兩種方法治療老年肱骨近端骨折的療效比較

游小軍,姬謹威,張 宇,劉海波,張培培,何舉仁

肱骨近端骨折占全身骨折的5%，其中Neer分型三、四部分骨折(即外科頸骨折合并大小結節(jié)骨折)由于骨折類型復雜、治療難度大，一般非手術治療難以取得滿意效果[1]。老年人肱骨近端骨質疏松，肱骨頭內骨量少，骨折后均伴有骨質缺損或碎裂嚴重，臨床一般采用切開復位鎖定鋼板內固定結合自體髂骨植骨或骨水泥填充治療[2-4]。2017年6月～2020年6月,我科采用切開復位鎖定鋼板內固定結合自體髂骨結構性植骨或聯(lián)合骨水泥填充治療86例老年肱骨近端骨折患者，本研究比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究86例，男42例，女44例，年齡60～88(76.1±3.8)歲。根據(jù)治療方法不同將患者分為植骨組(采用鎖定鋼板內固定聯(lián)合自體髂骨結構性植骨治療，54例)和骨水泥組(采用鎖定鋼板內固定聯(lián)合骨水泥填充治療，32例)。① 植骨組: 男24 例,女30例,年齡60～88(73.0±6.7) 歲。左側28例，右側26例。骨折Neer分型:三部分 28例,四部分 26 例。受傷至手術時間1～6 (3.5±2.4) d。② 骨水泥組:男18 例,女14 例,年齡60～88(70.0±7.8)歲。左側18例，右側14例。骨折Neer分型:三部分20 例,四部分12 例。受傷至手術時間 1～7(3.6±2.6) d。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫(yī)師完成。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者平臥位。取三角肌胸大肌間隙入路，在深筋膜表面確認頭靜脈并保護，切開胸鎖筋膜，注意保護腋神經(jīng)，外展45°顯露骨折斷端。辨認出大小結節(jié)，采用不可吸收縫合線穿過腱-骨交界面標記并牽引，保留縫線待用，復位肱骨頭與肱骨干關系。① 植骨組：取大塊自體髂骨結構性植骨于肱骨骨折端支撐肱骨頭，觸摸肱骨距內側復位平整，應用克氏針臨時固定骨折端，透視證實頸干角恢復正常。在肱骨近端結節(jié)間溝外側5 mm處放置肱骨近端鎖定鋼板，上緣距離肱骨大結節(jié)0.5～1 cm，于鎖定鋼板肱骨距釘孔近端擰入1枚螺釘重建肱骨距，以穩(wěn)定肱骨內側柱，遠端擰入1枚拉力螺釘固定肱骨干，透視確認肱骨距螺釘位置良好后，用鎖定螺釘多角度固定。將肱骨大小結節(jié)用不可吸收縫線捆綁于鎖定鋼板小孔上，拔除臨時固定的克氏針，旋轉上肢無骨摩擦感，透視下旋轉肩關節(jié)確認復位正常，并調整螺釘長度確定螺釘未進入關節(jié)腔。確定鋼板固定骨折穩(wěn)定，骨折端無微動，放置引流管，縫合切口。② 骨水泥組：將骨水泥注入骨折端內側支撐肱骨頭，觸摸肱骨距內側復位平整，透視確認頸干角恢復正常。在肱骨近端結節(jié)間溝外側5 mm處，上緣距離肱骨大結節(jié)0.5～1 cm放置肱骨近端鋼板，調整肱骨距螺釘位置及螺釘長度。透視確認螺釘未進入肱骨頭，距肱骨頭下5 mm最佳，將肱骨大小結節(jié)用不可吸收縫線捆綁于鎖定鋼板小孔上。透視下確定內固定位置及螺釘長度適宜后，放置引流管，縫合切口。

1.3 術后處理兩組術后處理方法相同。常規(guī)補液、鎮(zhèn)痛治療，患肢三角巾懸吊，24 h引流量<50 ml后拔除引流管，2周后拆線。在患者疼痛耐受范圍內，術后1 d行肘、腕關節(jié)主動屈伸活動，練習肱三頭肌及肱二頭肌力量，小范圍被動擺動前臂。2 d后開始鐘擺樣運動，保持肩關節(jié)前屈、后伸在30°內，1周后鐘擺范圍逐漸增加。術后4周加強并鞏固上述功能練習并開始肩關節(jié)主動外展、前屈上舉、后伸等訓練，范圍逐漸增大。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，住院時間，骨折愈合情況，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 根據(jù)肩關節(jié)活動度、疼痛VAS評分、ASES評分、Gonstant-Murley評分及內翻角(術后第1次X線片上頸干角度數(shù)減去末次隨訪時度數(shù)為肱骨頭內翻角，內翻角>10°定義為內固定失敗)評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間10～24 (15.2±3.6)個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、術中出血量植骨組長(多)于骨水泥組(P<0.01)。住院時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組骨折愈合情況比較兩組骨折均達到解剖復位。骨痂形成時間：植骨組3～10(7.4±2.8)周，骨水泥組4～12(8.3±4.2)周。骨折愈合時間：植骨組9～16(12.0±3.4)周，骨水泥組10～20(15.3±4.6)周。骨痂形成時間與骨折愈合時間植骨組均短于骨水泥組(P<0.01)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組切口均甲級愈合，未發(fā)生血管神經(jīng)相關并發(fā)癥。骨水泥組2例(6.2%)出現(xiàn)鋼板斷裂，行再次手術植骨內固定治療；植骨組1例(1.8%)出現(xiàn)肩關節(jié)粘連，通過手法松解后緩解。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。

2.4 兩組療效比較見表2。術后6個月，肩關節(jié)活動度、疼痛VAS評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；ASES評分、Constant-Murley評分植骨組均高于骨水泥組(P<0.01)。末次隨訪時內翻角：植骨組2°～6°(3.6°±1.8°)，骨水泥組2°～6°(3.8°±1.5°)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組術后6個月肩關節(jié)活動度、疼痛VAS評分、ASES評分、Constant-Murley評分比較

2.5 兩組典型病例見圖1～9。

圖1 患者，女，72歲，左側肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內固定聯(lián)合自體髂骨結構性植骨治療 A.術前X線片，顯示左側肱骨近端骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后1個月X線片，顯示頸干角正常，無內翻畸形；D.術后3個月X線片，顯示骨折愈合 圖2 患者，男，72歲，左側肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內固定聯(lián)合自體髂骨結構性植骨治療 A.術前X線片，顯示左側肱骨近端骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意，植骨位置滿意；C.術后1個月X線片，顯示骨折無移位，無內翻畸形；D.術后3個月X線片，顯示骨折愈合 圖3 患者，女，70歲，左側肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內固定聯(lián)合自體髂骨結構性植骨治療 A.術前X線片，顯示左側肱骨近端粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折解剖復位，植骨位置滿意；C.術后1個月X線片，顯示頸干角與術后相比無變化，無內翻畸形；D.術后3個半月X線片,顯示骨折愈合，無內翻畸形 圖4 患者,女，68歲，左側肱骨近端骨折,Neer分型三部分骨折，采用鎖定鋼板內固定聯(lián)合自體髂骨結構性植骨治療 A.術前X線片，顯示左側肱骨近端粉碎性骨折；B.術后X線片,顯示骨折復位滿意；C、D.依次為術后1、2個月 X線片，顯示骨折無明顯移位；E.術后6個月X線片，顯示骨折愈合

圖5 患者，男，66歲，右側肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內固定聯(lián)合骨水泥填充治療 A、B.術前X線片、CT三維重建，顯示右側肱骨近端粉碎性骨折；C.術后X線片，顯示骨折復位滿意，可見骨水泥填充；D～F.依次為術后1、2、3個月X線片，顯示頸干角正常，無內翻畸形；G.術后4個月X線片，顯示骨折愈合 圖6 患者，男，76歲，右側肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內固定聯(lián)合骨水泥填充治療 A.術前X線片，顯示右側肱骨近端粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意，可見骨水泥填充；C.術后1個月X線片，顯示骨折線稍模糊，頸干角正常；D.術后6個月X線片，顯示骨折愈合，局部可見骨水泥影，無內翻畸形 圖7 患者，男，73歲，左側肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內固定聯(lián)合骨水泥填充治療 A.術前X線片,顯示左側肱骨近端粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意，可見骨水泥填充；C.術后1個月X線片，顯示骨折無移位，頸干角正常；D.術后3個月X線片，顯示骨折愈合，無內翻畸形 圖8 患者，男，69歲，左側肱骨近端骨折,Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內固定聯(lián)合骨水泥填充治療 A.術前X線片，顯示左側肱骨近端粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后6個月X線片，顯示骨折愈合，無內翻畸形 圖9 患者，男，65歲，右側肱骨近端骨折,Neer分型四部分骨折，采用鎖定鋼板內固定聯(lián)合骨水泥填充治療 A.術前X線片，顯示右側肱骨近端粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意

3 討論

3.1 老年肱骨近端骨折的治療方法老年肱骨近端骨折如無移位可采用非手術治療，而當骨折端成角>45°，移位超過1 cm，建議手術治療[5-7]。肱骨近端鎖定鋼板內固定已成為治療肱骨近端粉碎性骨折最常用的手術方式[8]，肱骨近端鎖定鋼板增加鎖定螺釘?shù)亩嘞虺山牵哂懈鼜姷目拱纬隽板^合力。但是老年肱骨近端Neer分型三、四部分骨折常常伴有肱骨頭的內翻、大小結節(jié)移位、內側柱粉碎等情況，單純采用肱骨近端鎖定鋼板治療并不理想，可能出現(xiàn)肱骨頭壞死、肱骨頭內翻畸形、螺釘穿出、鋼板斷裂等并發(fā)癥[9-12]。為避免此類并發(fā)癥發(fā)生，可以采用自體髂骨結構性植骨或骨水泥填充治療[13-14]，但仍存在爭議。

3.2 自體髂骨結構性植骨與骨水泥填充的比較① 自體髂骨容易獲得，且髂骨較皮質骨更柔軟，更容易塑形，植入自體髂骨可更好地支撐肱骨頭。而骨水泥在硬化前可能出現(xiàn)滲漏，硬化后不易塑形。② 自體髂骨無排異性，更容易成骨，有利于骨折愈合。骨水泥多用于治療骨質疏松性椎體骨折[15-16]，骨水泥植入后降低了骨折斷端及骨折塊移位、鋼板螺釘退出的發(fā)生率[17-20]，但是過量的骨水泥可能會在骨愈合過程中產(chǎn)生惰性障礙[21]，導致骨折愈合時間延長。本研究結果顯示，植骨組骨痂形成時間和骨折愈合時間均短于骨水泥組，骨水泥組2例(6.3%)術后出現(xiàn)鋼板斷裂，考慮與骨水泥惰性障礙相關。③ 由于骨水泥與螺釘?shù)恼闲阅懿睿谔畛涔撬嗪笤僦萌肼葆斂赡軙е鹿撬嗨蓜樱瑥臀粊G失，出現(xiàn)螺釘切割、肱骨頭再次塌陷等問題[22]。而結構性植骨是將骨塊夯實于斷端骨缺損處，骨折斷端穩(wěn)定，可獲得滿意的復位效果，所以術后可盡早恢復肩關節(jié)功能。本研究結果顯示，術后6個月ASES評分、Constant-Murley評分植骨組均高于骨水泥組(P<0.01)。但因植骨組需要取自體髂骨，故手術時間及術中出血量長(多)于骨水泥組(P<0.01)。

3.3 鎖定鋼板內固定聯(lián)合自體髂骨結構性植骨的的適應證及注意事項適應證：存在骨質疏松、骨質碎裂、骨質壓縮、復位維持困難等情況的骨折。注意事項：① 根據(jù)術前CT及X線片設計復位固定步驟以及植骨位置。② 術中需首先復位肱骨頭與肱骨干，在透視下確定復位滿意，用克氏針臨時固定，避免肱骨頭旋轉、外展、內傾等畸形。③ 植骨需植入內側支撐，保證肱骨頭正常位置，更好地維持復位，尤其應避免內翻畸形。④ 肱骨近端鎖定鋼板應放置于肱骨大結節(jié)下5～10 mm、肱二頭肌肌腱外側5 mm，使肱骨距螺釘能通過肱骨距，穿過自體髂骨。⑤ 術中需要使用可吸收線縫合肩袖骨塊輔助鋼板內固定，這樣可以有效降低內固定術后復位丟失的發(fā)生率[23-24]，能更好地保持骨塊的位置和抵消肩袖的內翻應力[25]。⑥ 術后患者需要及時進行肩關節(jié)康復鍛煉，促進功能恢復[26-27]。

綜上所述，與鎖定鋼板內固定聯(lián)合骨水泥填充相比，鎖定鋼板內固定聯(lián)合自體髂骨結構性植骨治療老年肱骨近端骨折具有促進骨折愈合、肩關節(jié)功能恢復較好等優(yōu)點。但本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，隨訪時間短，還需多中心、大樣本并長期隨訪研究來進一步驗證。