經皮微創鎖定鋼板治療鎖骨中段骨折

王 磊,周道清,陳昌義

鎖骨骨折多發生在中段[1]。對于移位明顯的鎖骨中段骨折，臨床上建議行切開內固定恢復鎖骨的正常解剖結構[2]。但切開手術存在感染、感覺麻木、皮膚瘢痕、骨折延遲愈合甚至不愈合等問題[3]。隨著對生物力學研究的逐步深入，微創方式治療鎖骨中段骨折逐漸應用于臨床并取得良好療效[4]。2013年1月～2018年1月，我科采用經皮微創鎖定鋼板治療32例鎖骨中段移位骨折患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組32例，男13例，女19例，年齡18～58歲。均為新鮮閉合骨折。左側13例，右側19例。斜形骨折10例，橫行骨折4例，粉碎性骨折18例。受傷原因：摔傷17例，車禍傷6例，高處墜落傷9例。合并肋骨骨折6例，無血氣胸發生。傷后至手術時間2～7 d。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法臂叢神經阻滯麻醉。患者仰臥位，患側頸肩后正中適當墊高，保持鎖骨自然向后牽拉。C臂機透視明確骨折斷端移位情況，先行手法復位，再在C臂機透視下判斷是否達到理想復位；如復位不理想，則予布巾鉗經皮鉗夾復位或在骨折斷端兩側各鉆入1枚克氏針進行提拉復位，C臂機透視證實復位理想后，布巾鉗或克氏針經皮維持斷端位置。在鎖骨內外側各切開皮膚約2 cm，沿鎖骨干骨膜外剝離形成皮下隧道，放置解剖型鎖定鋼板，透視檢查復位及鋼板位置，斷端旁兩側各予1枚普通螺釘固定，根據骨折情況在兩側各置入≥3枚鎖定螺釘。再次透視確認骨折復位及內固定位置良好后，反復沖洗并逐層縫合切口。

1.3 術后處理患肢懸吊固定4周。術后6 h即行肩關節鐘擺運動，術后1周行肩關節前屈、后伸及聳肩等功能鍛煉，術后3周內限制肩關節外展超過90°，術后5周逐漸增加肩關節活動范圍，術后6周逐漸恢復肩關節全范圍非負重活動。攝X線片復查顯示有連續骨痂形成后肩關節可正常負重，待骨折骨性愈合后取出內固定。

1.4 觀察指標及療效評價記錄并發癥情況、骨折愈合情況、肩關節活動度。比較手術前后肩關節功能Constant-Murley評分。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間10～16個月。手術時間20～45 min。術后肩關節X線片顯示：17例完全達解剖學復位，鎖骨恢復解剖學形態；15例基本達解剖學復位，鎖骨恢復解剖學長度，對位對線較好。骨痂形成時間4～8周，骨折愈合時間8～16周。無切口感染、鎖骨區感覺異常、內固定松動斷裂等并發癥發生。肩關節功能Constant-Murley評分：術后1個月76～88(82.22±5.23)分，術后3個月92～97(94.24±3.27)分，均較術前的37～45(41.23±4.12)分明顯提高，差異均有統計學意義(P<0.01)。肩關節活動度見表1。

表1 患者手術前后肩關節活動度[n=32，°，min～max]

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，58歲，右鎖骨中段骨折,采用經皮微創鎖定鋼板治療 A.術前X線片，顯示右鎖骨中段骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后2個月X線片，顯示骨痂生長良好；D.術后6個月X線片，顯示有連續骨痂形成，骨折線消失; E.術后12個月X線片，顯示骨折骨性愈合; F.術后14個月X線片，顯示內固定已拆除 圖2 患者，女，51歲，右鎖骨中段骨折,采用經皮微創鎖定鋼板治療 A.術前X線片，顯示右鎖骨中段骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后1個月X線片，顯示骨折無明顯移位，內固定在位；D.術后12個月X線片，顯示骨折骨性愈合

圖3 患者，男，54歲，左鎖骨中段骨折，采用經皮微創鎖定鋼板治療 A.術前X線片，顯示左鎖骨中段骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后1個月X線片，顯示骨痂逐漸生長；D.術后3個月X線片，顯示骨折線消失；E.術后6個月X線片，顯示骨痂已塑形；F.術后12個月X線片，顯示骨折骨性愈合；G.術后14個月X線片，顯示內固定已拆除 圖4 患者，男，56歲，左鎖骨中段骨折，采用經皮微創鎖定鋼板治療 A.術前X線片，顯示左鎖骨中段骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；C.術后1個月X線片，顯示骨痂生長；D.術后2個月X線片，顯示骨折線模糊；E.術后6個月X線片，顯示骨痂塑形，骨折線消失；F.術后12個月X線片，顯示骨折骨性愈合

3 討論

對于移位超過2 cm的鎖骨中段骨折，非手術治療存在骨折畸形愈合、骨不連、功能不良、創傷性關節炎等問題[2]。故對于有移位的鎖骨中段骨折，目前多數學者提倡采用手術內固定[5]。但切開手術面臨諸多問題，如感染、骨折延遲愈合或不愈合、術后鎖骨區域感覺麻木不適、手術切口瘢痕影響肩部美觀等[3]。微創治療因創傷小、并發癥少等優點，現已逐漸獲得重視。

目前微創治療鎖骨中段骨折的內固定主要包括鈦制彈性髓內針[5]及鎖定鋼板[6]。鈦制彈性髓內針通過閉合復位，在青少年鎖骨骨折治療中的臨床療效較好，但術后容易出現皮膚激惹。對于鎖骨短縮超過2 cm、肩關節不穩的鎖骨中段骨折，推薦采用經皮微創鎖定鋼板內固定治療。鎖定鋼板可進行骨折端加壓，具有旋轉控制良好以及固定可靠的優點[6-7]。馮永增 等[3]認為，經皮鎖定鋼板治療鎖骨中段骨折在骨折愈合時間、術后6個月功能評分及術后并發癥方面均較彈性髓內針更具優勢。本研究以橋接式固定方式代替以往堅強內固定方式，術中盡量少剝離，有效保護了骨折斷端軟組織血運，且不損傷鎖骨上皮神經，結果顯示，骨折均骨性愈合，并發癥少，肩關節功能恢復較好。

手術注意事項：① 由于鎖骨的特殊形態，如果對鎖定鋼板進行反復塑形以求更好貼附骨面，則可能造成鋼板的強度和剛度下降，影響鎖定的安裝。目前臨床上使用的解剖型鎖定鋼板多數和鎖骨形態符合，只需適度塑形即可獲得良好貼附。② 使用鎖定鋼板應遵守“長鋼板、少螺釘”的原則，根據術前CT三維重建顯示的骨折線確定術中鋼板長度，確保斷端兩側鋼板上的螺釘均≥3枚。③ 對于較大的蝶形骨塊因存在明顯移位或翻轉，如果復位不滿意可予以小切口輔助復位，以便提高骨折端穩定性，降低鋼板所承受的彎曲剪切應力。

綜上所述，經皮微創鎖定鋼板治療鎖骨中段骨折，并發癥少，可有效恢復肩關節功能，臨床療效滿意。本研究不足之處：病例數偏少，且未設置對照組，還需增大樣本量進行對照研究進一步完善結論。