全膝關節置換術中止血帶的使用對術后血紅蛋白變化的影響

吳長坤，楊 波，姜 鑫，陳秀麗

全膝關節置換術(TKA)因術中廣泛截骨和軟組織松解，往往造成大量出血，術前未糾正的貧血以及圍手術期出血導致TKA術后貧血發生率高達51%[1]。圍手術期貧血會增加術后感染風險，延長住院時間，影響術后功能恢復，20%～40%的TKA患者術后需輸血治療[2]，而輸血存在疾病傳播、過敏反應、心律失常、病死率增加等風險，并且會增加醫療支出。減少圍手術期出血是降低TKA術后急性貧血發生率及輸血率的直接有效措施。研究[3-4]證實，圍手術期使用氨甲環酸、術中控制性降壓等措施可有效減少圍手術期出血，但TKA術中止血帶的使用對圍手術期出血的影響仍存在較大爭議。2018年2～10月，我科行TKA治療240例重度膝骨關節炎患者，本研究比較TKA術中不同止血帶使用時間對圍手術期出血的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究240例，患者膝關節疼痛癥狀較重，經正規非手術治療半年以上無效，為初次行TKA，且術前無貧血、凝血功能異常等手術禁忌證。根據使用止血帶時間分為全程組(切皮前止血帶充氣至關節腔內注射氨甲環酸后放氣，止血帶使用時間30～40 min)和半程組(截骨完畢后止血帶充氣至關節腔內注射氨甲環酸后放氣，止血帶使用時間12～20 min)，每組120例。① 全程組:男44例，女76例，年齡49～79(64.9±6.8)歲；體重指數(BMI)20.8～29.3(25.4±3.8)kg/m2；Kellgren-Lawrence分級4級。② 半程組: 男37例，女83例，年齡 52～76(65.1±6.3)歲；BMI 19.5～29.0(25.0±2.3)kg/m2；Kellgren-Lawrence分級4級。兩組術前基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。手術均由同一高年資醫師主刀完成。均使用同一品牌后交叉韌帶替代型固定平臺骨水泥假體。術前30 min完成預防性抗生素靜脈滴注，術前20 min靜脈滴注氨甲環酸1 g(溶入100 ml生理鹽水)。

1.2 手術方法氣管插管全身麻醉。控制性降壓，將平均動脈壓降至13.3～14.7 kPa，患者仰臥位。① 全程組：切皮前大腿中上1/3處捆扎氣囊止血帶并充氣，止血帶與大腿之間加襯墊保護，充氣前肢體抬高60°，無需驅血，止血帶壓力設置為40.0 kPa。取膝前正中切口，髕骨旁內側入路，按照TKA標準化手術技術實施手術，髕骨不置換。關節囊閉合后關節腔內注射氨甲環酸 2 g(溶入40 ml生理鹽水)，止血帶放氣。關節腔內不放置引流管，足背至大腿中上段使用彈力繃帶加壓包扎。② 半程組：截骨完畢后止血帶充氣，其余操作同全程組。

1.3 術后處理所有患者按照統一方案進行術后處理。術后即刻采用自控式靜脈鎮痛泵鎮痛的同時，給予非甾體抗感染藥以及弱阿片類藥物鎮痛;指導患者主動屈伸膝關節，進行踝泵練習以及股四頭肌等長收縮練習，并給予下肢靜脈泵物理預防深靜脈血栓。術后3 h給予氨甲環酸 1 g靜脈滴注。術后10 h開始皮下注射低分子肝素4 100 U抗凝治療，qd×5 d；出院后改為口服利伐沙班 10 mg，qd×14 d。術后24 h內預防性應用抗菌藥物。術后間斷冰敷48 h。術后1 d患者開始在助行器輔助下正常負重行走。術后12～14 d門診復查，切口拆線。

1.4 觀察指標記錄兩組術后2、4 d 血紅蛋白(Hb)值、術后貧血例數，貧血分為輕度貧血(90 g/L≤Hb<120 g/L)、中度貧血(60 g/L≤Hb<90 g/L)、重度貧血(30 g/L≤Hb<60 g/L)和極重度貧血(Hb<30 g/L)。

2 結果

Hb：兩組術后2、4 d均低于術前，術后4 d均低于術后2 d，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后2、4 d全程組均高于半程組，差異均有統計學意義(P<0.001)；見表1。術后貧血發生率：全程組為65/120(54.2%)，低于半程組的98/120(81.7%)，差異有統計學意義(P<0.001)。術后貧血程度：全程組(輕度64例，中度1例)低于半程組(輕度75例，中度23例)，差異有統計學意義(P<0.001)。兩組均無血壓持續下降、心率較快等嚴重貧血癥狀，均未接受輸血治療。

表1 兩組手術前后Hb比較

典型病例見圖1～6。

圖1 患者，女，70歲，右側膝骨關節炎，采用全程止血帶下TKA治療 A.術前X線片，顯示雙膝關節退行性變，右側為著；B.術后3 d X線片，顯示右側TKA術后表現 圖2 患者，男，66歲，右側膝骨關節炎，采用全程止血帶下TKA治療 A.術前X線片，顯示雙膝關節退行性變，右側為著；B.術后3 d X線片，顯示右側TKA術后表現 圖3 患者，女，63歲，右側膝骨關節炎，采用全程止血帶下TKA治療 A.術前X線片，顯示雙膝關節退行性變，右側為著；B.術后3 d X線片，顯示右側TKA術后表現

圖4 患者，女，67歲，右側膝骨關節炎，采用半程止血帶下TKA治療 A.術前X線片，顯示雙膝關節退行性變，右側為著；B.術后3 d X線片，顯示右側TKA術后表現 圖5 患者，男，69歲，左側膝骨關節炎，采用半程止血帶下TKA治療 A.術前X線片，顯示雙膝關節退行性變，左側為著；B.術后3 d X線片，顯示左側TKA術后表現 圖6 患者，女，63歲，左側膝骨關節炎，采用半程止血帶下TKA治療 A.術前X線片，顯示雙膝關節退行性變，左側為著；B.術后3 d X線片，顯示左側TKA術后表現

3 討論

TKA術中出血量較大易導致術后貧血，會增加術后感染風險，延長住院時間，增加術后病死率，影響患者術后功能恢復，降低患者生活質量。減少術中出血、降低貧血發生率及輸血率、提高手術安全性和增加患者滿意度是TKA手術的重要目標[5]。TKA術中應用止血帶可減少截骨面血液滲出，有利于截骨面與假體骨水泥的黏合，也可以提供清晰的視野清除截骨面的骨屑及假體周圍殘留的骨水泥，為骨水泥與松質骨的結合提供了良好的條件，效果可靠，被廣泛應用[4，6-7]。

目前關于TKA術中止血帶使用方法的研究主要為3種：全程使用止血帶、半程使用止血帶、不使用止血帶[8]。TKA術中出血的主要原因之一是切割松質骨引起的，故截骨前使用止血帶可以在一定程度上控制這種骨質出血[8-9]。研究[10]證明，半程使用止血帶的術中出血量顯著多于全程使用止血帶。另有研究[11-12]發現，TKA的顯性失血量占總失血量的50%左右，但存在無法準確統計的因素，使得統計結果存在一定偏差，術后的隱性失血量也不應該被忽視，可通過術后復查血常規中Hb等客觀指標進行準確評估。本研究結果顯示，術后2、4 d Hb全程組高于半程組，全程組術后貧血發生率、貧血程度均低于半程組，說明全程使用止血帶可以有效降低TKA圍手術期的出血，改善術后貧血程度。

綜上所述，與半程使用止血帶相比，TKA術中全程使用止血帶可減少圍手術期出血，提高術后Hb,改善術后貧血發生率及貧血程度。本研究不足：僅將全程使用止血帶和半程使用止血帶作比較，未與全程不使用止血帶作比較；未將術后疼痛評分、膝關節功能評分以及康復進程等作為評價指標。