骨性關節炎病人自我效能在抑郁與賦權水平間的中介作用

張 鳳，陳保云，陳志蘭，魏 翠

徐州市中心醫院，江蘇221000

骨性關節炎(osteoarthritis，OA)是由于關節軟骨發生軟化、纖維化等退行性改變和軟骨下形成囊腫、骨贅生成等繼發性的骨質增生為主要改變的慢性關節疾病，是最常見的關節炎類型，也是老年人慢性殘疾的主要原因之一[1-2]。研究表明，患有關節炎的人群患抑郁癥的比例高達18%[3]。抑郁癥不僅僅是由于關節炎對功能的限制，病人不能進行有價值的活動也是一大預測因素[4]。關節疼痛導致抑郁，抑郁反過來會加重關節炎相關的疼痛和損傷，從而損害健康狀態[5]。國外有研究表明，自我效能充當著骨性關節炎病人抑郁癥有效應對行為的橋梁，當個體重新校準、調整病人對疾病的自我看法時，會激發病人積極變化的潛力[6]。同時，相關研究發現，賦權可以幫助病人作出正確的健康決策[7]。自我效能作為賦權水平的一大預測因素，對其產生正向影響[8]。研究發現，賦權水平與抑郁存在負相關[9]。基于以上分析，推測病人的賦權水平受自我效能的影響，從而減輕病人的抑郁情緒。因此，本研究以骨性關節炎病人為研究對象，旨在分析自我效能、賦權水平與抑郁之間的關系，并探討自我效能在賦權水平與抑郁之間可能存在的部分中介作用，為制定科學的臨床干預提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2020年12月在徐州市2所三級甲等醫院住院的237例關節炎病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②符合中華骨科學會制定的骨性關節炎分類標準[10]；③病程≥3個月；④病人知情同意，簽署知情同意書，自愿參加本課題研究。排除標準：①既往有嚴重認知或精神疾病的病人；②合并其他嚴重疾病的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料問卷

包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭收入、病程、行走能力、體質指數等。

1.2.1.2 中文版賦權感知量表(Chinese Version of Patient Perception of Empowerment Scale，CV-PPES)

該量表由英國學者Lewin等[11]設計，包含信息、決策、個體化和自我管理4個維度,采用Likert 5級計分法，每個條目從“很不同意”到“很同意”計1～5分，總分55分,得分越高，表明賦權水平越高。Yeh等[12]使用中文版CV-PPES對我國住院病人進行調查研究，結果表明，該量表的Cronbach′s α系數為0.81，內容效度指數為0.950，具有良好的信效度。

1.2.1.3 中文版關節炎自我效能感量表-8(Arthritis Self-efficacy Scale-8，ASES-8)

該量表由Lorig等[13]設計，共8個條目，采用Likert 10級評分法，每個條目從“完全沒有把握”到“完全有把握”計1～10分，總量表得分為所有條目得分的平均值，分數越高,表明自我效能感越高。中文版ASES-8由高蕾等[14]漢化并測試其信效度，結果表明，其Cronbach′s α系數為0.89，內部一致Cronbach′s α系數為0.89，具有良好的的效度。

1.2.1.4 Beck-13抑郁自評量表(Beck Depression Rating Scale-13)

該量表由美國學者Beck等[15]編制，共13個條目，采用Likert 4級評分法，從無癥狀到癥狀嚴重計0～3分，總分39分，>8分即存在抑郁。王振等[16]采用Beck-13抑郁自評量表對142例被試者調查研究發現，該量表的Cronbach′s α系數為0.94，各條目與總分之間的重測系數為0.55，具有較好的信度和效度。有學者研究發現，部分抑郁癥病人，尤其是嚴重抑郁癥病人，不能很好地完成21個條目的自評量表[17]。因此，為保證研究的質量控制，本研究采用13個條目的抑郁量表。

1.2.2 調查方法

本研究為橫斷面調查研究，根據百分率及置信區間(CI)計算樣本量，樣本率為18%，容許誤差為5%，以此計算所需樣本量為227例左右，考慮到問卷填寫的質量、調查結果的可靠，實際發放問卷270例。在征得護理部領導及護士長的同意后，由調查者本人發放問卷，向病人說明此次調查的目，并向調查對象說明填寫要求，共發放270份問卷，回收有效問卷237份，有效回收率為87.78%。

1.2.3 統計學方法

2 結果

2.1 骨性關節炎病人的一般資料

237例骨性關節炎病人年齡(67.89±7.48)歲；病程(63.64±18.31)個月；體質指數(25.49±3.56)kg/m2，骨性關節炎病人的一般資料詳見表1。

表1 骨性關節炎病人的一般資料(n=237)

2.2 骨性關節炎病人抑郁、賦權水平及自我效能得分(見表2)

表2 骨性關節炎病人ASES-8、CV-PPES及Beck-13抑郁自評量表得分

2.3 骨性關節炎病人的抑郁與賦權水平及自我效能的相關性(見表3)

表3 237例骨性關節炎病人的抑郁與賦權水平及自我效能的相關性分析結果(r值)

2.4 結構方程模型的相關擬合指標

構建AMOS結構方程，進一步探討自我效能、賦權水平及抑郁三者之間的關系，假設自我效能在賦權水平與抑郁之間起部分中介作用，以賦權水平為自變量，其中，信息、決策、個體化、自我管理為觀察變量指標，以自我效能為中介變量，以抑郁為因變量。χ2=20.832，自由度=8，χ2/自由度=2.604，擬合度指數(GFI)=0.972，調整擬合度指數(AGFI)=0.926，比較擬合指數(CFI)=0.965，非常規擬合指數(NNFI)=0.934，近似均方根誤差(RESEA)=0.082，標準化殘差均方根(SRMR)=0.0385。根據Jackon等[18]的文獻回顧，近年來常用的模型擬合指數，本研究擬合度指數與調整擬合度指數均大于0.9，模型尚可接受。

2.5 骨性關節炎病人自我效能在賦權水平及抑郁之間的部分中介作用

經Bootstrap對中介效應進行檢驗[19]，其中研究設置為重復抽樣2 000次，其95%CI(-1.452，-0.01)，置信區間不包含0，自我效能的部分中介效應模型成立。根據擬合效果，賦權水平對抑郁的總效應為-0.588，自我效能對抑郁的直接效應為-0.325，賦權水平對自我效能的直接效應為0.782，賦權水平通過自我效能對抑郁的間接效應為-0.254，間接效應占總效應占比的43.1%。詳見表4、圖1。

表4 骨性關節炎病人賦權水平、自我效能和抑郁效應

圖1 骨性關節炎病人自我效能在賦權水平與抑郁之間的中介模型

3 討論

3.1 骨性關節炎病人抑郁現狀

本研究結果顯示，骨性關節炎病人的Beck-13抑郁自評量表得分為(10.32±4.22)分，高于趙承武[17]的調查結果，可能與我國患骨性關節炎的病人以女性居多，長期遭受疼痛，關節功能部分受損等生理改變有關。再者，部分手術及術后康復期的病人生理、心理都處于脆弱階段，長期的術后臥床容易出現關節僵直等各種并發癥，帶來心理上的焦慮、抑郁等負性情緒。因此，多與病人進行溝通交流，重視病人的心理狀況，改善病人的抑郁情緒，對骨性關節炎病人具有積極意義。

3.2 骨性關節炎病人賦權水平偏低

本研究結果顯示，骨性關節炎病人的CV-PPES得分為(29.24±7.89)分，處于中等偏低水平，低于龔伯雄[20]對慢性疾病住院病人的調查結果。可能與骨性關節炎病人的年齡較大、文化程度不高、對賦權的認知水平較低、缺乏對自身疾病知識的理解與掌握、缺乏制定健康決策的能力有關，病人只能按照醫護人員的建議接受治療護理。因此，讓更多的病人了解賦權的概念和益處，推廣到更多的群體中，促進病人賦權的實施，帶動病人積極參與疾病管理十分必要。

3.3 骨性關節炎病人自我效能水平偏低

本研究結果顯示，骨性關節炎病人的ASES-8得分為(4.81±1.47)分，處于中等偏下水平，與陳冬梅等[21]的研究結果相似。分析原因可能為病人長期遭受疼痛的折磨，病程較長的病人關節出現不可逆的功能減退，使其對自身疾病能否康復產生懷疑，部分經歷手術及術后康復期的病人，由于康復訓練的艱苦，消磨了康復的信心，使病人自我效能水平下降。因此，提高病人的自我效能，引導病人采取積極的方式對待關節炎帶來的生理上的改變，有利于病人功能的康復，從而提高病人生活質量。

3.4 自我效能在骨性關節炎病人抑郁與賦權水平之間起部分中介作用

經Pearson相關分析顯示，骨性關節炎病人抑郁程度與自我效能、賦權水平呈負相關，這與Sperber等[22-23]對老年關節炎病人自我效能與抑郁程度呈負相關的研究結果相似。本研究結果表明,賦權水平在自我效能和抑郁之間具有部分中介作用。賦權水平既可以直接影響病人抑郁情緒,又可以通過自我效能間接影響病人的抑郁情緒。健康賦權作為一種促進健康的方式，對病人控制疾病，促進健康有著積極意義，病人通過學習疾病知識，掌握應對疾病技能可以培養信心，獲得自我調節能力的提高[24]。Cheung等[25]在類風濕性關節炎項目開始采用授權項目。Garzon等[26]在處理膝關節置換術相關壓力時，采用病人賦權，取得了良好的效果。本研究中，骨性關節炎病人由于反復持久的關節磨損、肥胖等因素對關節軟骨造成損害，帶來長期的關節疼痛，關節部分，甚至全部功能喪失，使病人產生焦慮、抑郁等負性情緒。因此，注重病人的心理建設尤為重要。骨性關節炎病人可以通過健康賦權，改變自我意識，增強自我效能感，通過各種途徑獲取知識，掌握最基本的管理疾病的能力，與親人、朋友、醫護人員、病友積極溝通交流，積極參與疾病管理，達到改善生活質量的目的。

4 小結

本研究結果顯示，骨性關節炎病人抑郁與賦權水平、自我效能呈負相關，且自我效能在賦權水平與抑郁間存在中介作用。但本研究的樣本量不足，需要更大的樣本量進一步佐證自我效能在賦權水平和抑郁之間的部分中介作用。同時，希望廣大醫護人員更加重視骨性關節炎病人的生理、心理狀況，通過病人賦權，增強病人的信心，提高臨床治療的效果。