經皮撬撥復位克氏針固定治療兒童Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折

劉 方 管之也 袁 悅

肱骨髁上骨折系兒童最為常見的肘部損傷，其骨折遠端多向后方移位呈伸直型改變。臨床上常按照經典的Gartland分型指導治療，Leitch K K等[1]于2006年提出的Ⅳ型損傷為傳統分型的補充，該類型骨折表現為遠端骨折塊多方向的不穩定，影像學上在肘屈曲或伸直位呈現出嚴重的不穩定性。兒童肱骨髁上骨折治療的目標是接近達到解剖復位和維持此解剖復位，閉合復位經皮穿針固定已成為標準的治療方式。對于GartlandⅣ型肱骨髁上骨折，其微創治療存在挑戰性，由于骨膜廣泛撕裂，骨鉸鏈斷裂失去支撐，該類型骨折存在的內在多向不穩定性可能是切開復位的指征，難以通過傳統的方式完成閉合復位和固定。實施經皮克氏針內固定的前提是骨折端有效且可穩定維持的復位，而閉合復位這類極不穩定性骨折對手術者提出了較高要求，國內外學者報道的閉合復位方式多種多樣，包括：經尺骨鷹嘴操縱桿撬撥復位[2]；克氏針重建骨膜鉸鏈聯合“搟面杖”技術復位[3]；肱骨小頭穿釘操縱桿復位[4]等，各種復位方式均有利弊，但治療方式目前仍未達成共識。我科采用麻醉下C臂機輔助經皮克氏針撬撥閉合復位經皮穿針治療Gartland Ⅳ型多方向不穩定性肱骨髁上骨折46例，療效滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月-2021年6月本醫院收治的46例經皮克氏針撬撥閉合復位骨折斷端后行經皮穿針固定的GartlandⅣ型肱骨髁上骨折患兒。男30例，女16例；側邊：左31例，右側15例；年齡2～14歲。本組研究病例受傷至手術時間范圍為1～3天。①納入標準：年齡≤14歲；術前影像學診斷明確GartlandⅣ型肱骨髁上骨折；未進行手法復位保守治療；術后隨訪時間≥4個月；手術方法為經皮撬撥復位；病例資料完整。②排除標準：開放性骨折；合并其它骨折；病理性骨折。

1.2 手術方法 ①患者取仰臥位，采用靜吸復合全麻，麻醉成功后，將患肢放至移動式C型臂X射線機接收器緊充當手術操作臺。常規消毒，鋪巾患肢。將患肢外展，屈肘位狀態下，術者與助手分別牽引骨折遠近端做對抗牽引，嘗試手法復位，透視下復位位置欠佳后，采用經皮撬撥技術復位。②透視下確定骨折斷端，首先糾正尺橈偏畸形，自肘后骨折斷端插入克氏針撬撥，此時助手逐漸伸直肘關節，撬撥狀態下透視肘關節正側位X線，位置良好后取2枚直徑1.5 mm克氏針（4歲以上選擇直徑2.0 mm克氏針）,經肱骨小頭外側平行置入固定骨折端,此時拔出撬撥克氏針，將肘關節伸直，自肱骨內上髁處避開尺神經，置入1枚克氏針交叉固定。透視克氏針位置滿意，折彎克氏針釘尾，并將殘端留于皮外,無菌碘伏紗布環繞包扎。

1.3 術后處理 患者術后屈肘位約60°長臂石膏后托固定肘關節。4周門診復查攝片，如X線可見連續性骨痂生長，決定拆石膏，予以門診取出內固定。

1.4 觀察指標 手術時間，術中透視次數，骨折愈合情況。記錄并發癥情況（神經損傷、畸形愈合等）。末次隨訪按照Dillon評分標準評估肘關節功能（見表1）：9分，優秀；7～8分，良好；5～6分，一般；＜5分，差。記錄末次隨訪時患側和健側標準正位X線片的Baumann角、提攜角。

表1 Dhillon評分標準

1.5 統計分析方法 采用SPSS 20.0統計軟件對收集的數據進行分析。計量資料以±s表示，計數資料采用百分比表示，以配對樣本t檢驗比較末次隨訪時患側Baumann角（°）、提攜角（°）與健側Baumann角（°）、提攜角（°）差異有無統計學意義。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

46例患者均行經皮撬撥技術閉合復位成功，予以皮外交叉克氏針穿釘固定骨折端，術中記錄見手術時間為21～49 min，平均（32.7±9.3）min；術中C臂透視次數為6～14次，平均（10.4±2.1）次；所有患者術后均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均（8.4±2.2）個月，末次隨訪測量健側Baumarm角為（74.29±2.61）°及提攜角為（8.14±2.37）°，末次隨訪時時患側Baumann角（75.16±3.73）°及提攜角為（8.21±2.49）°。患側與健側Baumarm角和提攜角對比分析，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2，說明通過經皮撬撥經皮克氏針固定治療兒童GartlandⅣ型肱骨髁上骨折治療效果在影像學上可以達到和健側同樣的影像學結果。術后未發生醫源性神經血管損傷、釘道感染。術后患者均獲臨床愈合，骨痂形成時間4～6周，無畸形愈合、延遲愈合病例。末次隨訪按照Dhillon評分標準評估肘關節功能：優秀40例，良好4例，差2例，優良率95.7%。

表2 末次隨訪時患側B角及提攜角與健側比較（±s）

表2 末次隨訪時患側B角及提攜角與健側比較（±s）

項目 患側 健側 t P Baumann角（°）75.16±3.73 74.29±2.61 -0.76 0.44提攜角（°） 8.21±2.49 8.14±2.37 0.18 0.85

3 討 論

兒童肱骨髁上骨折的治療基于移位方向和獲得可接受的閉合復位的能力，其治療方法有多種，包括閉合復位單純石膏外固定、尺骨鷹嘴牽引、閉合復位經皮穿針固定，以及開放復位和內固定。目前，對于移位型肱骨髁上骨折（Ⅱ型和Ⅲ型骨折）最廣泛追求的治療技術為閉合復位后經皮側入或交叉穿入克氏針治療。多向不穩定性的肱骨髁上骨折臨床上較為少見，其功能性骨膜鉸鏈斷裂，且在術中復位下，骨折塊會發生不定向的屈曲或伸直移位。該類型骨折表現出的多向不穩定性可能是損傷的結果，也可能是在嘗試閉合復位骨折時出現的。與具有足以防止遠端骨折塊屈曲或伸展的骨膜鉸鏈的骨折相比，這種骨折更難以采用閉合復位治療。

閉合復位Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折是外科手術的挑戰，盡管國內外多篇文獻報道對傳統的閉合復位和固定技術進行了具體的改進，但在實際操作中，該類型骨折的閉合復位仍是一個難題。目前克氏針撬撥閉合復位手術技術已廣泛應用于兒童骨折，取得了令人滿意的微創治療效果。我們術中已經確定了一組兒童，在復位時被診斷為Ⅳ型多向不穩定性肱骨髁上骨折。術中采用經皮撬撥復位技術，根據患兒年齡選用直徑2.5～3.0 mm的克氏針插抵斷端，應用杠桿原理在術中C臂輔助下完成伸直或屈曲型骨塊的撬撥復位，其操作簡單，學習門檻較低，術中閉合復位成功率高，減少了患兒輻射暴露次數，縮短了手術時間，達到了微創治療的目的，避免了切開復位增加神經血管損傷與切口愈合不佳的風險。46例患兒術后隨訪均臨床愈合，肘關節功能恢復滿意。值得注意的是，在術中操作時，為防止損傷肘部神經血管，應盡量選擇肘后經皮進針撬撥，進針深度應適當，根據骨折塊移位的方向調整進針的指向性，當撬撥針插入骨折斷端后，撬撥復位動作應輕柔，反復暴力撬撥可能會導致近端骨折處或遠端骨折塊的醫源性碎裂，增加了術中閉合復位的難度。

采用經皮撬撥復位手術技術的優勢：縮短手術時長；本研究中采用此技術治療的兒童SongⅤ型LCHFs患者平均手術時間為36.44 min，與前者相比減少了手術時長；降低切開復位的概率，達到微創治療的目的，減少術后并發癥：國內外學者研究比較了開放性和閉合性復位治療兒童肱骨髁上骨折的臨床效果，在實際操作中，雖然可能需要行切開復位來清除骨折斷端嵌頓組織利于操作和穿釘。Kasser JR[5]建議將閉合復位作為斷端皮質無接觸型肱骨髁上骨折的首選治療方法。在一項研究中，Dekker AE等[6]發現切開復位增加了術后肘關節骨化性肌炎的發生率，且相比閉合復位，行切開復位的患兒術后肘關節僵硬及感染發生的風險性較高。國內外多篇文獻的對比研究表明[6-8]，閉合復位較切開復位其臨床治療效果更優，肘關節功能恢復更佳，術后并發癥發生率更低；減少透視次數及降低手術時間：韋宜山等[2]通過經尺骨鷹嘴操縱桿技術治療Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折得到了良好結果，其中此文章對照組采取傳統方式閉合復位經皮固定的平均手術時間及透視次數分別為（48.59±15.75）min和（49.65±23.83）次，本研究中平均手術時間為（32.7±9.3）min，術中C臂平均透視次數為（10.4±2.1）次，大大降低了透視次數及手術時長。

在臨床上，Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折發病率較低，其診斷主要依據于術中判斷，有時難以與完全移位性屈曲型髁上骨折相鑒別，本研究中例數相對較小，限制了我們選擇對照研究組進行可靠比較的能力。盡管有其局限性，但本研究為面臨這一挑戰性損傷的骨科醫生提供了有價值的臨床數據。總之，本研究的結果表明，在治療兒童多向不穩定（Ⅳ型）肱骨髁上骨折時，采用經皮撬撥閉合復位可獲得滿意的臨床效果。盡管這些骨折的治療具有術中操作上的較高難度性，但考慮到對切開復位、術中輻射暴露時間和手術時間延長需求性增加的可能，選用經皮撬撥復位可實現有效復位，達到令人滿意的治療效果。

綜上所述，對于兒童多向不穩定性（GartlandⅣ型）肱骨髁上骨折，采用經皮撬撥復位聯合皮外穿針治療，手術方法簡單方便、安全、費用低，有效減少切開復位的概率，對患兒損傷較小，術后臨床效果滿意。