酸刺激與冰刺激改善吞咽障礙效果的Meta分析

薛文鳳，張華芳，李思涵，蘇 杰

浙江大學醫學院附屬第四醫院,浙江322000

吞咽障礙是臨床常見的老年綜合征之一，常表現為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳等，易導致營養不良、脫水、吸入性肺炎、抑郁等并發癥[1]，重者可危及生命[2]。吞咽障礙增加病人病死率、致殘率，延長住院時間，增加醫療費用，降低生活質量[3]，給病人及家庭造成沉重的負擔，故吞咽障礙的康復治療一直是康復治療及護理的研究熱點之一。冰刺激和酸刺激是目前臨床上常用的2種吞咽障礙的康復訓練方法。冰刺激是利用低溫刺激局部感覺神經，引發吞咽反射；酸刺激是利用酸味刺激味蕾使得唾液分泌增多，增強吞咽反射。冰刺激成本低廉，操作簡單。但有學者指出，冰刺激對吞咽障礙的效果有限，且在治療過程中可能引起強烈的惡心嘔吐感，病人的依從性不好[4-5]。酸刺激對于材料的選擇、酸度的控制等較冰刺激更復雜，而且酸梅粉易導致胃出血[6]。但也發現病人對于有一定酸味的冰塊抗拒性比單純冰刺激小得多，療效更好[7]。臨床在進行吞咽障礙康復訓練時對該選哪種方法更好目前尚無定論。因此，本研究對冰刺激和酸刺激對吞咽障礙的作用效果進行Meta分析，旨在為臨床護理實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象：確診患有吞咽障礙的病人；②干預措施：試驗組為單獨酸刺激或酸冰聯合刺激，對照組為單純冰刺激；③結局指標：總有效率、咽部轉運時間、并發癥發生率。

1.1.2 排除標準

①重復發表；②會議、摘要、通訊稿和動物實驗；③文獻數據不全或無法提取數據。

1.2 文獻檢索策略

計算機系統檢索the Cochrane Library、EMbase、EBSCO、PubMed、Web of Science、維普數據庫(VIP)、中國知網(CNKI)和萬方數據庫，檢索時限為建庫至2021年7月31日。不限制發表類型，采用主題詞和自由詞結合的方式，盡量檢索同義詞；根據多次檢索和不同數據庫的特點調整檢索式，最終制定檢索策略。英文檢索詞包括：ice、ice stimulation、cold stimulation、ice-massage、temperature、acid、acid stimulation、sour、taste、citric acid、citric acid monohydrate、acetic acid、cellulose acetate propionate、cellulose acetate butyrate、vitamin、ascorbic acid、VitC、VC、deglutition disorder、swallowing sisorders、oropharyngeal dysphagia、esophageal dysphagia、dysphagia、swallow、deglutition、gulp、ingurgitation、swallow reflex、difficulty in swallowing。中文檢索詞包括：冰、冰刺激、冷刺激、冰按摩、溫度、酸、酸刺激、檸檬酸、醋酸、酸梅粉、味覺、吞咽、吞咽困難、吞咽障礙。手動檢索相關綜述和已納入文獻中的參考文獻。以the Cochrane Library數據庫為例，具體檢索策略如下：

#1 ice OR ice stimulation OR cool OR cold OR cold stimulation OR ice-massage OR temperature

#2 acid OR acid stimulation OR sour OR tart OR oic or taste OR citric acid OR citric acid monohydrate OR acetic acid OR cellulose acetate propionate OR cellulose acetate butyrate OR vitamin or ascorbic acid OR VitC OR VC

#3 deglutition disorder OR disorders OR deglutition OR swallowing disorders OR dysphagia oropharyngeal OR dysphagia OR oropharyngeal OR esophageal dysphagia OR esophageal OR swallow OR deglutition OR gulp or ingurgitation OR swallow reflex OR difficulty in swallowing

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻篩選和數據提取

1.3.1 文獻篩選

采用NoteExpress去除重復文獻后，由2名研究人員獨立對每篇文章的題目與摘要進行審查，初步確定符合納入標準的文獻。進一步閱讀全文，根據排除標準剔除不符合要求的文獻。若2人存在異議，則與第3位研究人員討論以達成共識。

1.3.2 數據提取

2名研究人員閱讀納入文獻全文后，對資料進行提取并交叉核對。內容包括：①文獻基本信息，包括第一作者、發表年份；②研究對象信息，包括各組樣本量、年齡；③干預方法；④所關注的結局指標。

2014年，全省水利工作將深入貫徹落實加快水利改革發展決策部署，按照省委、省政府提出的“以治水為突破口，堅定不移推進轉型升級”的決策部署，切實抓好防洪抗旱薄弱環節治理建設、水生態環境綜合治理建設、水資源管理制度和保障工程建設、農田水利基本建設、水利管理體制機制建設等“五大建設”，進一步提高水利對經濟社會發展的支撐和保障能力。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane質量評價手冊中的偏倚風險評估量表對納入文獻進行質量評估，主要內容包括：①隨機序列生成；②分配隱藏；③對研究對象和干預實施者采取盲法；④對研究結局采用盲法；⑤結局數據完整性；⑥選擇性報告研究結果；⑦其他偏倚。A級為全部符合上述項目，偏倚發生可能性最低；B級為部分符合，偏倚發生可能性為中度；C級為全部不符合上述項目，偏倚發生的可能性為高度，應予剔除。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。各研究間的異質性采用χ2檢驗，若I2<50%且P≥0.1，表明各研究間異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析；若I2≥50%且P<0.1，表明各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度(risk ratio,RR)分析，連續變量采用均方差(mean difference,MD)或標準化均方差(standard mean difference,SMD)進行分析，報告統計結果的95%置信區間(95% confidence interval,95%CI)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

檢索獲得相關文獻1 708篇。剔除重復發表文獻，剩余1 383篇。閱讀題目、摘要初篩及閱讀全文復篩后，最終納入12篇文獻[7-18]。詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價

共納入12篇文獻，全部為B級，偏倚風險評價結果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 療效

納入研究中9篇文獻[7,9-13,15-16,18]報道了酸刺激或冰酸聯合刺激與冰刺激改善吞咽障礙的療效。異質性檢驗，P=0.003，I2=66%，各研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，酸刺激或冰酸聯合刺激較冰刺激對改善吞咽障礙的療效更好,差異有統計學意義[RR=1.25,95%CI(1.09，1.44)，P=0.001]，詳見圖3。

圖3 酸刺激或酸冰聯合刺激與冰刺激改善吞咽障礙療效的Meta分析森林圖

2.4.2 咽部轉運時間

圖4 酸刺激或酸冰聯合刺激與冰刺激對吞咽障礙咽部轉運時間的Meta分析森林圖

2.4.3 并發癥發生率

納入研究中6篇文獻[9-13,18]報道了酸刺激或酸冰聯合刺激與冰刺激治療吞咽障礙的并發癥發生率。異質性檢驗，P=0.002，I2=74%，各研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示，酸刺激與冰刺激在降低吞咽障礙并發癥發生率方面差異無統計學意義[RR=0.56,95%CI(0.24，1.30)，P=0.18]。詳見圖5。

圖5 酸刺激或酸冰聯合刺激與冰刺激治療吞咽障礙并發癥發生率的Meta分析森林圖

2.4.4 敏感性分析

Meta分析結果中療效和并發癥發生率指標的異質性較高，通過逐一剔除該結局指標中納入文獻發現，在剔除孫潔等[18]研究后，療效的異質性從66%降到28%，異質性明顯降低，但結論無變化，證明分析結果穩健。并發癥發生率的異質性從74%降到0%，各研究間異質性可接受，且并發癥發生率差異有統計學意義，即酸刺激或酸冰聯合刺激治療吞咽障礙并發癥發生率低于冰刺激。

2.4.5 發表偏倚

對療效指標通過繪制漏斗圖發現，散點圖分布不對稱，提示存在一定的發表偏倚。詳見圖6。

圖6 療效漏斗圖

3 討論

3.1 酸刺激與冰刺激改善吞咽障礙的療效

冰刺激的原理是利用低溫增強局部神經感覺的敏感性，刺激吞咽反射出現，促進肌肉收縮，且能給予腦皮質、腦干感知刺激，提高吞咽、進食注意力，促進吞咽功能改善[19]。酸刺激是利用舌部對酸的敏感特性，味蕾受到酸刺激，唾液分泌增加，吞咽反射增強，提高相應區域的敏感度，改善吞咽過程的神經肌肉活動，來促進感覺的恢復[6,20-22]。操作方法主要是由第三者使用冰棉棒或用濕棉棒蘸取酸性物質刺激病人的舌體、咽部等位置[13]。此法改善病人吞咽障礙的療效經臨床實踐證明是有效的，與范慧等[9，23]的研究結果一致。

本研究對2種刺激進行比較，結果顯示，酸刺激或酸冰聯合刺激對吞咽障礙的改善效果比單獨冰刺激的效果更好。這可能是由于冰刺激的訓練需要用冰凍棉棒觸及病人的軟腭、腭弓、舌根及咽后壁等部位，而認知障礙、昏迷等不配合的病人不能訓練[24]；而且吞咽障礙病人多為老年人，不易耐受，許多病人依從性差。而酸刺激訓練的適應范圍廣，且對認知障礙、昏迷等不配合的病人均可以訓練，早期易介入，操作容易[25]。另外，酸能刺激病人的非條件反射，使口腔分泌津液，具有開胃作用，能增進食欲[9]。總而言之，酸刺激或酸冰聯合刺激比單獨冰刺激改善吞咽障礙的療效更好。

3.2 酸刺激與冰刺激改善吞咽障礙的安全性

對于酸刺激和冰刺激在改善吞咽障礙時的安全性，本研究對于2種方法引起并發癥的發生率進行比較，在去除敏感性文獻后，發現酸刺激或酸冰聯合刺激比單獨冰刺激治療吞咽障礙時引起的并發癥更少，安全性更高。誤吸是吞咽障礙最常見也是最危險的并發癥，而且沒有癥狀的隱性誤吸往往容易被漏診，但隱性誤吸引起的肺炎風險更高[26]。有研究表明，咽運輸時間較長、食管開口延長和咽部吞咽起始時間延長的病人存在更高的吸入風險[27]。本研究結果顯示，酸刺激和冰刺激對咽部轉運時間的影響差異無統計學意義，即酸刺激和冰刺激引起誤吸的危險性相當，這也可能與本研究納入文獻數量較少有關，之后需要更多研究進一步驗證。總而言之，相比于單獨冰刺激，酸刺激或酸冰聯合刺激更加安全。

3.3 酸刺激的材料選擇

酸梅粉易引發胃出血，臨床不建議采用，但目前酸刺激采用的酸性物質除了酸梅粉外還包括維生素C、檸檬汁、醋等。有研究表明，維生素C的酸度較酸梅粉高，而且吞咽障礙病人進食水果較少，容易缺乏維生素[9，13]。同時維生素C對糖尿病病人也無禁忌，臨床應用劑量小，經胃腸吸收更少，臨床無誘發胃出血、壞血病等毒副作用[12]。故在安全劑量內，維生素C是相較于酸梅粉更好的酸刺激物質。檸檬作為酸刺激物質，取用上不是很方便且酸味濃度不易控制和量化[6]，臨床應用中不易統一，人體適應差。而食醋價格便宜，取用方便，且作為人們日常使用的酸性調味品，酸味適宜，病人依從性更高。綜上所述，作為酸刺激的材料，維生素C及食醋是更優的選擇。

3.4 研究局限性

①樣本量較少，缺乏高質量、大樣本研究；②只檢索到公開發表的中、英文文獻，缺少灰色文獻；③大部分文獻未說明試驗是否分配隱藏，研究結果可能受產生盲法偏倚影響；④干預措施的具體操作方法有差異，可能對研究結果產生一定的影響。

4 小結

現有證據表明，在改善吞咽功能方面，酸刺激、酸冰聯合刺激均比單獨冰刺激療效更好，安全性更高；尤其是酸冰聯合刺激同時兼顧了酸刺激與冰刺激的功效，通過味覺、溫差的雙重刺激，既提高了病人咽部的敏感度，同時又增強了病人的吞咽反射。故而，相比于單獨的冰刺激或酸刺激，酸刺激聯合冰刺激有著更佳的療效和更優的安全性，是吞咽困難相對不錯的康復治療方式。另外，在酸刺激的幾種常用物質中，綜合比較后，推薦使用維生素C和食醋。目前，和冰刺激及酸刺激同為感官刺激的療法還有音樂療法、嗅覺療法及基于虛擬現實設備的動作觀察療法，但相關研究較少，其對吞咽障礙的干預效果及其作用機制等尚不明確，需要進一步探索與研究。