基于ISBAR溝通模式的醫院-社區延續性護理在老年COPD病人中的應用

胡元鳳，陳婷婷

東臺市中醫院，江蘇224200

慢性阻塞性肺疾病(COPD)已成為世界公共衛生問題[1]。我國醫療機構已開展病人家庭訪視、出院護理等項目，使病人在出院后也能得到延續性照顧[2]。研究表明,COPD病人對延續性護理需求旺盛，尤其以用藥、監測以及心理疏導方面為主[3]，而醫院-社區-家庭是延續性護理的主要模式之一[4]。我國多注重病人住院期間的護理、康復，但對于病人出院、回歸社區過程中護理的延續性關注不足，不同背景的醫務人員存在溝通方式差異，醫院、社區及家庭之間尚未形成較好的聯動機制，使得社區在病人出院后不能及時提供照顧[5]。ISBAR溝通模式的框架即身份、現狀、背景、評估、建議，是一種能夠避免溝通缺陷，保證信息全面、準確的交接工具[6]。ISBAR溝通模式已經在國外臨床工作和教育中得到廣泛應用[7]，國內目前多用于院內風險較高的科室[8-9]。研究表明,ISBAR溝通模式可以改變團隊成員的認知行為，彌補不同場所醫務人員之間溝通的差異，實現病人良好的延續性護理，提升臨床溝通策略[10-11]。因此，本研究擬通過ISBAR溝通模式初步構建醫院-社區聯動模式，為老年COPD病人提供延續性護理，并探究該模式下病人的生活質量、肺功能水平及再入院率。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2019年12月—2020年12月在我院老年病科和肺病科住院的老年COPD病人為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲；②符合COPD的診斷標準；③意識清晰，溝通無障礙；④知情同意，自愿加入本研究并配合調查；⑤本市常駐，地址固定。排除標準：①呼吸衰竭并發其他呼吸系統疾病者；②合并其他系統嚴重疾病者；③需進行持續性有創機械通氣者；④出院后由除社區以外機構進行指導康復者。剔除標準：病人主動退出研究，研究過程中并發其他疾病無法完成研究者。本研究共納入98例病人，隨機分為試驗組和對照組，各49例。干預6個月后，試驗組流失4例，對照組6例未完成調查。兩組年齡、性別、職業、文化程度、婚姻狀況等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組研究對象避免在同一病房，不受同一醫師治療管理，對照組給予常規健康教育，包括發放健康手冊；針對飲食、藥物、運動、癥狀識別進行一對一宣教；傳授肺功能康復訓練知識；提供心理干預；出院后進行常規電話隨訪。試驗組在對照組的基礎上給予基于ISBAR溝通模式的醫院-社區延續性護理，具體如下：

1.2.1 組建老年COPD病人延續性護理團隊

建立組長-副組長-組員三級組織架構，由醫院大內科科護士長和社區服務中心主任為組長，負責協調團隊運行，質量監督。由老年病科、肺病科護士長、社區服務中心護士長擔任副組長，負責落實病人轉診流程，醫務人員負責ISBAR溝通模式培訓以及?？浦R培訓等工作。由老年科、肺病科醫師、專科護士以及社區慢性疾病管理專員為組員，負責病人康復、護理、管理、指導工作。研究之前，所有成員均完成ISBAR溝通模式的相關培訓，包括理論授課、病例分析、情境模擬、實戰考核。為暢通醫院、社區之間的信息交接渠道，醫院與社區組建微信群，將醫院所屬的社區、以及CODP延續性護理團隊內小組成員相關信息、聯系方式制成表格并上傳至群內，通過該微信群達到信息共享，實現雙向轉診，?？浦笇Ш透櫠綄У淖饔?。

1.2.2 基于ISBAR標準化溝通制定老年COPD病人延續性護理模式

將ISBAR溝通模式框架，即“身份、現狀、背景、評估、建議”植入老年COPD病人醫院、社區管理體系中，并依據此制定出病人評估記錄單，具體評估內容見表1。在全面評估的基礎上，醫院、社區病人負責人員綜合病人現有情況，根據COPD基層診療指南(2018年)對于下一步病人診療計劃提出意見，同時結合老年COPD病人自我管理必備知識技能對病人提供進一步指導[12]，包括出院后家庭用氧、休息、飲食、用藥、鍛煉、自我檢測等。醫院、社區基于ISBAR標準化溝通模式框架進行延續性護理，實施過程分為回歸社區、協同管理及轉診3個階段。

表2 老年COPD病人評估內容

1.2.2.1 回歸社區階段

病人疾病轉歸出院前由責任護士與醫生根據評估框架內容對病人進行出院評估，并依據評估結果提出后續醫療、護理意見，完成病人評估記錄單，通過微信聯絡群與社區副組長對接。社區選派護士基于ISBAR溝通模式通過電話、視頻與醫院責任護士進行對接，共享評估記錄，建立延續性護理檔案。出院當日，社區護士進行上門訪視，基于評估記錄進行再評估，重點評估病人呼吸困難及家庭、病人及其照顧者疾病管理能力。在此基礎上，社區護士對醫院所提供的延續性護理方案進行補充、調整，并設置管理目標。

1.2.2.2 協同管理階段

COPD護理需要護理人員具有較高的專業素養，這對社區護士提出一定的挑戰。因此，醫院通過微信群針對延續性護理過程中的疑難問題進行交流，同時院內副組長對社區成員進行集中技能知識培訓，內容涉及無創正壓通氣護理、肺康復運動訓練、COPD營養支持、氧療以及慢性疾病病人心理干預技術指導，授課結束后社區護士需通過考核。社區責任護士基于評估結果，按照所提意見實施階段性干預，包括呼吸肌鍛煉、氧療、體能鍛煉、戒煙、生活管理以及心理行為干預。由于自我管理對老年COPD病人疾病控制具有重要意義，社區護士每個月進行家庭訪視或電話隨訪，評價階段性干預目標是否完成，回答病人相關問題，并根據ISBAR框架完成階段性評估。社區與病人家庭建立緊密聯系，通過發放宣教手冊、電話訪視等方式向其傳授COPD疾病相關知識，病情變化癥狀，幫助病人做好自我管理。此外延續性護理團隊建立COPD教育微信公眾號，由醫院副組長進行管理，組員定期推送相關科普文章，普及相關知識。延續性護理過程中，社區責任護士對病人康復、用藥以及指導方面出現疑問時，可以向醫院提出申請，邀請其進行遠程或現場會診。醫院、社區通過ISBAR模式進行對接，醫院人員協助社區進行診療、護理，兩者共同商討病人下一階段的延續性護理工作。

1.2.2.3 轉診階段

社區責任護士將聯系方式告知病人，如觀察到病人癥狀加重或出現異常，需及時聯系社區護士或醫院就診。同時，醫院-社區建立綠色轉診通道，社區責任護士定期實施檢查、并發癥篩查等工作，如病人出現病情加重，則社區開具轉診單，根據COPD分級診療流程通過ISBAR模式與醫院進行轉診。轉診時醫院與社區對病人評估記錄進行交接，保證病人診療護理的連續性，待病人病情平穩后再次轉回社區進行管理。

1.3 評價指標

分別于出院前、出院后3個月、6個月評估兩組生活質量及肺功能指標變化，統計病人因COPD急性發作再入院情況。

1.3.1 生活質量

采用成人COPD生存質量量表評估兩組生活質量，該量表由蔡映云等[13]編制，包含日常生活能力、社會活動能力、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀4個維度，共35個條目，每個條目采用Likert 4級評分法評分。量表總分為35～140分，分值越高，提示病人生存質量越低，量表Crobach′s α系數為0.836。

1.3.2 肺功能指標

包括第1秒用力呼吸容積(FEV1)、第1秒用力呼氣/用力肺活量(FEV1/FVC)和最大呼氣流量(PEF)。采用呼吸檢測儀對病人肺功能進行檢測，至少測試3次，取平均值記錄。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 生活質量(見表3)

表3 兩組干預前及干預3個月、6個月后成人COPD生存質量量表條目均分比較 單位：分

(續表)

2.2 肺功能(見表4)

2.3 再入院率

出院3個月后，試驗組病人再入院率為4.44%，低于對照組(6.98%)，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院6個月后，試驗組再入院率為6.67%，低于對照組(20.9%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

老年COPD病人在接受臨床治療后，其癥狀雖然得到一定緩解，但其肺功能仍處于惡化之中，因此需要出院后的持續、專業的康復指導和護理。我國延續性護理尚處于起步階段，針對老年COPD病人國內研究者已開展多項研究，豐富了該類病人延續性護理的內容及模式，賈玉玲[14]基于時機理論在病人不同疾病階段通過集中健康教育、線上授課等形式開展從出院到回歸社區的延續性護理,但國內研究對于延續性護理的協調性、協作性關注不足。本研究基于ISBAR溝通模式構建病人醫院-社區延續性護理模式，其不僅僅是一種便捷的醫院、社區對接工具，更在于為不同背景和工作場所的醫務人員提供規范性評估標準和交接流程，使其在多次交接過程中始終能夠全面、快速掌握病人情況，保證信息的連貫性和準確性，從而形成以病人為中心的照護理念。同時ISBAR溝通模式下要求醫務人員對病人情況進行綜合、動態地持續評估，并根據評估結果提出相應意見，不僅提升其專業素質和評判思維能力，更有助于病人獲得優質、高效的醫療服務[15]。研究表明，標準化溝通模式可以優化工作流程，減少人為失誤[16-17]。因此，為進一步提升醫院-社區交接效率，國外已開發基于ISBAR模式的標準化信息交接和臨床信息系統，進一步推動醫療信息化和護理質量管理的現代化、科學化發展，是今后的研究目標之一。

本研究構建的老年COPD病人延續性護理模式能夠有效提高病人生活質量、肺功能水平，降低病人再入院率，與對照組相比，病人出院后自理能力、社會活動和心理狀態有明顯提升，表明延續性護理幫助病人延長其疾病的穩定期，促進肺功能的康復，在一定程度上持續改善其生活質量。COPD病人多為老年人，基礎疾病較多，存在明顯的身體功能和活動能力下降的情況。研究表明，19.2%的病人出院30 d內因疾病惡化再次入院[18]。社區醫院的支持力度是影響病人出院康復的直接因素[19]?；贗SBAR模式的護理模式不僅對病人情況進行持續評估，使得病人能夠從醫院順利過渡至社區，最終回歸家庭生活；另一方面醫院和社區的緊密銜接能夠充分、合理地調動社會資源，提高病人社會支持力度，通過雙向轉診、聯合會診等方式積極預防和控制風險因素[20-21]。本研究結果表明試驗組病人出院后6個月內再入院率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2018年我國發布《關于促進護理服務業改革發展的指導意見》，其提出要建立醫院與基層醫療機構之間科學、合理的分工機制。國內學者就慢性疾病管理傷口護理等領域進行大量探索，依托三級醫院對病人進行風險篩查，實施逐級轉診[22]。本研究中由于社區義務工作者?？浦R和實踐能力較為薄弱，由?？谱o士和臨床經驗豐富的醫生對其進行指導、培訓，提升其專業能力，共同承擔病人的診療、護理任務。但是，醫院-社區的流程、聯動機制復雜，本研究涉及的區域范圍有限，醫院-社區的連接途徑較為局限，延續性護理小組成員額外增加隨訪、聯絡、會診的工作量，應關注其績效考核和激勵機制，從而進一步在醫院、社區廣泛開展病人疾病管理。

4 小結

綜上所述，本研究基于ISBAR溝通模式構建醫院-社區老年COPD病人延續性護理，并評價其干預效果，研究表明，通過階段性評價和持續干預提高病人生活質量、肺功能水平，降低再入院率，可以作為病人出院后延續性護理的有力支持，也可能移植于其他慢性疾病的管理中，但需通過臨床研究進一步研究其應用的普適效果。本研究構建的延續性護理模式存在一定局限性，醫院-社區聯動流程化的管理和應用，以及后續是否納入常規管理模式尚需不斷探索，最終構建老年COPD病人健全的管理體系。