CBL聯合PBL教學模式在急診醫學住院醫師規范化培訓教學中的應用

王逸君,樂冬友△,曾振華,徐自強,羅敢平,何德劍,李秀娟,文軍,陳群

(1.湖南省郴州市第一人民醫院,湖南 郴州 423000;2.南方醫科大學南方醫院,廣東 廣州 510515)

黨的十九大報告中，習近平總書記提出“實施健康中國戰略”的重大決策，醫療衛生服務直接關系我國人民的身體健康，因此加強對醫學人才的培養、提升醫院自身核心競爭力成為目前醫院關注的重點，醫學院畢業生成為主要培養對象[1-2]。目前醫療機構接收醫學院畢業生為住院醫師時多經歷規范化培訓教學，而傳統教學模式（Lecture Based Learning，LBL）因涉及內容較多、傳統教師講課、學生死記硬背、難以形成診斷模式等備受詬病[3]。基于案例學習（Case based learning，CBL）是以案例為基礎的學習及教學方式，可適用于急診臨床醫學的教學[4]。以問題為導向學習（Problem based leaning，PBL）是以提問回答為中心的教學模式，一方面可以調動學生的積極性和自主性，提高教學效率，另一方面可通過各個問題熟悉急診臨床經典案例，提高學員臨床分析實際問題及診斷的能力[5]。本研究選擇2020年1月-2021年1月在我院進行急診醫學住培的醫師50名為觀察對象，旨在探討CBL聯合PBL教學模式在急診醫學住院醫師規范化培訓教學中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2021年1月在我院進行急診醫學住培的醫師50名作為觀察對象，納入標準：①納入對象均為普通高等教育全日制本科醫學生畢業生，具有執業醫師資格；②納入對象全部簽署參與調研知情同意書并配合教學。按照隨機數字表法隨機分為對照組及觀察組，對照組共25名，其中男13名，女12名，年齡在24-29歲之間，平均年齡為（25.15±1.10）歲，本科生18人，在讀碩士7人。觀察組共25名，其中男15名，女10名，年齡在24-28歲之間，平均年齡為（25.63±1.56）歲，本科生19名，在讀碩士6名。各組醫師在年齡、性別及學歷等一般資料方面比較無差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 教學師資與教學周期 臨床帶教老師均具備豐富的帶教經驗，職稱為副主任醫師及以上，對照組及觀察組老師交換輪替。所有教學病例均來源于急診科病房真實病例，每月教學內容包括教學查房、理論小講課、教學病例討論、技能操作及體查，分為兩個教學單元，教學查房與理論小講課為一教學單元，教學病例討論與體查、技能操作為另一教學單元，每一教學單元培訓3學時，每月2次，連續完成3個月的教學計劃。

1.2.2 對照組教學方法 對照組應用LBL教學模式：入科后指定帶教老師，根據帶教老師指導進行臨床學習，帶教老師按照傳統教學模式教學。教學查房后帶教老師進行相關理論知識授課一次，教學病例討論完畢后再行技能操作及體查培訓，由帶教老師示教并講解，學生們練習。

1.2.3 觀察組教學方法

1.2.3.1 觀察組教學查房與理論小講課（1）建立經典案例：以急診日常收治的經典案例為模板。（2）帶教老師提前1-2天將25名學生組成微信群：①指導學生掌握各種查閱文獻的方法，查閱相關文獻，熟悉相關知識點。②先提出5-6個本次課程必須掌握的相關知識點，每個知識點隨機安排一位學生制作5-10分鐘的PPT。（3）按標準教學查房流程查房，由學生匯報病例，兩位同學現場各示范一個體查。（4）查房后進入演示教室，首先行PPT病例匯報，然后同學輪流作PPT講解相關知識點。（5）組內成員自由討論，提出診斷、鑒別診斷、進一步檢查或治療建議；自行查閱學習軟件，解答問題；帶教教師引導討論方向，不參與討論；最后帶教老師予以表揚和鼓勵，指出問題，糾錯并補充不足，提出課后任務，師生以及同學之間通過微信廣泛交流。

1.2.3.2 觀察組教學病例討論與體查、技能操作培訓 帶教老師從急診科病房中選擇教學病例，提前1-2天通過微信群發布通知，隨機安排一位學生制作PPT匯報病例；隨機安排兩位學生分別制作一項體查和技能操作PPT并要求從網上下載標準視頻。

教學當天先進行病例匯報，組內成員自由發言，提出問題；自行查閱學習軟件，解答問題；帶教教師引導討論方向，不參與討論，整個討論過程以學生為中心，以教師為主導；最后帶教教師予以表揚和鼓勵，指出問題，糾錯并補充不足。

討論完畢后，兩位同學輪流作體查及基本技能操作PPT講解并播放視頻，講解相關檢查及操作要點，提出平時同學們的漏點、錯點及注意點，然后同學們自行練習，互相指出檢查及操作中的漏點和錯點，最后由帶教老師示教并講解，進一步加深同學們印象。

1.3 觀察指標 考試成績：比較兩組醫師理論筆試、急救技能操作（氣管插管、人工呼吸、四大穿刺、綜合急救技能、外傷包扎及轉運、胸外按壓）、急診病例分析（醫師詢問病史、主訴分析、臨床查體、診斷及評估病情、治療方案等臨床操作及溝通能力、表達能力及隨機應變能力等）等考試成績，總分100分，分數越高提示考試成績越好。

教學方法滿意度：比較兩組醫師對自主學習能力、理論知識掌握、學習興趣、臨床思維能力、溝通交流能力、團隊合作精神等教學方法的滿意度，總分5分，分數越高提示醫師對教學方法滿意度越高。

臨床能力：比較兩組醫師的工作態度、通用能力、專業知識、臨床診療、溝通技巧能力等臨床能力，總分100分，分數越高提示臨床能力越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用四格表資料的χ2檢驗或Fisher確切概率。檢驗結果取雙側，檢驗水準α＝0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫師考試成績比較 觀察組醫師理論筆試、急救技能操作、急診病例分析成績明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組醫師考試成績比較(±s)

表1 兩組醫師考試成績比較(±s)

分組（n=25） 理論筆試 急救技能操作 急診病例分析對照組 77.16±2.58 79.63±2.78 77.26±1.64觀察組 89.56±2.63 90.12±3.46 85.46±3.47 t 16.829 11.817 10.683 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組醫師對教學方法滿意度比較 觀察組醫師自主學習能力、理論知識掌握、學習興趣、臨床思維能力、溝通交流能力、團隊合作精神等教學滿意度水平明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組醫師對教學方法滿意度比較(±s)

表2 兩組醫師對教學方法滿意度比較(±s)

分組（n=25）自主學習能力理論知識掌握學習興趣臨床思維能力溝通交流能力團隊合作精神對照組 4.02±0.38 3.86±0.57 3.74±0.56 3.85±0.53 3.83±0.75 4.01±0.56觀察組 4.23±0.26 4.32±0.78 4.32±0.45 4.26±0.42 4.21±0.53 4.36±0.52 t 2.281 2.381 4.037 3.032 2.069 2.290 P 0.027 0.021 ＜0.001 0.004 0.044 0.027

2.3 兩組醫師臨床能力比較 觀察組醫師工作態度、通用能力、專業知識、臨床診療、溝通技巧能力等臨床能力水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組醫師臨床能力比較(±s)

表3 兩組醫師臨床能力比較(±s)

分組（n=25） 工作態度 通用能力 專業知識 臨床診療 溝通技巧能力對照組 88.63±5.63 92.16±5.46 87.53±6.15 88.96±4.15 85.36±6.12觀察組 94.68±6.38 98.56±7.48 96.85±5.45 95.67±4.58 92.75±5.14 t 3.555 3.455 5.507 5.428 4.623 P 0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

急診科是緊急情況下治療的科室，包括緊急救治及搶救，保證患者在突發疾病或意外傷害時以最短時間內獲得專業、科學的救治，急診具有病種復雜不明、病情變化迅速、醫療風險大等特點，要求急診住院醫生具有更多的專業知識儲備、更高的職業素質[6]。因此，提高急診醫學住院醫師規范化培訓教學效率成為目前醫學教育體系關注的重點。

住院醫師規范化培訓教學是專科醫師培養及臨床準入的基礎，是醫學畢業生走向工作的重要環節[7]。目前臨床多選擇LBL教學模式，學生自主性較低，無法提高住院醫師的臨床思維能力、學習能力及溝通能力[8]。CBL教學模式通過經典案例激發學生學習興趣，以學生基礎知識進行調查、反思及比較，從而準確診斷疾病及指導治療[9]。PBL教學模式通過教師提出問題作為引導，學生通過查閱資料、討論等方式分析問題、做出判斷，以學生為教學過程的中心，可有效提高教學效率及學生自主性[10]。對于牙科教育工作者來說，上頜竇底增強術的教學具有挑戰性，源于上頜竇道解剖復雜導致術后并發癥多。Liu Y[11]等人嘗試將CBL聯合PBL教學模式運用該教學中，結果表明，該教學模式不但能提高學生理論測試分數和案例分析能力，而且還能取得較高學生滿意度，明顯優于以教師為中心的傳統教學方法。目前，CBL聯合PBL教學應用于急診醫學住培鮮有報道，本研究中觀察組有機結合CBL和PBL教學法是對急診醫學住培醫學教學模式改革的新嘗試。觀察組醫師自主學習能力、理論知識掌握、學習興趣、臨床思維能力、溝通交流能力、團隊合作精神等教學滿意度水平明顯高于對照組。提示CBL聯合PBL教學模式可提高學生的主動性，學生對此種教學模式接受度較高。

急診科注重搶救黃金6min，因此要求醫師在短時間內做出診斷及給予治療方案，因此學生的醫學知識儲備及臨床搶救操作成為評估教學效果的重點[12]。同時良好的醫療團隊、熟悉的溝通技巧及協同力是每位醫學生在臨床工作中應具備的基本素質。本研究中，觀察組醫師理論筆試、急救技能操作、急診病例分析成績明顯高于對照組。觀察組醫師工作態度、通用能力、專業知識、臨床診療、溝通技巧能力等臨床能力水平明顯高于對照組。提示CBL聯合PBL教學模式可有效提升急診醫學住院醫師的理論知識及工作能力，符合當代醫學生教育要求。

總之，CBL聯合PBL教學模式可有效提升急診醫學住院醫師的理論知識及臨床應用的掌握情況，提高醫師臨床素質及其勝任力，顯著改善培訓教學質量。本研究培訓時間較短，且研究結果未對培訓考核做出更細致的量化，CBL聯合PBL教學模式也可能存在一定不足，未來將增加研究時間及擴大樣本量進行深入研究。