有限切開鎖定加壓鋼板內固定與閉合復位外固定架治療橈骨遠端C2型骨折的臨床對比研究

劉欣（廣東省深圳平樂骨傷科醫院（深圳市坪山區中醫院）,廣東 深圳 518400）

橈骨遠端骨折是一種臨床較為常見的骨折，主要發病人群為老年人，且隨著我國老齡化趨勢的不斷加重，橈骨遠端骨折呈現逐年上漲的趨勢[1]。目前，C型橈骨遠端骨折主要采用有限切開鎖定加壓鋼板內固定與閉合復位外固定架治療兩種治療方式。但臨床對于C型橈骨遠端骨折采用兩種治療方法的長期療效仍存在爭論[2-3]。基于此，本文通過比較兩種方法在橈骨遠端骨折中的長期療效，探討其優劣，為臨床選擇合適的手術方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的C2型橈骨遠端骨折患者100例作為研究對象，將患者進行編號，用隨機數字表法將其隨機分為試驗組與參考組，每組各50例。其中參考組男20例，女30例，年齡26-67歲，平均年齡（45.87±15.23）歲，左側29例，右側21例；試驗組男24例，女26例，年齡26-67歲，平均年齡（45.02±15.49）歲，左側28例，右側22例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經倫理委員會同意，審批編號為：234556。

納入標準：①根據AO骨折分類，術前X線和腕部CT均為C2型；②骨折粉碎，骨折不穩定，或有可能不穩定；復位后，橈骨短縮＞3mm，背傾＞10°；③遵從性好，可以配合完成后續的隨訪。

排除標準：①AO分型：A/B型和C1C3型：②合并重要神經、血管和肌腱損傷的患者；③嚴重污染的開放性骨折；④有自身免疫性疾病、凝血功能障礙、血液系統疾病、嚴重器質性病變、意識障礙、重要器官功能不全、惡性腫瘤的患者；⑤聽力障礙、精神障礙、依從性差、無法正常溝通和評估、無法追蹤的患者。

1.2 方法 試驗組手術方法：術中應

用臂叢麻醉，患者采取仰臥位，用氣囊止血帶止血，同時在患肢前臂橈骨遠端開一條Henry切口，切口約30mm，切開后，血管鉗將橈側腕屈肌與掌長肌間鈍性分開，以避免傷及橈動靜脈，暴露旋前肌，骨膜下剝離，露出橈骨遠端骨折，露出遠端關節面，助手牽引復位，2.5mm克氏針撬起，幫助骨塊復位，恢復橈骨遠端關節面的平坦，用血管鉗鈍性分離皮下組織，選用合適的節段夾板，用2.0mm克氏針固定鋼板。肢體石膏外固定視骨折的穩定程度而定。

手術后48小時內進行傷口置換，并取出橡皮條，術后第1天進行肘、肩、指間關節、掌指關節等關節的屈伸功能訓練，4周后復查X線片，取下石膏，立即進行動態運動，逐步提高主動功能鍛煉的強度和頻率。

參考組方法：術中應用臂叢阻滯麻醉，患者平躺，在第二掌骨橈背側各開2個5mm長的縱行切口，切開后，用血管鉗將皮下鈍性分開，直至掌骨，在套管的保護下，用電鉆頭在掌骨上鑿一個孔，然后擰上2個外固定螺釘，隨后在軸套的保護下，進行兩個5mm的縱向切口，在套管的保護下，進行鈍性的分離，以防止橈神經淺支的損傷，在套管的保護下，鉆2顆外固定螺釘，調整支架，在C臂X線機下進行牽引手法復位。

術后第1天進行肘、肩、指關節、掌指關節的屈伸功能訓練，術后8-10周，進行X線檢查，取出外固定支架，再進行主動屈伸、旋轉等功能鍛煉，逐步提高主動功能鍛煉的強度和頻率。

兩組術后3個月以及6個月進行隨訪。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者骨折愈合的時間以及術中出血量，手術時間。臨床愈合標準：局部沒有明顯的壓迫和敲擊疼痛，沒有明顯的異常反應；X線片顯示，在骨折部位有一段連續的骨痂，斷裂線不清；上肢平舉1公斤重物達1分鐘，不借助拐杖可在地面上連續行走3分鐘，且不低于30步；在連續觀察2周后，骨折未發生任何變化，觀察第1天為愈合期，并可得到兩組患者的平均愈合時間。

②根據兩組術后隨訪時（術后3個月、6個月）采用Gartland-Werley功能評分[4]標準評價兩組的治療效果。根據Garlangd-Werley得分對患者腕功能進行評估，其中4個項目為殘余畸形（0-3分）；主觀評分（0-6分，根據病人主觀的感覺、疼痛、殘疾、運動、腕關節活動評定）；客觀評定（0-5分，根據背伸、尺偏、旋轉、掌屈、橈偏等關節的運動狀況來評定）、并發癥（0-5分）。綜合得分：差：0-2分，可以：3-8分，良好：9-20分，優秀：大于21分。

③兩組手術后及手術后3個月隨訪時復查X線片測量患肢腕關節掌傾角、尺偏角、橈骨高度及腕關節關節面塌陷變化情況。

1.4 統計學 數據處理使用Graph Pad Prism7.00進行。在D'Agostino&Pearson正態性測試的數據中，測量數據以平均值+標準差或中間值-四分位間隔作為測量數據，使用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗進行對比，同一組之間使用t檢驗或Wilcoxon's配對秩和檢驗。統計數據按百分率表達，用費舍爾精確概率方法進行分組比較。P＜0.05表示有顯著差異。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 試驗組手術時間、出血量以及骨折愈合時間均少于參考組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、出血量以及住院時間比較(±s)

表1 兩組手術時間、出血量以及住院時間比較(±s)

組別 n 手術時間（min）出血量（ml）骨折愈合時間（月）試驗組 50 33.34±3.13 41.77±29.53 3.93±1.13參考組 50 52.02±5.41 78.25±41.18 4.66±1.56 t - 21.133 5.090 2.687 P - 0.000 0.000 0.008

2.2 兩組影像學指標比較 兩組術后影像學指標比較，差異不顯著（P＞0.05）；兩組術后3個月影像學指標比較，試驗組優于參考組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組影像學指標比較(±s)

表2 兩組影像學指標比較(±s)

組別 n 掌傾角 尺偏角 橈骨高度（mm） 關節面塌陷（mm）術后 術后3個月 術后 術后3個月 術后 術后3個月 術后 術后3個月參考組 508.62±6.41 11.93±6.23 18.25±4.18 17.85±4.11 11.66±1.56 12.24±1.56 0.34±0.51 0.56±0.41試驗組 508.34±6.13 8.14±6.13 18.77±4.53 16.31±3.18 11.93±1.13 11.14±1.16 0.35±0.52 0.35±0.30 t - 0.223 3.066 0.596 2.095 0.991 4.001 0.097 3.201 P - 0.823 0.002 0.552 0.038 0.324 0.000 0.922 0.001

2.3 兩組療效比較 術后3個月治療優良率比較，兩組差異較小（P＞0.05），見表3；術后6個月治療優良率比較，試驗組優良率高于參考組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組術后3個月效果比較[n(%)]

表4 兩組術后6個月效果比較[n(%)]

3 討論

橈骨遠端骨折一般是用手掌抵抗外力造成的，比如：老年人在走路的時候摔倒或者受傷，會下意識的用手掌來支撐身體，避免大腦受到傷害，因為老年人的骨頭比較脆弱，而且是松質骨，所以很有可能出現橈骨骨折[5-6]。目前，手術采用切開復位鋼板內固定和閉合復位外固定支架固定，多數骨科醫師認為兩者在長期效果上無明顯差別[7-8]，但隨著對橈骨遠端骨折的研究不斷深入，傳統的保守療法也有一定的局限性，尤其是在遇到嚴重粉碎性骨折和骨質疏松癥時，會發生骨折再移位，導致掌斜度和尺偏角的改變，從而導致腕關節功能障礙[9]。

在本研究中通過比較兩種治療方法，結果顯示試驗組手術時間、出血量以及骨折愈合時間明顯均少于參考組（P＜0.05）。說明有限切開內固定相較于支架外固定，耗時較少、對機體創傷小。在易志勇[10]等人的研究中提出，治療后可顯著糾正患者掌傾角、尺偏角，恢復患者橈骨高度，進一步改善術后生活質量。另外研究顯示，3個月后影像學指標比較，試驗組優于參考組（P＜0.05），與張連起[11]等人的研究結果相同。提示切開復位鋼板內固定直視下骨折復位，更易實現或接近解剖復位，在橈骨遠端關節面平整性的恢復上具有明顯優勢，中期療效優于外固定支架治療。加壓鋼板術內固定技術存在一定缺點，并且兩種手術方式對于掌傾角、尺偏角、橈骨高度復位效果相差不大，但是鎖定加壓鋼板內固定手術在直視下進行骨折復位，更利于實現解剖復位或者接近解剖復位，有利于恢復橈骨遠端關節面的平整[12]。除此之外，兩組療效比較，試驗組后期療效明顯提高，且優于參考組（P＜0.05）。 分析其原因，可能是鎖緊鋼板比外固定架好，鎖閉鋼板和螺絲固定可靠，穩定性好，術后早期可以進行功能訓練，而外固定支架固定橈骨遠端骨折，需要制動，早期無法進行功能鍛煉，導致關節功能恢復緩慢，到了六個月，大多數外固定支架固定病人都能得到良好的康復[13-14]。

綜上所述，鎖定加壓鋼板有限切開內固定相對于閉合復位外固定架固定，關節面的復位更加理想，更加堅固，對術后的康復也有很大的幫助，在臨床治療中價值更高。