影響氯己定預防危重癥病人導管相關血流感染效果的最佳證據總結

蔡莎莎，姚金蘭

湖州師范學院，浙江313000

伴隨醫學發展，院內感染越來越受到重視。研究顯示，重癥監護室的感染率高于普通病房，因為病人病情危重、抵抗力低且大多接受創傷性治療，極易受外界細菌、病毒入侵[1-2]。在重癥監護室內，由于病人頻繁且長期插入高風險導管，故較常發生的院內感染為導管相關血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)，即留置血管導管期間及拔除血管導管后48 h內發生的原發性、與其他部位無關的感染，尤其是中心靜脈導管相關血流感染(central line-associated bloodstream infection,CLABSI)[3-5]。導管相關血流感染(中心靜脈導管相關血流感染)不僅延長病人住院時間，還增加醫療費用，造成醫療資源浪費[3,6-7]。但有研究表明，50%的導管相關血流感染是可以得到有效預防的[8]。氯己定屬于水溶性陽離子雙胍物質，與帶負電荷細菌的細胞壁結合，改變滲透平衡。因此，可抗革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的侵襲。當與皮膚接觸后，具有殘留活性，可抑制有機物快速再生，延長皮膚防腐時間，目前被廣泛用作消毒劑和防腐劑，將其用于病人洗澡時，可起到殺滅細菌和減少醫院內感染的作用[9-10]。相關預防策略[3]、指南[11-12]均涉及使用氯己定擦浴或洗浴來預防導管相關血流感染(中心靜脈導管相關血流感染)。國內已有氯己定對重癥監護室病人導管相關血流感染的效果研究，主要通過擦浴實現，但對具體使用的頻率、時間、干預對象、場所主要依靠經驗，且國內外學者沒有進行規范統一。因此，本研究系統檢索國內外有關氯己定預防重癥監護室病人導管相關血流感染效果的相關證據，并運用循證的方法對相關證據進行全面總結，旨在為提高氯己定預防重癥監護室病人導管相關血流感染效果的護理工作提供循證依據，并指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 問題確立

采用PIPOST模型確定問題。證據應用目標人群(population，P)：重癥監護室病人；干預方法(intervention，I)：氯己定擦浴或洗浴；應用證據的專業人員(professional，P)：重癥監護室醫護人員；結局(outcome，O)：導管相關血流感染(中心靜脈導管相關血流感染)，包括使用氯己定后引起的并發癥；證據應用場所(setting，S)：重癥監護室；證據類型(type of evidence，T)：包括指南、證據總結、系統評價、專家共識、推薦實踐、最佳實踐等。

1.2 文獻檢索策略

根據6S證據資源金字塔模型[13]，檢索數據庫包括BMJ-Best Practice、Up To Date、國際指南協作網、美國指南網、加拿大安大略注冊護士協會、醫脈通、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健國際合作中心圖書館、PubMed、the Cochrane Library、美國重癥醫學會、亞太感染控制協會(APSIC)、美國疾病控制和預防中心(CDC)、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫。檢索時限為建庫至2021年10月1日。英文檢索詞為critical illness*/illness*,critical/critically ill/intensive care unit、chlorhexidine/tubulicid/novalsan/sebidina、blood stream infection/bloodstream infection、bath/shower/washcloths/skin cleaning。中文檢索詞為危重癥/重癥/重癥監護室、洗必泰/氯己定、導管、血液感染/血流感染。

1.3 證據的納入和排除標準

1.3.1 納入標準

①研究對象為重癥監護室侵入性插管病人；②研究內容涉及導管相關血流感染；③結局指標包括導管相關血流感染(中心靜脈導管相關血流感染)、醫院獲得性感染等；④文獻類型包括指南、證據總結、系統評價、專家共識、推薦實踐、最佳實踐等；⑤語種為中文及英文。

1.3.2 排除標準

①研究對象年齡<2個月；②文獻類型為計劃書或報告書；③重復發表、信息不全或無法獲取全文的文獻。

1.4 文獻質量評價標準

1.4.1 指南

采用英國更新的《臨床指南研究與評價系統(AGREE Ⅱ)》對指南類文獻進行系統評價[14]。量表包括6個領域，共23個條目，每個領域得分為該領域內各條目得分總和，每個條目1～7分，很不同意計1分，很同意計7分，再將其標準化為該領域最高可能得分的百分比，即(獲得分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。根據分值分為3個等級，6個領域得分均≥60%為A級；≥3個領域得分≥30%為B級；<30%的領域≥3個為C級，若指南評價結果為C級，則不納入[15]。

1.4.2 系統評價

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)對系統評價類文獻的評價標準進行評價[16]，共11個條目。

1.4.3 專家共識

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對意見類文獻的評價標準進行評價，共7個條目，評價選項為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.4.4 證據總結

查詢文獻納入的原始文獻，按照原始文獻類型選擇相應的澳大利亞JBI循證衛生保健中心評價工具進行評價。

1.5 文獻質量評價流程

2名碩士研究者通過系統的循證護理課程培訓后，對納入文獻進行獨立的質量評價。若兩者意見不統一，同第3人商討后決定；不同來源的證據結論發生沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的文獻優先的原則。

1.6 證據分級及推薦級別

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的證據預分級和證據推薦級別系統(2014版)[17]。根據設計類別分為5個等級(最高等級為1級，最低等級為5級)；根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，分為A級(強推薦)、B級(弱推薦)。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

本研究共納入13篇文獻，包括8篇英文文獻、5篇中文文獻，其中指南3篇[3,11-12]，系統評價8篇[7,9,18-23]，證據總結1篇[24]，專家共識1篇[25]。詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價結果

2.3.1 指南(見表2)

表2 納入指南的質量評價結果

2.3.2 系統評價(見表3)

表3 納入系統評價的質量評價結果

2.3.3 專家共識(見表4)

表4 專家共識的質量評價結果

2.3.4 證據總結

納入1篇證據總結[24]，證據源于3篇指南[3,11-12]及4篇系統評價[18-19,21,23]。證據總結質量較高，允予納入。

2.4 最佳證據總結

對納入的13篇文獻進行總結，通過小組成員討論，提取可能會影響氯己定預防重癥監護室病人導管相關血流感染效果的因素，分別從干預方式、干預頻率、干預時間、診斷標準、干預對象、干預場所、不良反應7個方面進行總結，共提取出18條證據內容，詳見表5。

表5 影響氯己定預防重癥監護室病人導管相關血流感染效果的最佳證據總結

2.4.1 干預方式

相關指南[11-12]、系統評價[21-22,24]建議使用含氯己定的濕巾或含2%氯己定溶液對重癥監護室病人擦浴來減少導管相關血流感染(中心靜脈導管相關血流感染)的發生。2015年亞太感染控制協會發布的預防中心靜脈導管相關血流感染指南[11]、系統評價[18,21]建議使用氯己定洗浴來減少重癥監護室病人的中心靜脈導管相關血流感染。而系統評價[7,9,20,23]中提到不同的干預方式(擦浴或洗浴)均可顯著降低重癥監護室病人中心靜脈導管相關血流感染的發生。引起中心靜脈導管相關血流感染最常見的病原體是革蘭陽性菌，氯己定對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有殺菌作用，可抑制細菌生長。使用氯己定后,可減少細菌定植及引起皮膚微生物群變化[20]，在皮膚上形成殘留活性，延長皮膚對抗外界感染的時間。考慮到氯己定的長期活性，有學者認為將溶液留在皮膚上(擦浴)比沖洗掉(洗浴)更可取[19]。Karki等[26]研究也表明，當氯己定濃度增加時，會在皮膚上產生更大的殘留作用，致細菌菌群數量減少。因此，擦浴一定程度上保留氯己定的濃度。當然洗浴時，若沒用水沖洗稀釋氯己定溶液，同樣可以達到抑制細菌生長的作用。所以，在臨床工作中，不論是擦浴還是洗浴，醫護人員應保證病人皮膚具有一定濃度的氯己定。氯己定的不同干預方式，作為臨床實踐標準干預，目前無直接的試驗研究，需要進一步探究[7,23]。

2.4.2 干預頻率

相關預防策略[3]、指南[21-22，24]、多項系統評價[20-21,23]均建議每天使用氯己定進行護理(2%氯己定浸漬巾擦浴或4%氯己定沖洗)，來減少重癥監護室病人導管相關血流感染的發生[9，20-21，23-24]。Swan等[27]提出疑問，氯己定每天1次與每2天1次的預防效果差異是否有統計學意義，是否可在不影響有效性的基礎上減少使用頻率。此次證據總結未找到具體試驗來佐證，其中一項系統評價[21]也提及，目前沒有直接的試驗可證明不同干預頻率的效果，需進一步探討。但相關研究發現，在使用氯己定洗浴后，皮膚存有的相關濃度會顯著升高，24 h后濃度會降低至浴前水平[28]。所以目前以每天1次的頻率進行干預最為常見，從而保證皮膚的有效濃度，減少感染的發生。

2.4.3 干預時間

Kim等[21]的Meta分析結果顯示，即使在相對較短的時間內，氯己定對預防中心靜脈導管相關血流感染的效果仍是可觀的。郭佳鈺等[22]認為較長時間的干預可能是氯己定生物學效應得以發揮的重要因素。但Frost等[18]認為氯己定干預時間的長短，還不足以認定為影響重癥監護室病人導管相關血流感染的真正因素，任何干預效果都需根據病人的絕對有效性進行評估，同時考慮基線風險因素。目前沒有臨床研究可直接證明干預時間對最終感染效果的影響，所以臨床上使用氯己定時可適當延長使用時間，達到抑制細菌活性的效果。

2.4.4 診斷標準

2項系統評價[19,23]均提到將美國CDC標準和血培養陽性作為中心靜脈導管相關血流感染的診斷標準，結果顯示，不同的診斷標準，最終的效果差異無統計學意義。孫建華等[23]提到，雖然統計分析發現最終效果沒有影響，但如果僅將血培養陽性作為診斷標準，在導管段也可培養出藥敏結果、種類相同的致病菌，從而減少真陽性事件。所以臨床上對重癥監護室病人進行中心靜脈導管相關血流感染的診斷時，建議將兩者同時作為診斷標準，或者選用美國CDC標準進行診斷。

2.4.5 干預對象

相關預防策略[3]、指南[11]建議重癥監護室內年齡>2個月的病人，每天用2%氯己定擦浴或洗浴來降低中心靜脈導管相關血流感染。此外，對于年齡<2個月的新生兒，專家建議應慎用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液[25]。也有證據提出，不僅<2個月的新生兒，早產或2歲以下的嬰兒也需謹慎使用，需要根據兒童的體重、年齡確定擦浴部位和劑量[22]。所以，在臨床上使用氯己定預防相關感染時，需根據病人的實際情況，實現以最小濃度達到最大抑菌的效果。

2.4.6 干預場所

氯己定預防重癥監護室病人導管相關性血流感染效果會受不同重癥監護室類型的影響。證據總結發現，與內科重癥監護室相比，外科重癥監護室病人可能感染風險更高。因為外科重癥監護室病人傷口常呈開放性，細菌易從傷口進入血液，在分析感染結果時，很可能存有忽略或混淆對傷口細菌培養的情況，從而將血培養陽性結果誤認為是中心靜脈導管相關血流感染[19,22]。所以，臨床上對于中心靜脈導管相關血流感染的診斷，如果是外科重癥監護室或混合重癥監護室，建議同時選用美國CDC標準與血培養陽性2種方式，或者選用美國CDC標準。

2.4.7 不良反應

證據總結氯己定通過擦浴或洗浴的形式，可預防重癥監護室病人導管相關血流感染，較少出現不良反應，即使個別病人有皮膚反應，但停用后很快消退[19,22]。氯己定屬于陽離子性質，與皮膚、黏膜等組織的結合非常穩定，較難被其他途徑吸收。殘留在皮膚上的氯己定會隨皮膚脫落,所以，若出現不良反應，主要是輕度的皮膚刺激[11]。目前，由于證據的可信性低，不能確定氯己定的干預是否能減少不良事件的發生，是否能降低危重病人的死亡率[9]。所以，臨床上使用氯己定，在關注療效的同時，應注意局部皮膚等不良反應。

3 小結

本研究通過檢索國內外文獻，總結影響氯己定預防重癥監護室病人導管相關血流感染效果的最佳證據，共提取出18條相關內容，為臨床醫護人員提供循證依據，將證據真正應用于臨床護理實踐，使病人受益。建議醫護人員在操作時，不論是干預方法還是干預頻率，應保證病人皮膚具有一定的氯己定濃度，可適當延長使用時間，達到有效抑菌效果。對重癥監護室病人進行導管相關血流感染(中心靜脈導管相關血流感染)診斷時(尤其是外科重癥監護室或混合重癥監護室)，可同時選用美國CDC標準與血培養陽性2種方式，或者選用美國CDC標準以減少誤差。此外，還需根據病人年齡等實際情況謹慎使用，關注療效的同時，注意觀察皮膚等主要不良反應，實現以最小的濃度達到最大的抑菌效果。對于氯己定具體的干預方法、干預頻率、干預時間對感染效果的影響，還需更高質量的隨機對照試驗進行驗證。