術后早期吞咽功能評估及分級管理康復護理對腦卒中病人吞咽功能及并發癥的影響

季 蓓，沙 薇，徐 莉，高 嶸

張家港市第一人民醫院，江蘇215600

吞咽障礙屬于腦卒中病人常見并發癥，發生率較高，吞咽困難會導致病人出現營養不良、吸入性肺炎等嚴重后果，加重病人經濟負擔的同時影響病人康復結局[1]。有報道指出，給予腦卒中吞咽功能障礙病人進行早期評估與分級管理能夠有效改善營養狀況與吞咽功能，且能降低誤吸、嗆咳等風險，促進病人康復的同時改善生活質量[2]。鑒于此，選取張家港市第一人民醫院2020年1月—2022年1月收治的136例腦卒中病人為研究對象，探討術后早期吞咽功能評估及分級康復管理對其吞咽功能、相關并發癥及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月—2022年1月張家港市第一人民醫院收治的136例腦卒中病人為研究對象。納入標準：①意識清楚，對本研究知情，并簽署知情同意書；②符合腦卒中臨床診斷標準[3]；③生命體征穩定，病程≤1個月。排除標準：①重要臟器功能衰竭或病情危重者；②感覺性失語或明顯認知障礙等影響病人理解能力合并癥者；③真球性麻痹病人；④非腦卒中所致吞咽功能障礙者。按照雙色球法將136例病人隨機分為對照組與研究組，各68例。對照組中，男40例，女28例；病程8～28(19.42±5.29)d；腦卒中類型：腦梗死40例，腦出血28例。研究組中，男38例，女30例；病程8～30(19.86±5.67)d；腦卒中類型：腦梗死42例，腦出血26例。兩組性別、病程、腦卒中類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組接受術后常規吞咽功能康復護理，主要包括口腔周圍肌肉運動訓練、心理護理、營養支持護理、體位護理、飼管護理、攝食護理等。研究組在對照組的基礎上接受術后早期吞咽功能評估及分級管理康復護理，主要內容如下：

1.2.1 吞咽功能評估

采用才藤氏吞咽功能分級量表進行評估，7級(正常范圍)：攝食咽下無困難；6級(輕度)：攝食需改變食物形態，不誤咽，口腔食物殘留少；5級(口腔問題)：中度、重度口腔障礙，吃飯時間延長，需改變咀嚼形態，口腔食物殘留較多，攝食吞咽期間需他人監視或提示，無誤咽；4級(機會誤咽)：采用一般攝食吞咽方式時有誤咽，需進行姿勢調整或沒口量，代償后方能防止誤咽；3級(水誤咽)：存在水的誤咽，采用誤咽防止法也無法控制，食物形態改變后具有一定效果，只能咽下食物，無法充分攝取能量；2級(食物誤咽)：存在誤咽，食物形態改變后也無效果，基本上由靜脈供給營養與水；1級(唾液誤咽)：唾液都會產生誤咽，需進行持續的靜脈營養供給。按照上述評估標準對病人吞咽功能進行評估分級。

1.2.2 吞咽功能分級管理康復護理

按照病人吞咽功能評估分級情況為病人進行正常經口進食、治療性經口進食及管飼注食3種進食方式及飲食管理。

1.2.2.1 7級病人

采用經口正常進食方式，調查病人飲食喜好并結合地中海式飲食習慣選取富含維生素、粗纖維、不飽和脂肪酸、低鹽、低脂的食物，飲食種類以橄欖油、豆類、雜糧、魚類、蔬菜、水果等為主。相關研究顯示，地中海式飲食結構富含抗氧化營養素、膳食纖維、高單不飽和脂肪酸，可有效降低心腦血管疾病病人腦卒中及致死事件發生率[4]。

1.2.2.2 4～6級病人

采用治療性經口進食方式，由專業護士協助病人安全經口進食，并進行攝食訓練。主要內容如下：①進食環境。進食需選取舒適、安靜場所，以免病人分散注意力發生嗆咳。②食物種類。食物種類由專業護士進行選取、調配，食物性狀需不易松散、黏性適當、密度均勻，在通過食管及咽部時很少殘留于黏膜上且易變形為主，需兼顧食物的溫度、味、香、色等。③進食順序。首先進食糊狀食物，待病人吞咽功能得到改善后，逐步過渡至軟飯等種類，直至過渡至普食及液體食物。④餐具：杯子需選取有蓋的或細口的，碗與碟需選取高邊的且帶有防滑墊或吸盤的，勺子需加大手柄或長柄且帶有邊緣鈍或保護膠套的。⑤一口量：以一口量2～4 mL稀液體試食，之后酌情增加。⑥攝食姿勢與體位。在對病人進行喂食時，喂食者姿勢與病人同高，可采取站位或坐位，病人若能采取坐姿，最好采取坐姿進食，對于無法采取坐姿的病人，可采取>30°臥位進食，頭部前屈20°，護理人員需了解病人的吞咽障礙發生部位，由此幫助病人調整選取仰頭、低頭、轉頭或側方等姿勢進行安全、有效地吞咽體征。

1.2.2.3 1～3級病人

管飼進食，護理人員需調整好管飼食物性質、量及營養搭配，確保滿足病人的機體需求，并根據言語治療師要求對病人進行針灸治療、神經肌肉電刺激治療、口腔運動訓練、口腔感覺訓練等。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能療效

采用日本學者才藤1999年結合康復鍛煉方法制定的吞咽功能分級量表[5]進行評定，吞咽功能提高2級或以上視為顯效；吞咽功能提高1級視為有效；吞咽功能無明顯變化或改善不明顯視為無效。總有效=顯效+有效。

1.3.2 并發癥

記錄兩組護理干預期間吸入性肺炎、誤吸、嗆咳、營養不良等并發癥發生情況。

1.3.3 生活質量

采用中文版吞咽生活質量量表[6](SWAL-QOL)評價兩組生活質量，量表包含睡眠、疲勞、社會交往、心理健康、進食恐懼、語言交流、食欲、吞咽癥狀、進食時間、心理負擔等11個維度，共44個條目，每個條目賦值1～5分，該量表的Cronbach′s α系數為0.906，重測信度為0.847，內容效度和結構效度較好。

1.3.4 滿意度

采用本院自制住院病人護理滿意度調查問卷對兩組進行評價，問卷包含心理支持、關愛病人、健康教育、技術水平及服務態度5方面，共25個條目內容，每個條目賦值1～4分，滿分100分，分值越高，表示病人滿意度越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 吞咽功能療效(見表1)

2.2 并發癥(見表2)

表2 兩組并發癥發生情況比較 單位：例(%)

2.3 生活質量(見表3)

表3 兩組SWAL-QOL評分比較 單位：分

2.4 滿意度(見表4)

表4 兩組護理滿意度調查問卷評分比較 單位：分

3 討論

吞咽功能障礙主要指固體或液體食物在進入胃部的過程中傳送延遲或運動障礙。流行病學調查研究顯示，超過50%的腦卒中病人在急性期或恢復期出現吞咽障礙[7]。正常的吞咽過程主要分為準備期、口腔期、咽期及食管期4個時期，口腔各器官功能相互協調，任一器官功能出現問題都會導致吞咽障礙的發生[8]。腦卒中后吞咽障礙的發生主要在于病人皮質腦干、舌下神經核、迷走神經、舌咽神經受損所致，臨床主要表現為舌肌癱瘓、面或唇部肌肉功能障礙等，導致舌頭對食物的推進、抬舉作用受到影響，出現食物由口角流出或進入氣道后出現誤吸、嗆咳等，嚴重時甚至引發窒息，威脅病人生命安全[9]。臨床對于腦卒中后吞咽障礙通常強調早期發現與及時干預。臨床研究發現，腦卒中后吞咽障礙主要表現在口腔期與咽期，若對其進行術后早期評估并進行及時、有效的康復護理干預，不但能夠改善其吞咽肌肉運動的靈活性與協調性，使中樞神經系統得到反射性刺激，神經網絡得以重組，進食及能量攝入得到促進，還能夠促進病人盡早地建立吞咽反射，促進恢復吞咽功能，進而促進原發病好轉，提高生活質量[10]。

當前，國內外適用于腦卒中后吞咽功能評定的量表與康復護理方式較多，如日本學者洼田俊夫提出的洼田飲水試驗、Belafsky等研發的進食評估問卷調查工具(EAT-10)、Michaela Trapl研制的Gugging吞咽功能評估量表(GUSS)等，但均較為復雜，病人難以接受，同時也不利于護理人員掌握[11]。才藤氏吞咽功能評定是日本學者才藤于1999年創制的，不但方法簡單，不需要復雜的檢查手段，同時還能將吞咽障礙的癥狀與對應的康復治療措施有效結合，對臨床指導價值較高。本研究采用才藤氏吞咽功能評定量表對腦卒中病人進行術后早期評定并給予分級康復護理，結果顯示，研究組病人吞咽功能療效總有效率(82.35%)高于對照組(61.76%)，吸入性肺炎、誤吸、嗆咳、營養不良等并發癥總發生率(7.35%)低于對照組(23.53%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示術后早期吞咽功能評估及分級管理康復護理可有效改善腦卒中病人吞咽功能，降低吸入性肺炎、誤吸等并發癥發生率。與劉萍等[12-13]的研究結果類似。這是因為腦卒中病人吞咽障礙的發生主要在于舌肌功能及與吞咽相關的肌肉協調性降低，通過才藤氏吞咽功能評估，分級給予對應的康復護理：7級病人吞咽功能正常、營養充足，在此基礎上優化其飲食結構，對腦卒中進行三級預防，降低疾病復發率；4～6級病人在獲取足夠營養的同時由專業護理人員進行攝食訓練，在保證病人進食安全性的同時，促進其恢復攝食吞咽功能；1～3級病人在留置胃管保障基本營養需求的同時由言語治療師指導護理人員對病人進行針灸治療、神經肌肉電刺激治療、口腔運動訓練、口腔感覺訓練等康復訓練，進而改善吞咽功能。基于術后早期吞咽功能評估的分層康復護理干預能夠幫助臨床醫師及護士篩查病人吞咽障礙風險，根據病人吞咽障礙嚴重程度分級給予不同的針對性處理措施及康復護理方法，在保證病人營養狀況的同時促進吞咽功能恢復，減少吞咽相關并發癥的發生。

此外，本研究還采用中文版SWAL-QOL量表、護理滿意度調查問卷對兩組生活質量、護理滿意度進行了評估與比較，結果顯示，研究組SWAL-QOL評分、護理滿意度評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示術后早期吞咽功能評估及分級康復護理能夠更好地改善腦卒中病人生活質量與護理滿意度。這是因為吞咽障礙在心理、社交、營養等多方面影響著病人的日常生活質量，腦卒中吞咽障礙病人因攝食障礙導致潛在營養不良風險出現營養狀況低或膳食營養降低，進而影響日常生活質量。通過基于術后早期吞咽功能評估的分級康復護理盡早對腦卒中病人進行吞咽功能評估，可以做到早預防、早發現、早干預，避免因吞咽問題導致營養狀況與生活質量下降[14]。

4 小結

綜上所述，術后早期吞咽功能評估及分級管理康復護理可有效改善腦卒中病人吞咽功能，降低相關并發癥發生率，保障病人攝食安全的同時提高生活質量與護理滿意度。