地佐辛復(fù)合不同劑量右美托咪定對(duì)功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者氧化應(yīng)激的影響研究

胡娜,張宇（江南大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214000）

功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是目前鼻息肉、慢性鼻竇炎、鼻間隔偏曲、鼻部腫瘤性疾病等臨床治療中常用的手術(shù)方式，在患者病癥改善方面發(fā)揮明顯作用[1]。術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生可在鼻內(nèi)鏡觀察下，采用特殊手術(shù)器械將影響鼻腔、鼻竇引流障礙的病變組織去除，以實(shí)現(xiàn)改善患者鼻腔通氣引流功能，緩解患者臨床癥狀的目的[2]。該種手術(shù)通常采用氣管插管全身麻醉方式，但術(shù)中氣管插管、操作創(chuàng)傷等均對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響手術(shù)安全性，且術(shù)后鼻腔部的不適感導(dǎo)致患者蘇醒期易出現(xiàn)緊張、恐懼、躁動(dòng)等狀況[3]。因此，功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中需選擇合理方式進(jìn)行全麻輔助處理。目前，地佐辛+右美托咪定是功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者麻醉中常用的輔助麻醉方案。本研究深入分析地佐辛與不同劑量右美托咪定復(fù)合輔助麻醉方案在功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用及效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將84例在本院接受功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的患者作為研究分析對(duì)象。病例納入時(shí)間段為2020年3月-2022年4月。通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法對(duì)納入病例進(jìn)行分組，共分為四組。A組21例，患者性別：男11例，女10例；年齡：19-65歲，平均年齡（40.26±2.17）歲；體質(zhì)量指數(shù)：19-28kg/m2，平均（24.62±2.38）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[4]分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)6例。B組21例，性別：男、女分別為12例、9例；年齡：18-64歲，平均年齡（40.30±2.22）歲；體質(zhì)量指數(shù)：20-27kg/m2，平均（24.66±2.41）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)5例。C組21例，性別：男、女分別為13例、8例；年齡：20-64歲，平均年齡（40.25±2.74）歲；體質(zhì)量指數(shù)：20-28kg/m2，平均（24.61±2.59）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)4例。D組21例，性別：男14例，女7例；年齡：18-64歲，平均年齡（40.38±2.51）歲；體質(zhì)量指數(shù)：20-29kg/m2，平均（24.64±2.77）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)5例。納入者基礎(chǔ)資料對(duì)比，四組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入、排除及退出標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)臨床檢查明確診斷為難治性鼻竇炎；有手術(shù)指征，擇期接受功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療；ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)；無(wú)研究使用相關(guān)藥物過(guò)敏史；意識(shí)清楚；已簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前伴有冠心病、高血壓、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)及支氣管哮喘等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病；伴有精神性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、免疫性疾病、傳染性疾病等。

退出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)大出血、過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良事件。

1.3 方法 所有患者治療術(shù)式均為功能性鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)。患者分別在術(shù)前8h和4h禁食、禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后建立外周靜脈通路，給予患者常規(guī)血氧飽和度、脈搏、血壓、呼吸頻率、心率及心電圖監(jiān)測(cè)。

所有患者手術(shù)麻醉方式均選用氣管插管全麻。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射2mg/kg的丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液、25μg的枸櫞酸舒芬太尼注射液、0.1mg/kg的羅庫(kù)溴銨。待患者意識(shí)完全消失，且肌松完全起效后行氣管插管，再聽(tīng)診雙肺呼吸音，明確導(dǎo)管在良好位置之后行機(jī)械通氣。潮氣量設(shè)置為6-8ml/kg，呼吸頻率控制在12-16次/min。以呼氣末二氧化碳分壓為依據(jù)對(duì)呼吸參數(shù)進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，呼氣末二氧化碳分壓維持在35-45mmHg范圍內(nèi)。術(shù)中麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注4-12mg/（kg·h）的丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液、0.05-0.20μg/（kg·min）的注射用鹽酸瑞芬太尼，同時(shí)間斷進(jìn)行羅庫(kù)溴銨靜脈推注，劑量為25mg。

A組、B組、C組在上述基礎(chǔ)上再行地佐辛復(fù)合右美托咪定輔助麻醉。具體措施如下：麻醉誘導(dǎo)實(shí)施前10min先給予患者右美托咪定靜脈泵注。A組、B組、C組右美托咪定泵注記錄分別為0.5μg/kg、0.75μg/kg、1.0μg/kg。藥物均在10min內(nèi)完成泵注。之后三組均持續(xù)泵注右美托咪定，直至手術(shù)完成。手術(shù)完成前均給予三組患者5mg的地佐辛注射液，靜脈注射。D組患者則給予等量0.9%氯化鈉注射液，靜脈注射。

1.4 觀察指標(biāo) 四組在研究實(shí)施過(guò)程中均無(wú)患者被剔除。①氧化應(yīng)激評(píng)估：術(shù)前及術(shù)后1d、3d均抽取患者4mL的肘靜脈血，行離心后通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平測(cè)定。②觀察并記錄患者氣管插管前（T0）、氣管插管即刻（T1）、氣管插管后10min（T2）時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率。③觀察并記錄患者術(shù)后拔管、蘇醒時(shí)間及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況。選用自擬滿意度調(diào)查表評(píng)估患者鎮(zhèn)痛效果滿意情況，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高提示滿意度越高。④觀察患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)間比較分析均通過(guò)SPSS22.0軟件完成，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義使用P＜0.05表示。計(jì)數(shù)、計(jì)量數(shù)據(jù)描述形式分別為百分率“%”、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差“±s”，比較分別行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 四組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 四組患者術(shù)前SOD、MDA水平比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后1d、3d，四組患者SOD水平均表現(xiàn)為顯著升高，且其他三組水平顯著高于D組，四組患者M(jìn)DA水平均表現(xiàn)為顯著降低，且其他三組水平顯著低于D組（P＜0.05）。A組、B組、C組患者兩項(xiàng)指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 四組患者各時(shí)間SOD、MDA水平對(duì)比(±s)

表1 四組患者各時(shí)間SOD、MDA水平對(duì)比(±s)

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，aP＜0.05，與術(shù)后1d比較，bP＜0.05；與D組比較，cP＜0.05。

組別 n SOD（U/mL） MDA（nmol/mL）術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d A組 21 447.33±25.63 566.84±26.73ac 626.73±28.96abc 9.60±0.74 5.73±1.72ac 3.39±0.26abc B組 21 446.62±24.38 574.82±27.62ac 638.93±29.83abc 9.65±0.48 5.21±0.41ac 3.22±0.18abc C組 21 447.50±25.38 578.95±26.07ac 640.63±28.42abc 9.60±0.69 5.19±0.26ac 3.19±0.38abc D組 21 446.95±24.77 490.64±24.70a 553.73±24.63ab 9.58±0.73 7.57±0.42a 4.65±0.58ab

2.2 四組平均動(dòng)脈壓及心率比較 與D組比較，其他三組患者T0、T1、T2時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率均明顯更低（P＜0.05），但A組、B組、C組三組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 四組各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率對(duì)比(±s)

表2 四組各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率對(duì)比(±s)

注：與D組比較，aP＜0.05。

組別 n 平均動(dòng)脈壓（mmHg） 心率（次/min）T0 T1 T2 T0 T1 T2 A組 21 76.46±6.07a 75.10±5.37a 71.36±6.16a 67.03±5.31a 65.75±4.38a 64.26±5.73a B組 21 78.39±6.18a 75.42±6.82a 70.88±5.88a 66.73±5.08a 67.27±4.82a 67.84±5.08a C組 21 77.40±6.28a 76.39±6.28a 71.29±6.39a 67.25±5.39a 67.08±5.77a 64.68±5.72a D組 21 83.02±7.20 89.84±8.65 82.80±7.70 74.94±5.74 78.84±7.93 76.88±6.02

2.3 四組拔管、蘇醒時(shí)間及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意情況比較 四組患者術(shù)后平均拔管、蘇醒時(shí)間對(duì)比均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。與D組相比，其他三組的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率均顯著更低，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分均顯著更高（P＜0.05），其他三組組間比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 四組術(shù)后拔管、蘇醒時(shí)間及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生、鎮(zhèn)痛滿意情況對(duì)比

2.4 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較 術(shù)后觀察結(jié)果顯示，四組均無(wú)患者出現(xiàn)明顯麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

慢性鼻竇炎是臨床多發(fā)病，屬于以鼻竇、鼻腔炎癥為主要特征的一組異質(zhì)性疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為流涕、鼻塞、頭面部脹痛、嗅覺(jué)下降等，全球范圍內(nèi)患病率為5%-12%，國(guó)內(nèi)患病率為8%左右，可對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響[5-6]。目前，臨床上治療慢性鼻竇炎的方式包含藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療無(wú)效的患者通常選擇手術(shù)方式進(jìn)行治療，功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是常用術(shù)式。該種術(shù)式治療具有創(chuàng)傷小、精細(xì)度高的特點(diǎn)，可將病變組織有效切除，且能使患者正常解剖結(jié)構(gòu)獲得保留，促進(jìn)患者鼻竇通氣功能有效改善，使患者鼻竇與鼻腔生理功能得到有效保護(hù)。但該種手術(shù)操作難度較大，對(duì)麻醉有更高的要求。

氣管插管全麻是目前功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)常用麻醉方式。右美托咪定屬于臨床麻醉中應(yīng)用較為普遍的一種新型麻醉藥物，應(yīng)用過(guò)程中表現(xiàn)出生物活性強(qiáng)、半衰期短、心血管反應(yīng)少等特點(diǎn)，能夠獲得良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)可有效抑制患者圍麻期的應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)其血流動(dòng)力學(xué)得到明顯改善，提高非缺血區(qū)、缺血區(qū)的血流比例，使患者心肌消耗降低，進(jìn)而減少心肌缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。此外，右美托咪定可引起腦血管收縮，因此能夠使患者腦氧代謝率、腦血流量明顯降低[9-10]。目前，諸多研究均顯示，多數(shù)患者使用右美托咪定時(shí)，血壓水平能夠維持在正常范圍內(nèi)，且停止使用藥物后未發(fā)生血壓反跳[11]。拔管時(shí)，右美托咪定能夠明顯減輕不良刺激，減少患者出現(xiàn)躁動(dòng)、焦慮等反應(yīng)的概率，血流動(dòng)力學(xué)能夠維持在穩(wěn)定狀態(tài)[12]。Hughes CG[13]等人研究指出，術(shù)前保持1.2-2.4μg/kg·h速度給予患者右美托咪定肌注或靜注，可有效降低手術(shù)操作、氣管插管引起的血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及皮質(zhì)醇升高等反應(yīng)，減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性。鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)中使用右美托咪定可發(fā)揮降壓作用，明顯減少術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰，有助于提高手術(shù)安全性。地佐辛屬于臨床常用阿片受體激動(dòng)-拮抗藥物，應(yīng)用過(guò)程中主要通過(guò)激動(dòng)k受體，不同程度拮抗μ受體，發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用，且呼吸抑制作用、胃腸道損傷作用均較低，目前在癌性疼痛、內(nèi)臟疼痛、術(shù)后疼痛治療中獲得廣泛應(yīng)用[14]。本研究結(jié)果顯示，A組、B組、C組患者術(shù)中行地佐辛復(fù)合右美托咪定輔助麻醉后，與未行輔助麻醉的D組比較，三組患者術(shù)后1d、3d的SOD水平均顯著更高，MDA水平均顯著更低，同時(shí)T0、T1、T2的平均動(dòng)脈壓水平、心率相比D組患者均表現(xiàn)為顯著更低，差異對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組、B組、C組使用右美托咪定劑量分別為0.5μg/kg、0.75μg/kg、1.0μg/kg，但研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后1d、3d的SOD、MDA水平及T0、T1、T2平均動(dòng)脈壓、心率對(duì)比，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究結(jié)果表明，右美托咪定復(fù)合地佐辛的使用，能夠有效減輕患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，保證患者圍術(shù)期維持更加平穩(wěn)的生命體征。兩種藥物應(yīng)用通過(guò)對(duì)機(jī)體抗氧化劑以及氧化劑二者之間的平衡進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，避免相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)較大程度波動(dòng)，進(jìn)而使氧化應(yīng)激反應(yīng)減輕。但低、中、高劑量右美托咪定的應(yīng)用均可獲得相似的效果，表明使用小劑量右美托咪定便可獲得良好的氧化應(yīng)激協(xié)調(diào)效果和血壓、心率控制效果，與胡曉云[15]等人的研究結(jié)果相似。本研究還顯示在術(shù)后拔管、蘇醒時(shí)間方面，四組比較均無(wú)顯著差異。該結(jié)果提示地佐辛+右美托咪定輔助麻醉不會(huì)對(duì)患者術(shù)后蘇醒產(chǎn)生明顯影響。但研究中行輔助麻醉三組患者的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率顯著更低，鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分顯著更高，但三組間比較無(wú)顯著差異。由此可知，選用不同劑量右美托咪定復(fù)合地佐辛均可有效提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，小劑量右美托咪定的應(yīng)用可獲得與中、高劑量相似的效果。同時(shí)，四組均無(wú)患者出現(xiàn)明顯麻醉相關(guān)并發(fā)癥，表明該種輔助麻醉方案在提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)，具備良好安全性。但本研究選取樣本量相對(duì)較少、觀察指標(biāo)也較為單一，因此研究結(jié)果可能存在一定偏差，結(jié)論有一定片面性，進(jìn)而仍需加強(qiáng)該領(lǐng)域相關(guān)研究。

綜上所述，功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中行地佐辛+不同劑量右美托咪定均可明顯減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且不會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間，也不會(huì)增加麻醉不良反應(yīng)。