認知-奧塔戈運動控制雙重任務訓練對改善動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人認知功能及肢體運動功能的影響

秦 琴，田丹英

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430040

顱內動脈瘤在神經系統(tǒng)疾病中較為常見，血液經動脈瘤破裂后進入蛛網膜下腔，即形成動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)[1]。動脈瘤性蛛網膜下腔出血在我國腦血管意外事件中具有較高發(fā)病率，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，居第3位[2]。動脈瘤性蛛網膜下腔出血具有起病急、病情重等特點，且王娜等[3]研究顯示，病人預后普遍不理想，多數存在記憶、語言、執(zhí)行、注意力等方面的認知障礙；同時，40～60歲是動脈瘤性蛛網膜下腔出血的發(fā)病高峰，而該年齡段是人們肩負家庭和社會責任的重要時期。由此可見，能否恢復病人常態(tài)生活，緩解其家庭和社會壓力對病人及其家庭至關重要。因此，能否改善動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人認知功能和肢體運動功能，提高其日常活動能力成了康復過程的關鍵。認知訓練和奧塔戈運動訓練是近年來提出的新型護理理念，在臨床已獲得廣泛認可。王昳麗等[4-5]研究顯示，認知訓練可改善老年輕度認知障礙病人的認知功能，提高其生活質量。劉娟等[6]在2018年—2019年通過對73例腦卒中病人行奧塔戈運動干預，有效提升了病人的肢體運動功能。胡昔權[7]研究也顯示，運動訓練不僅可抑制腦損傷后促炎因子表達，增加抗炎因子表達，還能促進腦梗死大鼠側腦室室管膜下區(qū)(subventricular zone，SVZ)內源性脊髓神經干細胞(NSCs)的增殖、遷移和分化，有利于腦損傷的修復。綜上所述，2種護理模式均有利于腦損傷修復，對提升病人認知、改善肢體運動功能具有顯著效果，符合動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人預后要求，但臨床缺乏相應研究結果支持。鑒于此，本研究通過對動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人行不同護理方式，以分析認知-奧塔戈運動控制雙重任務訓練在動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人中的應用效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年6月—2021年5月收治的106例動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人作為本研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組和研究組，各53例。納入標準：①經頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查，均符合國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程委員會于2016年制定的我國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規(guī)范[8]中相關診斷標準；②無明顯智能、精神障礙；③病人或家屬對本研究知情并同意。排除標準：①合并肝、腎等重要臟器嚴重疾病；②不具溝通能力；③臨床脫落病人；④照顧者存在配合程度低下。兩組年齡、性別、受教育年限等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。本研究已經本院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 研究方法

兩組均給予90 d的常規(guī)基礎治療和對癥治療。

1.2.1 對照組

行健康宣教、注意事項告知、體位護理、病情監(jiān)測、并發(fā)癥護理、遵醫(yī)囑給藥等神經外科常規(guī)護理。

1.2.2 研究組

行認知干預聯(lián)合奧塔戈運動控制雙重任務訓練。由護士長牽頭，由5名護理人員(具有3年以上工作經驗或主管護師以上職稱)及1名主治醫(yī)生組成護理團隊，邀請專家進行相關培訓后為病人護理。護理前，調查病人疾病情況、受教育程度等基線資料，評估病人認知功能、活動能力和接受能力，以此為依據設計具有針對性且不失大眾性的訓練項目大綱，訓練過程中每周對病人認知能力進行再評估，適時調整訓練項目。奧塔戈訓練順序為：熱身運動-平衡力練習-肌肉力量訓練，在訓練過程中，將病人訓練量、難度進行分級，指導其由少量到多量遞增、由簡易到困難逐步完成練習，并由小組成員定期評估、記錄病人訓練效果，從而進行適當調整。詳見表2。

表2 認知-運動控制雙重任務訓練干預措施

(續(xù)表)

1.3 觀察指標

1.3.1 認知功能情況

護理人員于護理前和護理后90 d采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估兩組認知功能情況，該量表包含視空間與執(zhí)行功能、命名能力、記憶力、注意力、語言能力、抽象思維、延遲回憶、定向力8個項目，總分為30分，≥26分為正常，受試者受教育年限≤12年時總分加1分，得分越高，表示認知功能越好[9]。

1.3.2 肢體運動功能

護理人員于護理前和護理后90 d采用簡式Fugl-Meyer運動功能量表(SFMAS)對兩組肢體運動功能進行評估。該量表上肢運動功能總評分為66分，下肢運動功能總評分為34分，共100分，得分越高，表示肢體運動功能越好[10]。

1.3.3 日常生活自理能力

護理人員于護理前和護理后30 d、60 d、90 d采用改良版Barthel指數法(MBI)[11]評價兩組日常生活自理能力,MBI包括穿衣、進食、洗澡、如廁、控制大/小便、修飾、床椅平移、上下樓梯、平地行走，修飾和洗澡各計5分；控制大/小便、上下樓梯、如廁、進食、穿衣各計10分；平地行走和床椅平移各計15分。總分100分，得分越高，表示日常生活自理能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 認知功能(見表3)

表3 兩組干預前后MoCA總分及各維度評分比較 單位：分

2.2 肢體運動功能(見表4)

表4 兩組護理前后SFMAS評分比較 單位：分

2.3 日常生活自理能力(見表5)

表5 兩組干預前后MBI評分比較 單位：分

3 討論

動脈瘤破裂是蛛網膜下腔出血的主要因素，梁贏等[12]研究顯示，由動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血占全部自發(fā)性蛛網膜下腔出血的85%。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人致死率和致殘率較以往有了明顯下降，然而病人由于蛛網膜下腔出血后顱內壓升高、腦灌注壓降低、血流下降等因素，易導致腦組織發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引發(fā)全腦彌散性神經元壞死、凋亡，最終出現認知障礙[13]。因此，部分病人雖可達到臨床上的康復，但其記憶力、語言能力等認知功能和肢體運動功能仍然有持續(xù)性傷害。閆婧等[14]研究顯示，2013年—2014年納入研究的62例動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人中，在入院(14±3) d時有45例存在認知障礙，發(fā)生率達72.58%；張鑫[15]研究也顯示，有近1/3的動脈瘤性蛛網膜下腔出血幸存病人遺留明顯的認知與運動障礙。以上研究均證實了認知和運動障礙在動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人中較為常見。由此可見，改善認知功能、促進肢體運動障礙恢復是動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人的迫切需求，對提高病人生活質量具有重要意義。治療和護理是疾病康復的基礎。因此，在同等治療條件下，良好的護理對于動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人預后具有重要意義。

認知干預是通過特定認知指導計劃和實踐來提高認知功能，防止或延緩認知衰退的一種新型護理模式，主要內容包括認知刺激、認知訓練和認知康復[16]。奧塔戈運動由新西蘭Campbell等制訂，具有循序漸進和個體化明顯的特點，對改善病人平衡能力和行走能力具有顯著效果，是一項對肌力和平衡能力較為有效的康復運動[17]。本研究結果顯示，研究組接受認知干預聯(lián)合奧塔戈運動控制雙重任務訓練后，其視空間與執(zhí)行功能、命名能力、注意力、記憶力、語言能力得分及MoCA總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；護理后研究組MBI評分及上、下肢SFMAS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示認知-奧塔戈運動控制雙重任務訓練可改善病人認知功能和記憶能力，促進肢體運動功能恢復，提升日常生活活動能力。

3.1 認知干預可改善動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人認知功能

人體大腦具有潛在認知可塑性，正確的學習方式是一種有效的認知康復工具[18]。“認知刺激”通常要求病人以組為單位參與完成一些較為簡單但帶有一定神經刺激的項目，對病人的認知與社會功能具有較好恢復效果；“認知康復”的內容主要以具有一定難度的練習項目為主，需根據病人實際情況進行項目的制定與選擇，對促進病人注意力、抽象思維等具有較好恢復效果；“認知訓練”則更加側重于病人個人需求，可聯(lián)合家屬制定訓練項目，通過針對性知識宣教和具有較高難度的活動反復對病人記憶、語言及定向力進行訓練，規(guī)律的練習可顯著改善病人認知功能。由此可見，認知干預可提高病人自尊水平，游戲、問答過程中可提升病人思考、提問能力，有助于病人對環(huán)境和他人做出反應；同時，動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人通過上述學習、練習，部分腦功能恢復并進行代償，促使大腦受損的突觸結構和神經細胞形成新的連接，從而獲得認知的改善。

3.2 奧塔戈訓練可改善動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人肢體運動功能

奧塔戈運動在訓練過程中通過輕松、簡單的熱身運動，可滿足運動功能極度低下病人的基本活動，對于病人肌肉萎縮、關節(jié)退化具有較好的預防作用，有利于活動能力恢復[19]。良好的“熱身運動”可以幫助病人調節(jié)肌肉溫度，使肌肉更加松弛、靈活，增加血液流量和血液氧氣，使得“肌肉力量練習”和“平衡力練習”更加安全、有效。“肌肉力量練習”和“平衡力練習”可充分調動、利用機體各項反射，影響受損細胞及無力肌群，使之出現逆轉與收縮，更好地恢復最大肌力，增加本體感受器靈敏度，能很好鍛煉病人肢體的控制能力及全身協(xié)調性，循序漸進增強病人平衡能力，使軀體功能得到良好恢復與提升。

3.3 認知干預與奧塔戈訓練聯(lián)合應用的優(yōu)勢

認知干預與奧塔戈訓練聯(lián)合應用可形成多樣化的重復訓練，能刺激機體運動通路上的各神經，感受器官接收刺激，對大腦功能可塑性產生積極影響，實現認知功能、肢體平衡與協(xié)調能力的最大改善。有研究證實，在一定時間范圍內執(zhí)行多項任務的情況下，人的感覺功能和認知功能在大腦皮層及脊髓等運動中樞的調控下和獲得較好調節(jié)[20]。另有研究顯示，在一定時間范圍內進行多項任務訓練需要較強的注意力和執(zhí)行能力，有助于刺激病人大腦神經，修復受損的神經系統(tǒng)，從而提升病人的認知和運動功能，增強病人日常活動能力和自理能力[21]。本研究結果亦顯示，認知干預與奧塔戈訓練聯(lián)合應用取得了較好的護理效果。

4 小結

綜上所述，認知干預與奧塔戈訓練聯(lián)合應用于動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人，可有效改善病人認知狀態(tài)，促進肢體運動功能恢復，從而提高日常生活自理能力，有助于提高病人家庭生活質量，減輕社會負擔。