原發性高血壓病人運動管理干預的最佳證據總結

崔嘉盛，陳務賢，李高葉，李 月，盧耀瓊

廣西醫科大學護理學院，廣西530021

原發性高血壓是高血壓最常見的類型之一，也是心血管疾病重要的危險因素之一[1-2]。藥物治療是高血壓治療的主要方式，但長期使用藥物會對靶器官造成不同程度的損害[3]。多數研究指出，原發性高血壓病人通過運動療法可控制血壓，從而提升病人的生活質量[4-7]。因此，對原發性高血壓病人開展運動管理至關重要。目前，國內外針對原發性高血壓病人運動管理缺乏具體、規范的標準。因此，本研究通過證據檢索、文獻質量評價、證據提取與分級，總結國內外原發性高血壓病人運動管理的最佳證據，旨在為臨床及社區醫護人員開展運動計劃提供循證依據與參考。

1 資料與方法

1.1 問題確定

為獲取原發性高血壓病人運動管理干預的最佳證據，首先要明確護理循證問題，進行PIPOST分析[8]。證據應用目標人群(population,P):原發性高血壓病人；干預措施(intervention,I):運動管理；證據應用的專業人員(professional,P):臨床及社區醫護人員；結局(outcome,O):身體指標，如血壓、心率等；證據應用場所(setting,S):醫院及社區醫院；證據類型(type of evidence，T):臨床實踐指南、專家共識、證據總結、系統評價、Meta分析及隨機對照試驗。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①年齡≥18歲，且臨床診斷為原發性高血壓病人；②研究內容涉及運動管理；③文獻類型為臨床實踐指南、證據總結、專家共識、系統評價、Meta分析及隨機對照研究；④語種為中文和英文。

1.2.2 排除標準

①文獻內容不全或無法獲取全文；②文獻評價質量低的文獻。

1.3 文獻檢索策略

以“原發性高血壓/原發性高血壓病”“運動/鍛煉/身體鍛煉/身體活動/體力活動/運動干預/運動療法”“系統評價/指南/專家共識/Meta分析/證據總結/隨機對照/RCT”為中文關鍵詞；以hypertension/essential hypertension、exercise/training/physical exercise/physical training/physical activity/exercise therapy/exercise intervention、Meta-analysis/systematic review/RCT/randomized controlled trials/evidence summary/guideline”為英文關鍵詞。檢索BMJ Best Practice、蘇格蘭學院間指南網、國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所、美國指南網、加拿大安大略注冊護士協會、新西蘭指南協作組、加拿大臨床實踐指南網、醫脈通、the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)衛生循證保健中心、PubMed、Nursing Consult、Web of Science、中國生物醫學文獻服務系統、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫中關于原發性高血壓病人運動管理的所有證據,檢索時限為建庫至2022年3月7日。以PubMed為例，具有檢索策略如下：

#1 hypertension[MeSH Terms] OR essential hypertension [MeSH Terms]

#2 exercise[MeSH Terms] OR training[Title/Abstract] OR physical exercise[Title/Abstract] OR physical training[Title/Abstract] OR physical activity[Title/Abstract] OR exercise therapy[Title/Abstract] OR exercise intervention[Title/Abstract]

#3 Meta-analysis[MeSH Terms] OR systematic review[Title/Abstract] OR RCT[Title/Abstract] OR randomized controlled trials[Title/Abstract] OR evidence summary[Title/Abstract] OR guideline[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.4 文獻質量評價標準

1.4.1 指南

指南的評價標準采用《臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)》進行評價。AGREE Ⅱ包括6個領域、23個條目，附加2個全面評價[9]。每個條目計1～7分，完全符合要求計7分，不符合要求計1分。計算方法：領域最大可能分值=7(很同意)×條目數×評價者數；最小可能分值=1(很不同意)×條目數×評價者數；該領域的標準化百分比=(所有評價者的評價分數總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。推薦依據：6個領域的標準化百分比均>60%為強烈推薦；多數(≥3個)領域的標準化百分比在30%～60%之間為推薦；多數(≥3個)領域的標準化百分比<30%為不推薦[10]。

1.4.2 系統評價

采用AMSTAR量表對系統評價文獻真實性評價工具進行評價[10]。AMSTAR量表共11個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”“未采用”進行評定。

1.4.3 隨機對照試驗

該工程位于杭垓鎮南側，小流域內溪流主要河道為唐舍港，下游為賦石水庫，總面積49.55km2，現有水土流失面積5.94km2。2009年作為生態清潔小流域建設試點項目開展治理。治理工程主要包括水土流失綜合治理、生態修復工程、河道綜合整理工程、人居環境綜合整治工程、生態農業建設工程、植物緩沖帶建設工程、生態移民工程、監測評價工程等。

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的隨機對照試驗真實性評價工具進行評價[11]。共13個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評定。

1.4.4 專家共識

專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的專家意見類文獻真實性評價工具進行文獻質量評價[9]。共6個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評定。

1.5 文獻評價過程

所有文獻均由2名經循證護理培訓的研究人員根據相應的文獻質量評價工具進行獨立評價，當意見不一致時，與第3名研究者共同商討，最終形成納入或提出共識。當不同來源的證據結論沖突時，本研究所遵循的納入原則為：循證證據優先，權威文獻優先，最新發表文獻優先，高質量證據優先。

1.6 證據的級別判定

本研究對納入的單項研究按照其設計類別進行預分級，采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據預分級系統(2014)，根據設計類別進行預分級，分為1～5個等級。按照證據的有效性、可行性、適宜性及臨床意義，結合JBI證據推薦級別(2014)，將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)[12]。對于來源于指南的證據，直接沿用其原有的證據分級。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

初步檢索獲得相關文獻1 977篇，使用文獻管理軟件，去除重復文獻263篇，通過閱讀標題、摘要及全文，最終納入11篇文獻，其中包括5篇指南[13-17]、4篇系統評價[18-21]、1篇隨機對照試驗[22]，1篇專家共識[23]。詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的一般資料(見表1)

表1 納入文獻的一般資料

2.3 納入文獻的質量評價結果

2.3.1 指南

本研究納入5篇指南[13-17]，推薦級別均為強推薦，各領域標準化百分比見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.3.2 系統評價(見表3)

表3 納入系統評價的方法學質量評價結果

2.3.3 隨機對照試驗(見表4)

表4 納入隨機對照試驗的方法學質量評價結果

2.3.4 專家共識(見表5)

表5 納入專家共識的方法學質量評價結果

2.4 最佳證據總結

通過對原發性高血壓病人運動管理的證據進行匯總，最終從適用人群、運動原則、運動必要性、運動方式、運動強度、運動量及頻率、運動注意事項7個方面形成了22條原發性高血壓病人運動管理的最佳證據。詳見表6。

表6 原發性高血壓病人運動管理的最佳證據

3 討論

3.1 本研究形成的最佳證據過程具有科學性

本研究小組通過檢索18個國內外數據庫及指南網站，系統檢索了有關原發性高血壓病人運動管理相關證據。研究小組經過構建循證問題、科學檢索、嚴格按照納入及排除標準對文獻進行嚴格審查，納入文獻評價整體較高的文獻，得到證據，并進行證據總結形成原發性高血壓運動管理的最佳證據。整個最佳證據形成過程嚴格按照循證護理學原則進行，從而保證本研究的科學性。

3.2 本研究的局限性

有效的運動可以降低原發性高血壓的危險因素，提高病人的生活質量，延長病人壽命[24]。雖然原發性高血壓病人運動管理的證據較為全面，但是證據的內容闡述較籠統且不具體。例如，有證據[14,20]指出，原發性高血壓病人需進行適量的有氧運動，并且適當運動強度的有氧運動有助于改善病人心肺功能。但目前尚不明確有氧運動的適宜運動強度與血壓的關系以及運動量和運動類型對原發性高血壓病人血壓影響程度。此外，從納入的5篇指南[13-17]和1篇專家共識[23]的結果來看，整篇證據對運動管理的闡述篇幅較短，并且由于地域不同、樣本量較小，所以不能給予具體的推薦意見。因此，有必要開展更為嚴謹的研究來充實該領域的證據內容。另外，鑒于病人自身情況不同，運動方式不同，不同運動達到最佳效果的時間也不同，醫護人員應該針對病人自身情況，制定運動計劃、運動強度、運動頻率。因此，原發性高血壓病人的運動時間無統一標準。

3.3 啟示

本研究的證據主要來自英文文獻，目前國內有關原發性高血壓病人運動管理的文獻主要是橫斷面研究，缺乏相關的指南與專家共識，干預性研究較少且質量需進一步提升。由于國內外存在文化、飲食等差異，導致證據的借鑒具有局限性。國外有關研究的研究思路和設計較為嚴謹，對國內仍具有借鑒價值。此外，也有研究顯示，我國傳統運動項目，如太極拳、氣功、八段錦等也可以降低血壓[21-22,25]。由于不同研究存在異質性，導致無法得出我國傳統運動項目對血壓是否有影響。因此，需要采用嚴謹的研究設計，探索出更加適合我國原發性高血壓病人的運動管理方案。

4 小結

本研究從適用人群、運動原則、運動必要性、運動方式、運動強度、運動量及頻率、運動注意事項7個方面總結了原發性高血壓病人的最佳證據，為臨床及社區醫院制定運動計劃提供了循證依據。醫護人員需根據病人的意愿、病人的自身情況及實際情況針對性地選用證據。醫護人員還可以利用互聯網技術，構建移動醫療平臺，從而能夠更好地提升病人的生活質量。