社會后果或疾病復發所產生的一種反應性、有意識的恐懼[27],有PCI手術史的冠心病病人是發生恐懼疾病進展的獨立危險因素[28],而恐懼疾病進展、疾病接受度是PCI術后病人重返工作的主要影響因素[29]。謝嬋等[30]對未重返工作者重返工作意向調查顯示,43.02%的中青年PCI術后病人對重返工作意向較消極,可能由于PCI手術的麻醉方式多為局部浸潤麻醉,病人在手術過程中全程清醒,PCI手術的不良體驗感可導致病人焦慮、恐懼,而長期的恐懼感會影響病人的工作能力,病人擔心重返工作崗位會加重疾病進展。提示要為病人提供充足的關于病情及治療的信息,提高PCI術后病人對疾病的正確認知,幫助其保持較低水平的恐懼疾病進展。

2.3 職業因素

2.3.1 工作滿意度

工作滿意度是PCI術后早期恢復工作的強預測因子。與工作滿意度較低的中青年PCI術后病人相比,工作滿意度較高的病人更有可能在2個月內重返工作崗位。因此令人滿意的工作可能增強了早期重返工作的動機[31]。高工作速度、對工作場所的低投入、低認可(獎勵)和低控制與PCI術后3個月的短期病假相關[32]。當病人對自己的工作感到滿意和積極地感知自己的工作環境時,獨立于社會人口統計學、醫學和心理因素,他們更有可能早期進行重返工作。

2.3.2 工作壓力

許多流行病學研究證明了壓力對健康的負面影響,特別是對心血管疾病的負面影響,但對于重返工作的影響尚未有統一結論。調查顯示,工作壓力是導致存在心血管疾病病人心律失常、復發心肌梗死和猝死的危險因素,也可以導致病人重返工作后生活質量的下降[33]。但Mehrdad等[34]對248例冠狀動脈旁路移植術后病人的前瞻性調查結果顯示,有工作壓力的病人提前重返工作的概率是正常人群的2.3倍。可能的原因是中青年病人正處于事業拼搏期,重返工作意愿強會主動提高自我管理行為,運用外界支持,爭取早日重返工作。

2.3.3 社會職業類別

Stendardo等[14]的研究表明,社會職業類別是重返工作的有力預測因素,特別是從事高強度體力工作的體力勞動者,會降低心臟病病人重返工作的可能性。腦力勞動為主的病人重返工作崗位的概率比體力勞動為主的病人高2.902倍[11],以體力勞動為主的病人復職率最低,因其職業的體力要求較高,且出院后因疾病的限制而不得不避免高強度的活動。非個體經營是PCI術后病人重返工作的預測因素,但在接受緊急冠狀動脈成形術的隊列調查中發現個體經營的病人更快重返工作的概率較高[14],因為他們會根據自己的身體情況靈活地調整工作時間和強度。出現此結果的原因可能是不同國家為個體經營者提供的幫助政策不同。如果沒有政策幫助,個體經營者可能覺得他們無法承擔病假的費用,因此會選擇盡快重返工作。

2.4 社會支持

社會支持是指人們通過社交網絡獲得的物質、情感或精神支持[35]。Hu等[11]的研究顯示,社會支持是中青年病人PCI術后重返工作崗位的保護因素,病人獲得的社會支持越多,他們就越容易重返工作。良好的社會支持可以為病人提供物質和精神兩方面的支持,有利于其身心健康,提高其社會適應能力,從而促進其順利重返工作。目前,72.26%中青年冠心病PCI術后病人存在社會功能缺陷[13]。趙新娜等[13]對PCI術后病人遠期社會功能的調查結果顯示,52.8%的病人在PCI術后3年內減少了與其他家庭和社會的接觸,甚至9.8%的病人從不參加任何社會活動。社會支持度低的病人往往更容易抑郁,表現出更差的健康行為,同時有些病人在疾病和工作發生沖突時,不能與同事、領導、醫護人員進行良好的溝通[36],提示必須聯合病人家庭成員、朋友或同事等重要他人,為病人提供必要的社會支持,以便病人能夠成功控制自己的病情,幫助病人重新融入社會并迅速重返工作崗位。

2.5 疾病相關因素

2.5.1 射血分數

射血分數是反映心臟收縮功能的指標之一,射血分數≤40%則更表明心臟收縮功能障礙,即心臟泵出的血液不能完全滿足身體工作的生理需求,從而阻礙了恢復工作。病假時間和重返工作崗位率受左心室收縮功能的影響。Hu等[11]的研究顯示,射血分數≥50%的病人重返工作的概率是射血分數≤50%的病人的2.053倍[11]。此外,重返工作崗位的病人如果左心室功能降低,則更加會再次停止工作。左心室功能受損對女性和體力工作要求高的病人的預后影響更為明顯。

2.5.2 胸痛

由于PCI術后病人仍有不同程度的心絞痛發作[13],限制了病人的體力活動,導致工作能力下降。未重返工作的中青年PCI病人胸痛發生率更高,術后重返工作的意愿更低[37]。因此,應更詳細地指導病人PCI術后進行體育鍛煉的可能性以及由此產生的早日重返工作的前景。此外,應告知病人心臟疼痛的最常見特征,以避免誤解。

2.5.3 疲勞

疲勞是一種身心不健康的感覺,主要表現為主觀感覺疲勞、軀體肌肉無力、記憶障礙等。研究發現,輕度疲勞病人的重返工作崗位概率是重度疲勞病人的3倍,中度疲勞病人的重返工作崗位概率是重度疲勞病人的6倍,持續的疲勞會導致不安的情緒,如焦慮、抑郁和憤怒,會削弱中青年病人重返工作的能力,并阻止其成功地回到工作崗位[11]。疲勞可增加心絞痛、心肌梗死和非計劃血運重建等主要心血管不良事件的風險,從而使中青年PCI術后病人無法順利重返工作場所[37]。

2.5.4 其他疾病因素

Olsen等[4]評估了PCI術后3年受聘的預測因素提示,就業機會隨著既往心血管疾病發病率的增加而降低。Cauter等[5]探討了145例60歲以下經PCI術后急性ST段抬高型心肌梗死病人的重返工作情況,發現不充分的醫療政策和心肌梗死后心臟康復的延遲可能導致住院和病假的延長。慢性腎臟病是經皮腔內冠狀動脈成形術后病人退出工作的主要原因[38],術后腦卒中和心肌梗死、出院時使用利尿劑、使用鈣通道阻滯劑、糖尿病這些影響因素可能會導致≤50歲的PCI病人永久性工作殘疾[39]。提示要對中青年PCI術后病人進行心臟康復和早期健康教育來加強二級預防依從性的必要性。

3 中青年冠心病PCI術后重返工作干預措施

3.1 延續性護理

智能設備應用程序提高了PCI術后延續性護理的護理質量。王靜等[40]通過組建延續性護理團隊基于大數據研發PCI信息管理平臺,平臺會定時提醒病人及其家屬,病人可查看平臺生成的自我管理報告并且可通過在線或留言形式向平臺醫護人員咨詢并接受針對性干預指導。通過搭建PCI術后延續性護理信息化數據平臺促進病人對心血管風險因素的識別,加強病人自我管理行為,降低病人抑郁程度,提高病人心肺功能,幫助病人重返工作崗位,提高病人滿意度。Strauss等[41]通過智能設備應用程序,在線對病人個人的健康管理進行記錄并解決目前存在的問題,為接受PCI的病人提供了一個潛在的、新穎且可及的隨訪機會,并確定改善治療的機會。此外,在延續性護理環境中使用智能設備應用程序時,隨時間推移的應答率與評估其收集以病人為中心的結局的可行性是非常重要的。

3.2 運動康復

心臟運動康復是心臟康復的核心[42],研究顯示,接受運動訓練的病人比沒有接受運動訓練的病人表現出更高的工作滿意度[31]。Pedersen等[43]的調查結果顯示,心臟康復將增加病人重返工作的概率。吳巧等[44]對干預組通過Ⅰ期院內康復運動訓練和Ⅱ期門診康復運動訓練,明顯提高了PCI術后病人心功能、改善生活質量以及降低血清和肽素水平。宗帥等[42]通過八段錦對病人進行干預,結果顯示病人心功能、運動耐力及生活質量均可得到明顯改善,同時還可降低心臟不良事件發生率。但研究干預和觀察時間均較短,八段錦的遠期作用價值不明。此外,中青年PCI術后病人采用中醫太極運動相結合的方式,可提高出院后的PCI病人的機體功能,幫助病人順利重返工作崗位[45]。

3.3 心理干預

田蓓等[22]構建正念認知療法的干預方案,對觀察組病人進行為期8周的正念認知技能培訓,結果顯示正念認知療法可有效調節PCI術后冠心病病人的心理彈性。改善冠心病病人負性情緒的同時,提高了病人對疾病的認知,充分調動了病人康復的積極主動性,提高了病人自我照護和日常生活活動能力。張平[46]在干預過程中根據每個病人不同的情況進行了評估,根據評估結果進行了個性化的干預,對容易發生惱火、激動、發怒和不耐煩性格特點的病人,利用認知療法、放松訓練等進行了重點干預;對緊張、不愉快、過分擔憂、悲觀和易惱怒性格的病人,采用認知、行為療法并結合支持和放松技術,之后又通過團體訓練、個別輔導和運動療法促進其參與集體活動。結果顯示,心理干預對這2種性格的冠心病人的負性情緒和情緒表達均有改善作用。提示重視中青年PCI術后病人可能出現的負性情緒,采取針對性干預措施,調動其管理疾病的積極性,促進其早日順利地重返工作崗位。

3.4 聯合干預

3.4.1 預康復

傳統的心肺康復計劃大多關于PCI術后的運動療法和風險管理,而預康復則涉及在預定的干預前增強功能能力和優化風險狀況。預康復的理念是基于功能能力越強的病人對干預的耐受性越好,手術前后結局越好這一原則[47]。除改善體能外,預康復的范圍已擴大到包括術前的多因素風險干預,包括心理社會咨詢、戒煙、控制糖尿病、營養咨詢和戒酒,研究表明,納入預康復計劃的病人減少了術后并發癥,并顯示出更好的功能、社會心理和手術相關結局[48]。綜上所述,干預前的預康復可進一步增強身體功能,降低不良事件的風險,并為病人恢復正常活動及重返工作崗位做好準備。提示重視術前康復,進一步探索預康復對中青年PCI術后病人重返工作的影響。

3.4.2 運動聯合延續性護理

有氧運動聯合抗阻運動基礎上進行延續性家庭護理干預,能促進中青年PCI術后病人心功能恢復,控制心血管危險因素,有效改善睡眠質量,減少主要不良心血管事件發生[49]。PCI術后病人心臟康復中應用基于微信平臺的延續護理模式可有效改善病人的心功能,提高病人運動耐力,減少心血管不良事件發生,改善病人的生存質量[50]。

3.4.3 以職業康復為導向的聯合干預

Scafa等[51]研究了職業醫學專家通過康復計劃的早期干預在改善重返工作方面發揮的作用,以工作為導向的干預,促進工作恢復,病人恢復工作的比例從51%增加至78%。康復計劃聯合職業醫學專家針對病人個人工作能力的客觀評估,為病人合理復工提供建議,有利于病人最大限度地減少健康風險,提高對心臟康復的依從性,根據病人的殘余能力,在知情的情況下安全重返工作崗位,減少因不活動而造成的社會成本。Yu等[52]通過對仍在工齡的心肌梗死PCI術后病人進行出院前評估以確定醫療因素、職業或社會心理障礙,經醫療評估風險較低且病人出院后即開始早期綜合工作康復,結果顯示,通過系統流程改善醫療因素、降低風險、提高工作能力的早期重返工作崗位方案,可促進心肌梗死病人安全、早期重返工作崗位。提示早期評估醫療、職業和社會心理因素,及時實施職業康復計劃,有利于青年心臟病病人盡早恢復工作。目前,國內缺乏以職業康復為導向的針對性的指導方案,職業康復對重返工作的干預效果有待驗證。

心臟運動康復及二級預防可以提高PCI術后病人全面康復,恢復病人社會功能。以上的聯合干預提示醫護人員在幫助病人重返工作時,要從多方式、多層面、多學科來開展干預,如促進身心健康的恢復、手術前后的健康教育、運動康復、職業康復以及出院后的延續性護理等。

4 小結

綜上所述,中青年冠心病PCI術后病人作為家庭和社會的主要勞動力,受個體、心理、職業、疾病等多方面因素的影響,重返工作情況亟待改善。因此,有必要促進中青年冠心病PCI術后病人重返工作崗位。目前,國內針對中青年冠心病PCI術后重返工作,尚存在以下不足:1)重返工作時間、重返工作率多以二級指標為主,未將其作為干預研究的主要結局指標;2)以橫斷面調查為主,關于中青年重返工作的針對性干預措施的研究較少,缺乏行之有效的干預模式。對未來的建議:1)考慮將是否重返工作、重返工作時長、重返工作能力等作為研究的結局指標;2)應參考國外相對成熟的管理體系,應考慮病人的身心狀況、工作性質及工作環境,提供復工建議,建立符合我國文化背景的護理干預方案,加以驗證應用;3)進一步開展心臟康復聯合職業干預對提高中青年冠心病PCI術后重返工作的相關研究。醫護人員應幫助中青年冠心病PCI術后病人盡快恢復社會功能、早日重返工作、實現自我價值、促進社會返工率與再就業率的提升,減輕社會負擔。