乳腺癌改良根治術后輔助放療中胸壁靶區外界的分析

林志安 蘇端玉 侯如蓉 張媛媛 謝海雁

(ThePracticalJournalofCancer,2023,38:0070～0072)

二維放療時代乳腺癌根治術后放療經常應用胸壁+鎖骨上區照射野放療，胸壁放療通常應用電子線照射，以及鈷-60或4-6MV的X線作切線照射。切線野的范圍中，外切線野在腋中線或腋后線[1]。近20年來，適形調強放療技術可以降低肺和心臟的照射劑量，從而減少肺和心臟的放射性損傷的風險，已逐漸應用于乳腺癌根治/改良根治術后輔助放射治療臨床實踐[2]。多數放射腫瘤學家認為乳腺癌根治術后放療靶區應包括胸壁和鎖骨上/下區，而胸壁靶區的外界參考臨床標記及對側乳腺外側界，一般不超過腋中線水平[3]。我們2013年開始在改良根治術后放療的病例中應用適形調強放療技術，現就腋窩及胸壁外側的復發情況進行總結，探討胸壁靶區的外界是否有必要擴大到腋后線。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2013年1月至2019年6月乳腺癌改良根治術后行輔助放療的患者，按以下原則篩選合適病例進入本研究。①規范的乳腺癌改良根治術，術后規律的輔助化療±靶向抗Herb-2治療及內分泌治療；②有輔助放療適應癥并完成放射治療療程；③放療技術應用正向調強放療或逆向調強放療技術。排除胸壁放療技術應用電子線者。

1.2 放療技術

按照乳腺癌改良根治術后放療規范，患者首先行螺旋CT掃描，采用siemens公司85 cm大孔徑 CT 模擬定位機定位。患者取仰臥位，體部真空袋固定或者乳腺托架(翼型板)固定，表面放置抽去導線的電源線外皮作為靶區的體表提示。掃描時層厚3 mm、層間距5 mm。掃描范圍上界至下頜骨下緣 下界至肝臟下緣。掃描后CT圖像由網絡傳輸至varian的Eclipse(version 7.0/13.0)工作站三維重建，由放療醫師參考ICRU第50、62號報告勾畫出乳腺癌根治術后放療臨床靶區CTV和危及器官OAR。CTV包括胸壁和鎖骨上淋巴結引流區，內乳淋巴結只在高度可疑或腫瘤位于內側象限或者腋窩淋巴結轉移數目>4個以上。將CTV向三維方向外放5 mm為相應的PTV，危及器官不加外放。處方劑量CTV-PTV為4600～5000 cGy。要求95%PTV達到處方劑量，靶區外不能出現大于110%劑量，肺的V20小于30%，V5小于60%，脊髓最高劑量低于4000 cGy。放療計劃設計射野的數目一般為5個，以切線野照射為主。使用varian 2300加速器6 MV X線正向調強放療或逆向調強放療技術。

1.3 數據采集

收集患者一般資料。所有患者從完成治療后每3個月隨訪，內容包括治療副反應、復發轉移信息。評價指標：胸壁外側復發定義為臨床或者病理證實的患側胸壁超過腋窩中線的復發，腋窩復發定義為同側腋窩淋巴結復發。區域復發定義為臨床或者病理證實患側鎖骨上下、內乳淋巴結。遠處轉移定義為臨床或者病理證實的轉移。

1.4 統計方法

應用軟件Kaplan-Meier法生存分析，Cox模型預后因素分析。因出現結局的病例數少，影響統計效力，直接計算構成比。

2 結果

2.1 病例特征

共218例患者進入本研究，臨床資料情況見表1。

表1 218例患者臨床資料分布

2.2 隨訪情況

隨訪時間截止2021年6月31日，隨訪方式為住院記錄、門診記錄、本市居民健康系統、電話隨訪。隨訪率為100%，平均隨訪時間為48.9個月。

2.3 胸壁復發情況

全組隨訪結果見表2，放療后出現胸壁靶區外側以外的復發為0例，同側腋窩復發為2例，單純胸壁復發和(或)區域淋巴結復發共7例。

表2 隨訪結果

2.4 局部復發

全組病例隨訪期間，其中2例出現同側腋窩復發，2例患者均為Ⅲ期患者，均未行新輔助化療，均有脈管癌栓，分化等級均為低分化，復發時間分別為26和24個月。

3 討論

乳腺癌術后殘留的亞臨床病灶會導致局部和區域淋巴結復發，還可能成為以后遠處轉移的根源。輔助放療的目的：殺滅術后殘存于胸壁和淋巴結引流區的亞臨床病灶，降低局部復發和遠處轉移發生率。術后輔助放療不僅有助于提高局部控制率，降低復發風險，同時能夠減少腫瘤的播散和轉移機會，從而提高患者的生存率。

多數放射腫瘤學家認為乳腺癌根治術后放療靶區應包括胸壁和鎖骨上/下區。胸壁靶區的外界定義：參考臨床標記及對側乳腺外側界，一般不超過腋中線水平[4]。而二維放療時代，外切野在腋中線，部分達腋后線。是基于放療技術上考慮，電子線或X線單野邊緣半影大，離軸比減少，需要更寬的射野保證靶區得到充分的照射。我們應用調強放療技術，不管正向或者逆向計劃，都需要多野照射，所應用的X線多數為4-8MV的能量，射野角度又以切線野照射為主野，多野照射可以補償，靶區的適形度增加，從而保證胸壁皮膚及皮下組織照射劑量。擴大靶區外界范圍，會使照射野經過的皮膚、胸壁出現放射性損傷，同時心臟、肺由于照射體積增加，放射性損傷的風險將明顯加大。

局部復發模式的改變還有歷史的因素，本組多數患者為局部分期多為T2-T3，較少T4患者。而上個世紀患者發現晚，腫瘤大，局部廣泛浸潤，出現皮膚、皮下淋巴管浸潤，治療后容易出現局部復發，需要更大照射野預防。

乳腺腫瘤一般先發生在乳腺腺體，然后局部浸潤性生長，通過皮下淋巴管向前哨淋巴結轉移。手術技術的進步使全乳腺切除較徹底，從而降低胸壁復發的風險。同時全身治療強度增加，如化療藥物進展，化療的強化，內分泌治療甚至強化內分泌、靶向治療如抗herb-2靶向藥物的應用等，改變了乳腺癌改良根治術后局部復發的模式。

從我們隨訪結果看，沒有出現胸壁外側超過腋中線的復發，說明靶區外界是不必超過腋中線。

改良根治術后腋窩淋巴結清掃徹底的患者，即使腋窩淋巴結有包膜外侵犯或腋窩淋巴結轉移數較多(≥4個或≥10個)，其術后腋窩復發率也僅為0～7%。腋窩放療會使上肢水腫發生率明顯升高，故對這類患者不推薦常規進行腋窩放療。當未行腋窩淋巴結手術，腋窩清掃不徹底(如僅行腋窩低位取樣，結果示淋巴結陽性)或腋窩淋巴結轉移灶侵犯神經、血管而無法完整切除時，可照射腋窩。本組病例僅有2例(0.9%)患者出現腋窩復發，也說明腋窩不用作為靶區加以放療。

乳腺癌改良根治術后輔助放射治療時，在系統的全身治療下，應用適型/調強放療技術照射時，胸壁靶區外界不超過腋中線水平。