六分鐘步行試驗對新四聯治療射血分數低下心力衰竭心功能的評估

曹艷麗,宋春瑩,秦海,張桂云,那開憲

（1.北京市朝陽區小紅門社區衛生服務中心,北京 100023;2.北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心,北京 100025;3.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院,北京 100020）

慢性心力衰竭好發于中老年人群，主要臨床特征為體力活動受限及運動能力下降，大大降低患者生活質量。傳統慢性心衰患者的治療方法重視臥床休息，而長期臥床休息會給其帶來一系列相關并發癥，如感染、血栓栓塞等。大量實踐證明對于慢性心力衰竭患者在有效藥物治療情況下，如果積極配合運動康復則能夠明顯改善其生活質量，促使其早日恢復健康[1]。六分鐘步行試驗是慢性心力衰竭患者運動康復的主要訓練方法，這種訓練方法已經被國內外心力衰竭康復指南推薦，由于六分鐘步行試驗具有無創，簡便，重復性好，安全性高，經濟費用低廉，易于患者接受等優點，國內外指南一致推薦六分鐘步行試驗可應用于基層醫療單位[1-3]。近四年來筆者在兩個社區衛生服務中心病房及門診應用六分鐘步行試驗評估新四聯（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、β受體阻滯劑和鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA））治療16例HFrEF患者的心功能及生活質量，取得較好臨床效果，治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取1999年3月-2022年4月期間在北京小紅門社區衛生服務中心及八里莊第二社區衛生服務中心住院或門診治療的臨床資料完整的16例HFrEF患者作為研究對象。納入標準：患者符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中關于HFrEF的診斷標準[4]；心功能NYHA分級為Ⅱ-Ⅳ級；心力衰竭病史超過1年；所有心衰患者均伴糖尿病；自愿參與新四聯治療，能夠按時復查，依從性好。排除標準：有急性失代償性心力衰竭；癥狀性低血壓，收縮壓＜100mmHg（1mmHg=0.133kPa）；既往出現血管性水腫；估算腎小球濾過率（eGFR）≤30mL/（min·1.73m2）；血清鉀≥5.2mmol/L；重度肝功能損害者；有精神疾病者；急性冠脈綜合征者；伴惡性腫瘤者；惡性心律失常及對新四聯藥物過敏者。男10例，女6例；其年齡為46-77歲，平均年齡為（62.48±5.29）歲；其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）8例、高血壓性心臟病6例、擴張型心肌病2例；紐約心臟病協會心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別有4例、10例、2例。

1.2 六分鐘步行試驗（6MWT） 具體操作如下：①選擇合適場地，地面未有障礙物，在長達30m的走廊內每3m做一標記；②運動前告知患者試驗目的及注意事項，囑患者在30m走廊折返步行，步行過程中不能說話，在6分鐘內走盡量長的距離。讓患者先試著行走，熟悉環境。運動前后記錄患者的基礎生命體征（如血壓和心率、呼吸次數），現場準備好搶救物品；在慢性心衰患者運動過程中護士需全程陪同；③患者試驗前2h禁止劇烈活動和熱身活動，試驗時患者先休息至少10min。根據患者狀況允許調整步伐或暫時休息，運動過程中如果患者感覺到疲累可適度休息，但是無需停止計時，休息之后繼續行走。運動中給予患者規范鼓勵用語，給患者加油鼓氣，試驗結束15s前提前告知患者，并讓其在時間到后立即停止行走，對患者步行距離進行精確測量，將結果詳細記錄。中止試驗指證：①明顯的胸痛或心絞痛；②難以忍受的呼吸困難；③乏力；④暈厥；⑤嚴重的骨骼肌疼痛；⑥嚴重的惡性心律失常；⑦收縮壓下降值≥20mmHg伴有心率升高；⑧收縮壓≥240mmHg或舒張壓≥130mmHg；⑨出現共濟失調步態。

1.3 治療方法：所有患者依據其具體病情服用洋地黃、β受體阻滯劑、安體舒通、呋塞米、降糖藥物等藥物，β受體阻滯劑選用富馬酸比索洛爾（規格為：5mg×10片），富馬酸比索洛爾起始劑量為2.5mg，每天1次，后續根據血壓和心率調整劑量，每1-2周增加一次劑量，最大為每次10mg，每天1次。安體舒通20mg/d。在這些藥物治療的基礎上同時口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片（規格50mg、100mg），沙庫巴曲纈沙坦起始劑量為每次50mg（個別25mg），每天2次，根據患者的病情及血壓情況，將劑量逐漸增加到200mg，每天2次。根據患者血糖情況，調整降糖藥物并給予達格列凈10mg/d，密切監測患者血糖水平。

1.4 觀察指標 共觀察3個月。

1.4.1 治療前后主要觀察以下內容：①心功能分級：依據美國紐約心臟病協會（NYHA）分級標準分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級；觀察治療前后心功能變化；②心功能：采用心臟超聲測量治療前后左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末徑（LVEDd）。③治療前、后取血檢查N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）；④治療前后做6分鐘步行試驗。

1.4.2 療效判定標準：顯效：患者心力衰竭的臨床癥狀消失，心功能分級（NYHA分級）改善大于或等于2級，雙肺濕啰音、雙下肢水腫消失；有效：臨床癥狀明顯得到改善，心功能分級（NYHA分級）改善大于或等于1級，雙肺濕啰音、雙下肢水腫較治療前減輕；無效：患者的臨床癥狀及心功能分級、雙肺濕啰音、雙下肢水腫與治療前相比未得到改善。總有效率為顯效率和有效率之和。6min步行試驗，依據步行距離分4個等級：Ⅰ級：距離短于300m；Ⅱ級：距離300-374m；Ⅲ級：距離375-450m；Ⅳ級：距離＞450m；如果步行距離＜300m提示預后不良。

1.5 統計學方法 研究數據采用SPSS22.0軟件進行分析，計數資料以例數（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后臨床治療效果比較 治療前按照紐約心臟病協會心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別有4例、10例、2例。治療后Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別是4例、10例、2例及0例。顯效4例，有效12例，無效0例，總有效率100%，所有慢性心力衰竭射血分數低下患者經新四聯藥物治療后臨床癥狀明顯得到改善。

2.2 治療前后心功能比較 治療前按照紐約心臟病協會心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別有4例、10例、2例。治療后Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的患者分別是4例、10例、2例及0例。顯效4例，有效12例，無效0例，總有效率100%。治療后反應心臟功能變化指標LVEF、LVEDd、NT-proBNP及六分鐘步行試驗均較治療前改善（見表1），其中LVEF及NT-proBNP較治療前顯著改善（P＜0.01），LVEDd及六分鐘步行試驗較治療前有改善（P＜0.05）。所有慢性心力衰竭射血分數低下患者經新四聯藥物治療后心功能得到較大改善，六分鐘步行試驗不僅反映HFrEF患者日常生活活動能力，也客觀評價HFrEF患者的心功能。

表1 新四聯治療前后心功能參數比較

2.3 治療前后不良反應 新四聯治療期間不良反應皮疹1例，皮疹呈丘疹樣，主要分布在四肢，未停服新四聯藥物，給予開瑞坦及鈣劑后好轉。低血壓4例，減少諾欣妥劑量后恢復，并適當延長諾欣妥遞增劑量時間，再未發生低血壓。

3 討論

對于HFrEF治療，盡管采用“金三角”治療策略，HFrEF死亡率仍然很高，隨著新四聯藥物的開發及利用，能夠進一步降低HFrEF患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的風險，延長HFrEF患者無事件生存期[4-6]。盡管筆者應用新四聯治療HFrEF的例數較少，但也使筆者看到新四聯的臨床療效明顯優于新三聯。應用新四聯后心功能參數如LVEF、LVEDd、NT-proBNP及六分鐘步行試驗明顯改善，患者生活質量明顯提高。近年來，越來越多國內外權威臨床指南及專家共識明確推薦新四聯作為心衰基礎治療藥物[4-6]。國內外指南特別強調[4-7]，對所有HFrEF患者，無禁忌證的情況下，應盡早啟動“新四聯”治療，以改善其預后。新四聯藥物的應用使人們看到了治療HFrEF的曙光。近些年來，人們逐漸認識到僅僅靠有效藥物治療，并不能夠完全改變HFrEF患者的預后，越來越多的醫務人員認識到對HFrEF患者康復治療的重要性。心力衰竭患者發病后會出現多種心肺功能癥狀，從而影響患者的運動能力，生活質量下降，影響患者恢復。大量研究已經證實，對慢性心肺疾病患者運動康復可減少主要心血管事件發生率，增強運動能力和心肺功能[1,3]。目前臨床上運動康復訓練方法主要有2種，一是心肺運動試驗（CPET），二是6分鐘步行試驗（6MWT）[1,3]。CPET需要較昂貴的醫療儀器及專業人員，同時運動量大，存在一定的臨床風險。6MWT簡便易行，是一種簡單、無創、價廉、安全，容易被患者接受且能很好反映患者日常活動能力的臨床檢測方法，特別適合慢性心肺疾病患者。在無條件開展CPET的基層醫院，尤其是社區衛生服務中心可用6MWT代替CPET[1,3]。四年來筆者在社區衛生服務中心開展六分鐘步行試驗評估新四聯藥物治療HFrEF16例的心功能及生活質量，效果較好。6MWT是不需要昂貴儀器設備和復雜測驗技術的試驗方法，6MWT是讓受試者采用徒步運動方式，測試其6分鐘內以自身能承受的最快速度行走的距離。因此，6MWT步行試驗完全適合在基層醫療單位如社區衛生服務中心實施[1-2]。為了保證6MWT的安全性、可靠性及容易被患者接受且能很好反映患者日常活動能力，筆者認為實施時對受試者應注意以下問題：①穿舒適、透氣的衣服；②穿合腳的鞋襪；③患者測試過程中應使用平時步行時使用的行走輔助器，如拐杖、助步器等；④患者的治療方案不需改變；⑤測試前飲食清淡，不要暴飲暴食，測試前不宜飲酒、吸煙；⑥患者測試前2小時內不要做劇烈的運動；⑦提前到測試場地，放松休息，避免激動和緊張。實施時對測試人員要求是：①分別在所設定測試長度兩端各放置一把座椅，方便患者乏力或產生其他不適時立即坐下休息。②一定要準備好吸氧設備、搶救藥物、除顫儀及計時器。③在測試過程中測試者需密切觀察受試者的步態、反應及生命體征等情況。④為了更好地讓患者完成6MWT，測試過程中，測試者要以均勻的語速及平和的語氣說出下列標準短語，不要使用其他鼓勵的話語（或肢體語言），如：1min后：“您做得很好，還有5min”；2min后：“您做得很好，繼續保持，還有4min”；3min后：“您做得很好，您已經完成一半了”；4min后：“您做得很好，繼續保持，只剩2min了”；5min后：“您做得很好，還有1min了”。這些規范鼓勵用語，筆者認為十分重要，對患者順利完成6MWT起到關鍵作用。⑤在試驗最后15s時，測試者需緊跟受試者，在其6min時間到達的地方做1個標記，并囑咐受試者放慢速度繼續步行，以免運動突然停止導致心率及血壓不穩定。四年來筆者的實踐表明在新四聯有效藥物治療基礎上，6MWT的距離能夠有效反映慢性心衰患者的日常生活體能，從而客觀評價患者的心功能。中華醫學會心血管病學分會把紐約心功能分級方法（NYHA Fc）選為心功能評估的第一種方法，把6MWT作為第二種方法[1,3]。通過復習文獻得知，6MWT是完全適合用于評價中、重度心肺疾病患者治療效果的重要試驗指標之一，同時對于預測患者生存率也具有重要意義[8-9]。LVEDd和左心室射血分數是心臟事件的獨立預測因素。結合NYHA分級，6MWT能夠作為預測CHF預后的重要參數之一[1,3]。目前大量臨床研究表明6MWT是慢性心力衰竭患者死亡率的獨立預測指標，在中重度左心室收縮功能不全患者中尤為明顯。