翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合TBL教學法對麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培教學的影響

賀克強 章 蔚 魏 昕 吳運香 王 勝 王肖肖

麻醉學是臨床醫(yī)學生必修的一門專業(yè)課程，且與多門臨床學科深度交叉，如重癥醫(yī)學、急救復(fù)蘇及疼痛治療等[1]。目前，我國麻醉學專業(yè)人才的傳統(tǒng)教學大多采用課堂授課、臨床帶教、筆試加面試考核等綜合模式，總體效果不佳。雖然臨床見習和實習的內(nèi)容已經(jīng)有所增加，但是學時有限，很難對手術(shù)室工作環(huán)境有較為詳細地了解。更由于受到實際條件限制，學生在實習課上只能觀摩帶教老師的麻醉操作，自己動手的機會極少，很難全面領(lǐng)會課本上描述的麻醉知識點[2]。以團隊為基礎(chǔ)的學習模式（TBL）以教師指導和學生討論為主要方式，強調(diào)團隊的合作，有利于學生在實踐中主動分析與解決問題[3]。翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom）主要讓學生在課前自學章節(jié)知識，在課堂中討論前期發(fā)現(xiàn)的問題，保證規(guī)培醫(yī)師可以充分地消化相關(guān)知識點，鍛煉自己的臨床思維和臨床技能，將傳統(tǒng)“教—學”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩W—教”模式[4]。本研究將以上兩個教學方法進行有機結(jié)合，詳細地評估它們用于規(guī)培醫(yī)師在小兒氣管插管教學中的實際應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）2020年和2021年入科開始進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的36名麻醉學專業(yè)學生作為研究對象。試驗前學生均未接觸TBL和翻轉(zhuǎn)課堂教學法，根據(jù)他們的麻醉學理論考試成績，采用抵消平衡法將其分為教改組和對照組，每組18名學生。參考國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教材《麻醉學》，學習小兒手術(shù)麻醉這一章節(jié)，實際操作考核小兒氣管插管。教改組采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL教學法進行教學，對照組采用傳統(tǒng)的教學模式進行教學。試驗在2022年4月-5月間實施，兩組研究對象入組前的麻醉學基礎(chǔ)知識點考核結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教改組 采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL教學法，具體內(nèi)容如下：①教改組18名學員根據(jù)年級、性別分為三小組，每組自選組長負責組織和記錄問題以及討論結(jié)果。②知識自學：課前，學生通過網(wǎng)絡(luò)檢索、查找資料的方式自學教材上的知識內(nèi)容，記錄下不理解的內(nèi)容以及重要知識點。③教學實施：教學中，每組學生代表逐個匯報學習內(nèi)容，提出問題，供大家討論，并利用教學模型進行操作訓練。④歸納總結(jié)：針對學生們的問題，教師答疑、總結(jié)，同時強調(diào)麻醉的重要理論知識和操作要點，并對學生的匯報提出建設(shè)性的意見。

1.2.2 對照組 教師使用幻燈片統(tǒng)一授課，利用模具操作演練，供學生統(tǒng)一觀看，課堂上回答學生提出的問題，課后就上課內(nèi)容布置相關(guān)思考題。

1.3 教學效果評估

1.3.1 滿意度調(diào)查 試驗結(jié)束后，利用問卷星軟件編制學生的調(diào)查問卷，讓兩組學生同時對教學效果和滿意度的條目逐一評分。內(nèi)容涉及學生臨床思維能力、團隊協(xié)作能力、溝通能力、學習能力、解決問題的能力以及評教等7個方面。發(fā)放問卷36份，回收36份，回收率和有效率達到100%。

1.3.2 考核 兩組完成學習2周后，對小兒麻醉這一章節(jié)進行閉卷理論考試（100分），對兩組學生進行小兒氣管插管的實際臨床操作考核（100分），60分均為及格分，計算小兒氣管插管的成功率。同時，記錄學生首次氣管插管操作成功的時間。筆試成績和操作成績均由2名擁有5年以上工作經(jīng)驗的麻醉學老師評判，取分數(shù)均值為最終成績，其中操作考核成績的評定是自制評分表上不同操作事項得分的總和。

1.4 統(tǒng)計學方法 利用GraphPad Prism 8統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)和標準差（±s）表示，兩組比較用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組規(guī)培學生麻醉學基礎(chǔ)知識的考核比較 試驗前，基于《麻醉學》的相關(guān)基礎(chǔ)知點，對規(guī)培醫(yī)生進行集中復(fù)習和隨堂考核。為了排除研究麻醉學知識背景的差異，根據(jù)考試成績結(jié)果將學生分成教改組和對照組，其中學生的理論考試平均考核成績?yōu)榻谈慕M（70.39±1.52）分、對照組（71.78±1.64）分，兩組學生的成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學生理論考試成績的比較（±s，分）

表1 兩組學生理論考試成績的比較（±s，分）

組別 n 考核成績教改組 18 70.39±1.52對照組 18 71.78±1.64 t 0.5092 P 0.6171

2.2 兩組規(guī)培學生對教學效果滿意度評分比較 試驗結(jié)束，發(fā)放問卷，統(tǒng)計兩組學生的臨床思維能力、動手操作能力、團隊合作能力、解決問題能力、自主學習的熱情、師生溝通能力以及對老師的滿意度等。Fisher確切概率法分析表明各個評價項目在兩組間均存在顯著差異，且教改組的滿意度高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生對教學效果的評價結(jié)果比較（例）

2.3 兩組學生首次小兒氣管插管平均時間的比較 小兒氣管插管是小兒麻醉中的重要環(huán)節(jié)之一，時間不宜過長。應(yīng)用配對t檢測分析統(tǒng)計學生操作的用時，結(jié)果顯示教改組學生首次插管的平均時間顯著短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學生小兒插管用時比較（±s，秒）

表3 兩組學生小兒插管用時比較（±s，秒）

組別 n 操作用時教改組 18 29.739±1.522對照組 18 38.533±2.317 t 3.355 P 0.0038

2.4 兩組規(guī)培學生的考核成績比較 教改組學生的理論考試成績?yōu)椋?8.78±1.71）分，小兒氣管插管操作考核成績?yōu)椋?8.33±2.51）分，插管成功率為88.9%。對照組學生的理論考試成績?yōu)椋?9.78±2.37）分，小兒插氣管操作考試成績?yōu)椋?9.72±2.35）分，插管成功率為72.2%，表明教改組學生的理論考試和小兒氣管插管成績比對照組高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組學生理論和操作考試成績比較（±s， 分）

表4 兩組學生理論和操作考試成績比較（±s， 分）

考核項目 教改組 對照組 t P理論考試 88.78±1.71 79.78±2.37 3.387 0.0035插管操作 78.33±2.51 69.72±2.35 2.506 0.0227

3 討 論

兒童的生理、解剖及心理與成人具有明顯的不同，臨床上兒童氣管插管手術(shù)操作難度更大，所遇到的情況也更復(fù)雜。但是，當前包括小兒麻醉在內(nèi)的麻醉學的傳統(tǒng)教學方法主要以理論講授為主，知識點多且雜亂，導致學生理解不透。近年來，隨著國家對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的投入增加，參加規(guī)范化培訓的學員以幾何式激增，TBL教學法倡導在教學過程中將學生分成小組開展學習，這樣可以彌補資力量不足的缺陷，促進學生獲得知識，培養(yǎng)他們團隊協(xié)作的精神以及原創(chuàng)性思維[3]。翻轉(zhuǎn)課堂是近年來被證明的一種有效的新教學模式[4]。兩種教學方法的有機結(jié)合充分利用了以學生為主體和團隊合作的優(yōu)勢，把“教”轉(zhuǎn)為“學”，有助于學生建立“發(fā)現(xiàn)問題—分析問題—解決問題”的良好思維方式，革新了傳統(tǒng)的教學方法[5-6]，已成功應(yīng)用于多個臨床學科的教學過程[7]，而且90%以上的學生認為該教學模式可以提高他們學習興趣、獨立思考和團隊合作的能力[5]。本研究證實TBL聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂能夠提升麻醉科學生的教學質(zhì)量。

麻醉科的規(guī)培醫(yī)師和帶教醫(yī)生都有著繁重臨床工作任務(wù)，難以在恰當?shù)臅r間進行統(tǒng)一授課。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合TBL是解決這個問題的一個很好的方法。首先，學生可以形成不同的小組對課前的學習內(nèi)容自學，再在課堂上對學習的過程和學習結(jié)果進行匯報、自評和互評，教師根據(jù)評價內(nèi)容和教學重難點提出一些具有代表性和有價值意義的問題用于課堂探究[8]。以本次教學為例，同學們可自行對小兒氣道插管教學中的難點和特殊性進行總結(jié)，并與成人插管操作進行比較，教師可增加其條理性，更容易理解牢記。其次，將課前談?wù)撐垂膯栴}帶到課堂上繼續(xù)深入討論，這將營造探究式、合作式、開放式的課堂教學氛圍，也提高了學生主動性和課堂教學效率[6]。課堂上學生與帶教老師共同完成答疑，形成一套良性的互動教學模式。本研究結(jié)果顯示，教改組學生的理論考試和動手操作的能力均明顯優(yōu)于對照組，對小兒麻醉相關(guān)知識點的掌握不僅扎實，而且臨床操作用時更短，成功率大幅提高。學生對這種新的教學方式也比較滿意，因為該模式提高了學生自主學習和發(fā)現(xiàn)問題的能力，課堂內(nèi)外學生與學生、學生與老師的互動，強化了學生團結(jié)協(xié)作的意識，在密切配合中增強了分析和解決問題的能力，有效完成了知識的內(nèi)在消化和臨床能力的拓展，加強了學生在麻醉學習和工作中的自信心。

翻轉(zhuǎn)課堂和TBL有機結(jié)合是否能取得好的教學效果，有幾點需要注意：教學對象需要具備一定麻醉學基礎(chǔ)知識背景，以便其在小組討論及展示環(huán)節(jié)能跟上小組其他成員的進度，所以實行這項教學改革計劃之前，應(yīng)該補齊所有教學對象的基礎(chǔ)知識點[9]；此教學方法涉及的教學環(huán)節(jié)較多，教師也要提前進行認真?zhèn)湔n，預(yù)測學生可能遇到的難點，實時地調(diào)整教學方案[10]。由于醫(yī)生的臨床任務(wù)繁重，此教學方法需要他們不斷地調(diào)整時間，同時需要結(jié)合線上教學手段和資源，如釘釘課堂/會議、騰訊課堂/會議和微信等，以便小組學習討論。本研究也存在不足之處：教改組的特征可能被過分夸大，因為研究對象知曉所在的組別，試驗執(zhí)行和檢測可能存在偏倚；參與本研究的規(guī)培生數(shù)量不夠多，未來應(yīng)該納入更多的樣本量，設(shè)置更精細的研究環(huán)節(jié)予以證實。

綜上所述，相比傳統(tǒng)教學模式，TBL整合翻轉(zhuǎn)課堂的教學方法可以提升接受規(guī)范化培訓的臨床學生進行小兒麻醉插管的能力，教學效果得到了有效改善，學生對教學效果的評價和滿意度都較高，因此此教學模式值得推廣，這有助于臨床醫(yī)學教與學協(xié)同改革的推進。