七氟醚麻醉下右美托咪定復合羅哌卡因行肝臟部分切除術的臨床效果及對預后影響

田玲玲（山東省單縣中心醫院,山東 菏澤 274300）

肝臟部分切除術（partial hepatectomy，PHX）是指將部分病變肝臟組織切除，盡可能保留正常肝臟組織的一種手術術式[1]。由于肝臟是麻醉藥物的主要代謝器官，故PHX的麻醉方案選擇需慎之又慎。在PHX術后不可避免地會損傷肝臟功能，因而為保障患者術中安全和術后康復，就需要選擇合理的麻醉方案，并做好術中麻醉控制[2]。這就要求PHX的麻醉方案需要滿足鎮靜深度足，止痛平穩，安全性好，術后蘇醒快等要求。近年來超聲技術逐步在麻醉科應用，在許多醫院已實現在超聲的引導下將麻醉藥物注入局部[3]。在PHX術中可將藥物注入胸椎旁間隙，對同側軀體和交感神經產生阻滯作用[4]。由于在超聲的引導可視化下麻醉，極大降低穿刺失敗、麻醉失敗的風險。使用右美托咪定可提升局部麻藥的神經阻滯效果，本次研究為取得理想的麻醉阻滯效果，探討右美托咪定復合羅哌卡因在PHX術中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經本院醫學倫理委員會批準，選取本院2020年6月-2022年6月行PHX手術治療的患者，共89例。按照麻醉方案的差異分為對照組（n=45）、觀察組（n=44）。對照組：35-72歲，平均（53.86±11.93）歲；男性25例，女性20例；美國麻醉協會（ASA）分級：I級23例，II級22例；體質量指數（BMI）18-24kg/m2，平均（22.06±1.28）kg/m2。觀察組：34-71歲，平均（53.76±11.82）歲；男性26例，女性18例；ASA分級：I級22例，II級22例；體質量指數（BMI）18-24kg/m2，平均（21.92±1.25）kg/m2。兩組一般資料統計分析，P＞0.05，組間可比。

納入標準：①符合PHX的手術指征；②無麻醉禁忌；③患者或家屬自愿加入研究。

排除標準：①手術過程中大出血，輸血量＞500ml；②手術過程中發生呼吸衰竭等意外情況；③手術時間＞3h；④切除后肝功能衰竭者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術前30min以阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g肌內注射。麻醉誘導前建立靜脈通道，建立生命體征的監測，予以患者膠體液8-12ml·kg/h的速度靜脈輸注，時間30min。予以患者丙泊酚1.5-2.0mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg、咪達唑侖0.05mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg行靜脈快速誘導麻醉，之后氣管插管。術中對患者生命體征、血流動力學等實施監測，調整瑞芬太尼靶濃度（2-4μg/ml）。手術結束后，拔管。

1.2.2 觀察組 麻醉誘導前措施與對照組相同，開放靜脈通道后予以患者長托寧0.5mg，取坐位，在超聲引導下以靶向橫突下法行胸椎旁神經阻滯。設置頻率6-15MHz，將超聲探頭垂直于脊柱，找到T7棘突，然后將探頭水平向右側移動2-3cm，顯露橫突的邊界，高回聲胸膜，肋間內肌等。使用穿刺針在超聲引導下從右側平面內進針，使針尖刺入椎旁間隙。回抽無血后，注入右美托咪定1μg/kg、0.5%羅哌卡因20ml，見明顯的胸膜下移，提示藥物注入椎旁間隙。椎旁阻滯完成后5min以針刺法測定手術區域，如患者告知區域內無痛感、疼痛極大減輕則提示椎旁阻滯成功。阻滯成功10min后，常規全麻靜脈誘導，舒芬太尼0.5μg/kg、咪唑安定0.05mg/kg、依托咪酯3mg/kg、阿曲庫銨0.15mg/kg。術中吸入七氟醚，維持呼氣末七氟醚濃度1.5%-2%，維持BIS值40-60間，調整麻醉維持藥物直至手術結束。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者麻醉阻滯起效時間、恢復自主呼吸時間、呼之睜眼時間。

②對患者麻醉誘導前（T0）、插管即刻（T1）、拔管后即刻（T2）、術畢（T3）的節點進行平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、腦電雙頻指數（BIS）的監測和對比。

③對患者拔管即刻、拔管15min、拔管30min的蘇醒室標準（Aldrete）、改良警覺-鎮靜量表（OAA/S）評分進行評價和對比。

④統計兩組患者的麻醉藥物不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0對資料進行分析處理，計量資料以(±s)表示，t檢驗，計數資料以（%）表示，卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉阻滯、恢復情況對比 觀察組麻醉阻滯起效時間短于對照組，恢復自主呼吸時間、呼之睜眼時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉阻滯、恢復情況對比(±s,min)

表1 兩組麻醉阻滯、恢復情況對比(±s,min)

組別 例數 麻醉阻滯起效時間恢復自主呼吸時間 呼之睜眼時間觀察組 44 3.56±1.26 7.56±2.16 3.16±1.03對照組 45 5.71±1.86 10.59±2.44 5.82±1.68 t 6.370 6.198 8.981 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術后不同節點生命體征變化對比 兩組患者在T0階段MAP、HR、BIS對比差異不顯著（P＞0.05）；觀察組T1至T2至T3階段其MAP、HR、BIS波動更小，組內對比差異更小。見表2。

表2 兩組患者術后不同節點生命體征變化對比(±s)

表2 兩組患者術后不同節點生命體征變化對比(±s)

注：排除T0階段組內對比，以T1進行對比，*P＜0.05；以T2作為對比，#P＜0.05。

組別 MAP（mmHg） HR（次/min） BlS（分）觀察組（n=44）T0 104.56±11.64 81.71±7.59 82.61±8.62 T1 85.16±8.62 74.62±6.52 46.34±6.26 T2 86.47±8.92 68.17±6.89* 47.11±6.85 T3 99.26±8.86*# 73.56±7.10*# 73.16±7.62*#對照組（n=45）T0 105.49±11.50 82.06±7.62 82.58±8.96 T1 85.14±8.91 75.16±6.85 45.61±6.17 T2 92.16±8.58* 65.16±6.82* 53.49±6.28*T3 104.62±9.11*# 92.47±6.90*# 75.26±7.62*#

2.3 兩組拔管即刻、拔管15min、拔管30min時Aldrete、OAA/S評分對比 觀察組拔管即刻、拔管15min時Aldrete評分高于對照組，OAA/S高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組拔管即刻、拔管15min、拔管30min時Aldrete、OAA/S評分對比(±s,分)

表3 兩組拔管即刻、拔管15min、拔管30min時Aldrete、OAA/S評分對比(±s,分)

組 別 例數Aldrete OAA/S拔管即刻 拔管15min 拔管30min 拔管即刻 拔管15min 拔管30min觀察組 449.42±0.689.45±0.749.82±0.514.41±0.424.76±0.514.91±0.50對照組 458.26±0.568.82±0.559.73±0.563.46±0.454.23±0.524.76±0.52 t 8.793 4.565 0.792 10.291 4.853 1.387 P 0.000 0.000 0.430 0.000 0.000 0.169

2.4 兩組麻醉相關不良反應對比 兩組麻醉相關不良反應發生率對比，差異不顯著（P＞0.05），見表4。

表4 兩組麻醉相關不良反應對比[n(%)]

3 討論

PHX患者存在不同程度的肝功能異常，且在手術切除部分肝組織后，其肝功能損傷程度仍會加重[5]。而肝臟又是麻醉藥物代謝的主要器官，因此會對麻醉藥物的選擇產生一定影響。目前PHX通常在全身麻醉下完成，但患者在蘇醒后易發生循環功能、呼吸系統功能障礙，并有較高的切口出血、撕裂的風險，因此提高麻醉質量，保障手術安全，為患者后期肝功能的恢復奠定良好基礎成為PHX手術麻醉中必須解決的問題[6]。常規使用丙泊酚、瑞芬太尼進行麻醉誘導，具有較好的麻醉質量，基本能夠滿足PHX手術開展要求[7]。但丙泊酚應用劑量過大可能引發頭痛、消化道相關不良反應，同時丙泊酚還有明顯的呼吸抑制作用，還可能導致血壓下降等問題。

右美托咪定是α2腎上腺能受體激動劑，鎮靜、鎮痛效果均較為理想，且與丙泊酚對比呼吸抑制更為輕微，在麻醉后基本不會對循環功能和呼吸系統功能產生不良影響[8-10]。近年來右美托咪定復合麻醉藥物進行局部神經阻滯取得一定進展，在本次研究中將右美托咪定復合羅哌卡因在胸椎旁神經阻滯中。其中右美托咪定可縮短局部麻藥的起效時間，提升神經阻滯效果，減少麻藥用量，其神經阻滯效果在本次研究中得到體現。本研究結果顯示觀察組麻醉阻滯起效時間短于對照組，恢復自主呼吸時間短于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定復合羅哌卡因胸椎旁神經阻滯有更快的阻滯生效時間，且停藥后患者恢復更快。有研究指出，取得更快的阻滯作用，其原因可能是該麻醉方案可阻斷超級化活化陽離子電流，延長動作電位的超級化階段，繼而抑制隨后的動作電位，使局部麻醉效果增強[11-12]。而在本次研究中，還對比兩組患者術中各階段的生命體征，結果顯示兩組在T1后基本都達到預期麻醉深度，但對照組患者術中HR、MAP、BIS的波動更大，說明麻醉穩定性不如觀察組，提示右美托咪定復合羅哌卡因胸椎旁神經阻滯術中麻醉效果也更為理想，能使患者術中保持穩定的生命體征，便于手術順利開展。在拔管后，觀察組拔管即刻、拔管15min時Aldrete評分高于對照組，OAA/S高于對照組（P＜0.05），說明拔管后的疼痛抑制效果更理想，有助于患者獲得良好預后。本次研究還對比了兩組不良反應發生情況，結果顯示兩組患者不良反應發生率均較低，且未出現嚴重不良反應，安全性高。

綜上所述，在七氟醚麻醉下右美托咪定復合羅哌卡因行PHX術，阻滯起效迅速，麻醉深度穩定，為手術的成功和手術后恢復奠定了良好基礎，值得推廣。