危重癥患者腸道微生態失衡與凝血系統功能紊亂的交互作用及腸道微生態調整的改善作用

肖玲，文海燕，許偉恒，肖鳳仙，高紅雨，茆成祥

(保定市第二中心醫院，1.重癥醫學科；2.臨床營養科，河北 保定 072750；3.保定市第一醫院心內科；4.陸軍第八十二集團軍醫院普外科，河北 保定 071000)

近年來，腸道微生態一直是臨床研究[1]的熱點，腸道微生態失衡不僅是消化道疾病發生的危險因素，更與腫瘤、肝衰竭、艾滋病的發生息息相關。腸道菌群為人體提供營養、調節免疫，是機體抵抗外來病原菌侵襲的重要屏障。腸道菌群失衡會嚴重影響機體平衡，導致凝血功能紊亂[2]。據報道，危重癥患者同時伴有腸道微生態失衡和凝血功能紊亂，是導致病情惡化和預后差的獨立危險因素。研究[3]顯示，危重癥患者因炎性反應及氧化應激等刺激導致腸道上皮細胞膜的滲透壓變化，進而引起腸道分泌物pH值改變，從而導致腸道微生態失衡。同時，危重癥患者常伴有凝血功能紊亂，臨床表現為出血傾向、休克甚至多器官功能衰竭[4]。凝血功能紊亂是導致危重癥患者器官衰竭的直接原因，且機體凝血因子與炎癥因子相互作用會進一步加重機體炎癥狀態。目前，危重癥患者腸道微生態失衡是否與凝血功能紊亂存在交互作用，尚未形成業內共識。因此，本研究旨在探討危重癥患者腸道微生態失衡與凝血功能紊亂的相關性，并給予危重癥患者腸道微生態制劑治療，評價其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年12月于保定市第二中心醫院治療的80例危重癥患者作為研究對象。其中，男性45例，女性35例；年齡(55.69±2.47)歲；體質指數(BMI)(24.55±5.41)kg/m2；急性心肌梗死20例，重癥急性胰腺炎10例，重大創傷或大型手術術后7例，腦血管疾病25例，慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染12例，中毒3例，心肺復蘇術后3例；合并高血壓51例，合并糖尿病33例，合并高脂血癥49例；機械性通氣患者36例。依據治療方式不同分為觀察組和對照組，每組各40例。對照組給予常規支持性治療，觀察組在對照組基礎上給予微生態治療。兩組患者人口學特征以及臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)符合危重癥判定標準：所有患者均改良早期危險評分(modified early warning score，MEWS)≥5分，入住ICU時間>72 h[5]；(2)所有患者以及家屬知情同意，均簽署知情同意書。排除標準：(1)精神疾病患者；(2)交流障礙患者；(3)不配合治療患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予預防感染、降低顱內壓、保護胃粘膜和營養腦細胞等基礎治療，針對病因給予針對性治療，并留置胃管，間斷持續泵入營養液，控制每日目標攝入量為30 kcal/kg。營養液泵入量從50 mL/h起步，日劑量最高至2 500 mL/d。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上加用雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊(晉城海斯制藥有限公司，生產批號：S19993065)治療，2次/d，每次0.42 g。兩組患者均治療兩周。

1.3 觀察指標

1.3.1 危重癥分級 所有患者入組后，均采用急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分進行危重癥分級，以年齡評分、急性生理評分、慢性健康狀況評分3項之和分級：APACHEⅡ<12分為低危組，12～25分為中危組，≥25分為高危組。

表1 兩組患者的人口學特征以及臨床資料比較

1.3.2 腸道微生物檢測 收集危重癥患者治療前后及健康組的新鮮糞便，采用Realtime PCR法檢測雙歧桿菌、腸球菌、乳酸桿菌水平，操作嚴格按照說明書進行。

1.3.3 凝血功能檢測 采集危重癥患者治療前后及健康組的靜脈血，采用全自動血細胞分析儀檢測活化部分凝血酶原時間(APTT)，采用免疫濁度法測定Fib水平，采用膠體金法檢測血漿D-D水平。APTT比正常值(32～43 s)延長10 s以上判定為凝血功能障礙。

1.3.4 腸道屏障功能檢測 采用結腸鏡采集危重癥患者治療前后及健康組結腸上皮組織，采用RIRP裂解液對以上標本的研磨處理液進行裂解，同時在1 000 r/min離心10 min后，取上層液體，采用酶聯免疫吸附法測定一氧化氮(nitric oxide，NO)。采集空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，用721分光光度計檢測二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平。

1.3.5 不良反應及治療結局 記錄兩組患者治療期間不良反應發生情況。并于治療結束后，隨訪兩周，記錄患者死亡情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 危重癥不同分級患者腸道微生態及凝血功能比較

依據APACHE Ⅱ評分分級，將所有患者分為低危組22例，中危組29例，高危組29例。三組腸道菌群指標、凝血功能指標和腸道屏障功能指標比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；進一步組間兩兩比較顯示，腸道菌群雙歧桿菌和乳酸桿菌、腸道屏障功能NO水平比較：低危組>中危組>高危組，腸道菌群腸球菌、凝血功能APT、Fib和D-D、腸道屏障功能DAO和D-乳酸水平比較：低危組<中危組<高危組，組間兩兩比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 危重癥APACHEⅡ評分與腸道微生態及凝血功能的相關性分析

危重癥患者APACHEⅡ評分與腸道菌群腸球菌、凝血功能(APTT、Fib、D-D)水平、腸道屏障功能(DAO、D-乳酸)指標呈正相關(P<0.05)；與腸道菌群雙歧桿菌和乳酸桿菌、腸道屏障功能NO水平呈負相關(P<0.05)。見表3。

表2 危重癥不同分級患者腸道微生態及凝血功能比較

表3 危重癥APACHEⅡ評分與腸道微生態及凝血功能的相關性分析

2.3 危重癥患者腸道微生態與凝血功能的相關性分析

腸道雙歧桿菌水平、乳酸桿菌均與凝血功能(APTT、Fib、D-D)水平、腸道屏障功能(DAO、D-乳酸)呈負相關(P<0.05)；與腸道屏障功能NO水平呈正相關(P<0.05)；腸道腸球菌水平與凝血功能(APTT、Fib、D-D)水平、腸道屏障功能(DAO、D-乳酸)呈正相關(P<0.05)，與腸道屏障功能NO水平呈負相關(P<0.05)。見表4。

2.4 微生態制劑對危重癥患者腸道微生態及凝血功能的改善作用

治療前,兩組患者腸道菌群、凝血功能指標及腸道屏障功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后均得到改善(P<0.05)，且治療后觀察組各指標均優于對照組(P<0.05)。見表5。

2.5 微生態制劑治療危重癥患者的不良反應及結局分析

微生態制劑治療危重癥患者后，觀察組不良反應率(7.5%)低于對照組(25.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表4 危重癥患者腸道微生態與凝血功能的相關性分析

表5 微生態制劑對危重癥患者腸道微生態及凝血功能的改善作用

表6 微生態制劑治療危重癥患者的不良反應及結局分析[n(%)]

3 討論

如果患者的凝血功能得不到改善或者處置不當，極易造成多器官臟器的衰竭。既往研究[6]指出，危重癥患者的凝血功能紊亂與腸道微生態呈現相關性。在疾病進展中，由于內皮細胞直接或者間接的損傷作用，通過對內源性凝血途徑、外源性凝血途徑的同時啟動作用，進一步造成凝血功能紊亂[7]。

報道顯示，危重癥患者伴有腸道菌群失衡、凝血功能障礙和腸道屏障功能受損。本研究中，重癥低危、中危、高危患者腸道菌群指標、凝血功能指標和腸道屏障功能指標具有統計學差異(P<0.05)，進一步組間兩兩比較顯示：腸道菌群雙歧桿菌和乳酸桿菌、腸道屏障功能NO水平比較低危組>中危組>高危組，腸道菌群腸球菌、凝血功能APT、Fib和D-D、腸道屏障功能DAO和D-乳酸水平比較,低危組<中危組<高危組(P<0.05)，危重癥患者APACHEⅡ評分與上述指標之間存在相關性，表明危重癥患者病情越嚴重，凝血功能障礙及腸道微生態和屏障功能受損越嚴重，糾正危重癥患者腸道微生態失衡，改善腸道屏障功能，提高營養供給尤為重要。另外，本研究對腸道菌群和腸道屏障功能、凝血功能進行相關性分析，結果顯示均有相關性，證實危重癥患者腸道微生態與凝血功能相互作用，共同促進患者病情發展。重癥患者凝血功能異常和腸道菌群失衡存在一定的交互作用，分析認為，隨著機體凝血功能的下降，局部腸道的微小血管的細胞滲透壓發生改變，同時由于凝血功能的異常，新生血管的畸形率以及血管自我凋亡率均呈現上升趨勢[8]。而在腸道黏膜細胞的生存情況發生改變的同時，多種炎性細胞以及巨噬細胞等在局部組織呈現聚集性作用，最終引發局部病灶部位的生態環境改變，菌群的定植以及種類的改變，勢必會造成患者的局部病灶部位的炎性因子以及pH值的變化，均會造成局部腸腔內微生物優勢種群的改變，隨之帶來的是其代謝產物以及環境的改變，最終引發機體的消化功能障礙。隨著機體消化功能的改變，其對于營養物質，尤其是維生素K等的釋放作用降低[9]，是造成患者凝血功能障礙的重要原因之一。而隨著機體凝血功能的不斷惡化，患者的出血情況逐步增強，由于多種凝血因子的缺乏，引發凝血障礙的級聯反應，最終引發多器官的功能障礙，患者的死亡風險增加[10]。而在此類患者的治療中，通過對患者采取腸道微生態制劑進行治療，通過對患者的凝血指標以及腸道平衡情況的分析，采取微生態制劑治療的患者，其治療效果較好，腸道紊亂情況得到改善，有益微生物群占到優勢地位，同時通過對患者的凝血功能的分析，由于患者的腸道菌群的分泌，凝血功能調控重要酶類物質所需要的維生素K等物質的供應充足[11]，患者的凝血功能得到改善，對于患者的預后具有積極的意義[12]。

為進一步評估改善腸道微生態對危重癥患者的獲益與風險，本研究給予危重癥患者微生態制劑治療，結果顯示觀察組腸道菌群、凝血功能指標及腸道屏障功能指標均改善，證實微生態制劑有助于糾正腸道菌群失衡和凝血功能紊亂，改善屏障功能。分析認為：微生態制劑可通過補充有益菌群，協同其他厭氧菌黏附在腸黏膜表面形成生物學屏障，對腸道中病原微生物的生長有一定抑制作用，內毒素產生和釋放進一步降低，腸道微環境得到改善，同時微生態制劑能夠促進腸道乳酸生存，乳酸發酵分解腸道pH值降低，不利于病原微生物生長繁殖，而益生菌群可形成菌膜屏障保護腸道，此外腸道有益菌群產生的酶、相關代謝產物以及維生素k能夠有效緩解病原微生物及內毒素介導的炎癥反應,糾正機體凝血功能異常。危重癥患者腸道菌群，可為后續臨床危重癥患者糾正腸道功能紊亂和凝血功能異常提供治療思路。觀察組不良反應率低于對照組，表明微生態制劑能夠改善腹部相關不良癥狀，有助于提高患者生活質量。另外，兩組死亡率未見明顯差異，表明微生態制劑的治療在延長生存期、提高生存率方面的作用尚未獲得證實，需進行長期隨訪研究。

綜上，重癥患者腸道微生態失衡與凝血系統功能紊亂呈現相關性，微生態制劑治療可改善危重癥患者腸道微生態、凝血功能和腸道屏障功能，建議臨床推廣使用。