膝關節鏡結合脛骨內側開放楔形高位截骨治療內翻性膝內側間室骨關節炎

李宗原，石 波，王 陶，唐詩添，康 斌，許 瀚，謝明銳，弋卓君

因膝關節負重的2/3是通過膝關節內側面傳遞[1]，故膝關節炎多以內側間室病變為主。內側間室病變易引起膝內翻，而膝內翻使下肢力線在脛骨平臺上內移而致內側間室病變進一步加重，形成惡性循環。截骨保膝是一種常用的治療膝內側間室骨關節炎方法，脛骨外側高位閉合外翻截骨需同時截斷脛骨和腓骨，腓骨截骨需大范圍游離軟組織，易損傷腓神經，而且脛骨閉合截骨還會導致肢體長度丟失[2]。脛骨內側開放楔形高位截骨(OWHTO)因具有創傷小、術中調節撐開角度方便、并發癥少等優點,現已逐漸用于臨床[3]。近些年來隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下操作也取得了較不錯的術后效果[4]。2017年6～12月，我科采用膝關節鏡結合OWHTO治療56例內翻性膝內側間室骨關節炎患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組56例(57膝)，男15例(15膝)，女41例(42膝)，年齡48～69(61.42±5.12)歲。體重45～76(62.75±7.37) kg。膝內翻 4°～15°(6.61°±2.27°)。K-L膝骨關節炎分級:Ⅰ級27膝，Ⅱ級14膝，Ⅲ級11膝，Ⅳ級5膝。病程3個月～6年。

1.2 手術方法神經阻滯麻醉。患者平臥位。關節鏡下全面檢查關節內的病變情況，并確認是否適合行截骨矯形術。清理增生滑膜組織，切除或縫合損傷的半月板，清理增生骨贅，射頻修整損傷軟骨邊緣，對于軟骨下骨外露者行微骨折處理。大量生理鹽水沖洗，注入玻璃酸鈉注射液25 mg，閉合切口。以脛骨結節內側3～4 cm為中心做約45°的斜形切口，長5～6 cm，剝離顯露內側副韌帶及鵝足肌腱，插入TomoFix脛骨近端內側鎖定鋼板，鋼板近端離平臺關節面約5 mm，于2孔或4孔置入? 1.5 mm克氏針。C臂機透視確認鋼板位置滿意后，剪斷克氏針并取出鎖定鋼板。切開內側副韌帶淺層內側部分及后內側部分，插入較寬的Hoffman拉鉤或帶槽專用拉鉤保護其后方的神經血管結構，在鵝足肌腱上緣(關節面下3～4 cm處)，從脛骨內側向腓骨頭尖方向平行置入2枚導針。向外牽拉保護髕腱，內側截骨線與關節面后傾角保持一致，前側于脛骨結節后方1.5 cm向前上斜行110°截骨。內側截骨時將擺鋸放在截骨導針下方，擺鋸截到距平臺外側皮質約1.0 cm處停止。置入多把專用骨刀逐漸撐開，注意完整保留脛骨外側骨皮質作為合頁。在內側截骨處插入撐開器，C臂機透視下調整撐開器直至力線桿通過術前設計點。插入鋼板并用8枚螺釘固定。對截骨區進行同種異體顆粒骨(置入前使用注射用地塞米松5 mg與生理鹽水制成的50 ml溶液浸泡10 min)植骨。于切口后側置半管形引流條1根，逐層縫合切口，棉墊及彈力繃帶包扎。

1.3 術后處理術后48 h內常規使用帕瑞西布鈉鎮痛。麻醉作用消失后患者開始行踝泵等床上功能訓練。術后1 d開始在CPM機輔助下練習膝關節活動度屈曲至60°，此后每天增加10°，術后5 d須達到90°以上。術后1 d扶助行器部分負重行走；術后3～5 d開始完全負重行走并練習上、下樓梯。

1.4 觀察指標及療效評價① 疼痛VAS評分，WOMAC評分，髖-膝-踝角(HKA)，脛骨近端內側角(MPTA)；② 并發癥發生情況，截骨、植骨愈合情況，膝關節活動度，K-L膝骨關節炎分級情況；③ 采用HSS評分評價膝關節功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間42～48(44.63±2.37)個月。1例切口淺表感染，經加強換藥后好轉；1例切口下積液，考慮同種異體骨排異反應，經切口單針分開擠壓排出積液及氯雷他定抗組胺治療后好轉；4例發生合頁骨折，未累及外側平臺關節面，因鋼板固定可靠，并未影響術后負重，術后2個月攝X線片復查顯示骨折已愈合。無切口深部感染、皮膚壞死、鋼板斷裂等并發癥發生。截骨、植骨處均愈合，時間3～7(3.37±0.86)個月。末次隨訪時，患者均可完全負重行走，膝關節活動度：伸直-4°～4°(0.46°±1.45°)，屈曲95°～143°(126.96°±10.90°)。疼痛VAS評分、HSS評分、WOMAC評分、HKA、MPTA末次隨訪時明顯優于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時，K-L膝骨關節炎分級：Ⅰ級29膝，Ⅱ級14 膝，Ⅲ級10膝，Ⅳ級4膝，其中5膝骨關節炎分級降低1級，其余膝分級無變化；采用HSS評分評價膝關節功能：優22膝，良30膝，中5膝，優良率91.23%(52/57)。

表1 術前及末次隨訪時患者各項觀察指標比較(n=57)

典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女，48歲，右膝內側間室骨關節炎，K-L分級Ⅳ級，采用膝關節鏡結合OWHTO治療 A.術前正、側位及下肢負重全長X線片，顯示膝內側間室病變，內翻畸形明顯；B.術后2 d X線片，顯示下肢力線矯正良好，內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示內固定位置良好，截骨處愈合良好 圖2 患者，女，48歲，右膝內側間室骨關節炎，K-L分級Ⅱ級，采用膝關節鏡結合OWHTO治療 A.術前正、側位及下肢負重全長X線片，顯示膝內側間室病變，內翻畸形明顯；B.術后2 d X線片，顯示下肢力線矯正良好，內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示內固定位置良好，截骨處骨性愈合

圖3 患者，男，53歲，右膝內側間室骨關節炎,K-L分級Ⅰ級，采用膝關節鏡結合OWHTO治療 A.術前正、側位及下肢負重全長X線片，顯示膝內側間室病變，內翻畸形明顯；B.術后3 d X線片，顯示下肢力線矯正良好，內固定位置滿意；C.術后19個月內固定取出后X線片，顯示截骨處愈合良好 圖4 患者，女，60歲，右膝內側間室骨關節炎，K-L分級Ⅰ級，采用膝關節鏡結合OWHTO治療 A.術前正、側位及下肢負重全長X線片，顯示膝內側間室病變，內翻畸形明顯；B.術后3 d X線片，顯示下肢力線矯正良好，內固定位置滿意；C.術后13個月內固定取出后X線片，顯示截骨處愈合良好 圖5 患者，女，50歲，左膝內側間室骨關節炎，K-L分級Ⅰ級，采用膝關節鏡結合OWHTO治療 A.術前正、側位及下肢負重全長X線片，顯示膝內側間室病變，內翻畸形明顯；B.術后3 d X線片，顯示下肢力線矯正良好，內固定位置滿意；C.術后14個月內固定取出后X線片，顯示截骨處愈合良好

3 討論

截骨術通過改變下肢力線異常、減輕內側間室載荷而達到治療內翻性膝內側間室骨關節炎的目的，載荷的再分配能改善膝關節生物力學環境和血液循環代謝[5]，從而消除或緩解疼痛，促進關節軟骨修復[6]，改善患者生活質量。OWHTO作為脛骨高位截骨術的一種，已越來越多的應用于臨床[7]。

3.1 OWHTO治療內翻性骨關節炎的手術要點

3.1.1膝內側副韌帶淺層的處理 膝內側副韌帶有淺層附著在脛骨近端內、后側，與骨膜融合。截骨時須切開內側副韌帶淺層的內側部分，若此時直接撐開，會導致內側副韌帶淺層后側部分被拉緊，術后患者易出現較長持續時間的膝內側脹痛。術中應切開內側副韌帶淺層后側部分，因內側副韌帶深層仍存在，而且內側副韌帶淺層在截骨線近端仍有部分止點附著，故膝關節穩定性不受明顯影響。

3.1.2開放式楔形截骨的要點 內側開放楔形截骨術只需行一次截骨，術中可精準調節撐開角度；內側接骨板與外側合頁骨皮質及腓骨可在內、外兩側保護固定截骨面，為早期負重提供強有力的支撐，技術相對簡單易行。因外側平臺厚度因人而異，且再往遠端為斜行走形，對于外側平臺較薄者，在滿足合頁點近端厚度時，合頁點到平臺下斜坡處皮質的距離可能比合頁點到平臺外側皮質的厚度還要小一些，故合頁厚度可先保留多一些，且術中宜多次透視調整，避免過度截骨及引起合頁周圍骨折。關于截骨撐開后骨間隙的植骨，研究[8]認為，如果術中外側合頁保持完整，僅有不超過2 cm的撐開間隙，植骨為非必要的。但是經筆者臨床觀察發現，當矯正角度較大時，明顯的骨間隙會延緩骨愈合，植骨可促進骨愈合及患者早期負重，因此，我們采用同種異體骨植骨，起到支撐及誘導骨細胞爬行替代作用，置入前使用地塞米松液浸泡后，雖然早期仍存在一定概率的排異反應，但排異反應較輕，通過排出積液及抗組胺藥物治療可很快得到控制。另外，術后截骨面的早期愈合也為患者早期完全負重提供了支撐，避免接骨板疲勞斷裂。

3.1.3力線通過點及矯正度數的選擇 OWHTO并發癥主要有矯正不足或矯正過度、髕骨下移、感染、內固定物失效等[9-10]，其中矯正不足或過度矯正較為常見。嚴格把握適應證、制定周密的術前計劃可避免部分并發癥的發生，尤其是膝內翻的復發。近年來導航系統及截骨導板的應用使矯正度數進一步精確[11-12]。術中多次C臂機透視對角度微調很關鍵。另外我們發現，術中透視時肢體的內外旋轉以及C臂機的位置對角度的判定也有一定影響。術后負重位力線在平臺關節面上的通過點往往比術中更靠外側一些，即術后外翻角度比術中設計大。Gebhard(2011年)報道這種差異可達2°。經過對比分析，我們認為術后外翻角度較術中設計大的原因可能是:(1)術中對內側副韌帶淺層的切開使內側穩定性輕微降低；(2)力線糾正后，術后負重時外側間隙載荷較內側多，間隙變小更多；(3)術中置入拉力螺釘時鋼板變形導致脛骨遠端產生輕度外翻。因此，術中透視時力線通過平臺關節面的點應比術前設計適當稍偏內側一些，當然，矯正度數及力線通過點也需個體化對待。術前測量HKA可參照Saragaglia(2005年)的術前設計，設計HKA矯正目標值為182°～186°，具體數值可參考患者術前內翻角度、年齡和活動量情況。老年、輕度內翻者可設計HKA達186°，中年、嚴重內翻者可設計HKA達182°。

3.2 關節鏡結合OWHTO治療內翻性骨關節炎的優勢OWHTO雖改變了下肢異常力線、減少了內側關節面的載荷，但關節內的問題仍不能得到及時解決，尤其損傷嚴重的關節軟骨及撕裂的半月板，經單純OWHTO恢復較困難，術后效果不太理想。通過關節鏡灌洗可有效清除炎性介質和壞死的骨軟骨組織碎片，改善關節腔內環境，關節鏡下還可清理炎性滑膜、修整破裂的半月板以及松解髕骨外側支持帶，及時有效緩解患者疼痛、不適癥狀。因關節軟骨細胞有一定的自我修復能力，我們行關節鏡下微骨折治療不僅可促進軟骨修復，對軟骨下骨鉆孔直至出血可使軟骨表面與髓腔相通，骨髓血中的骨髓間充質干細胞及生長因子流出分布于軟骨周圍，進一步促進軟骨修復及分化，而且微骨折治療成本效益明顯高于自體軟骨移植[13-15]。雖然關節鏡下治療短時間內效果良好，但畢竟未能徹底改變下肢異常力線，不能解除內側過重的負荷，其治療存在一定的局限性，故須與截骨矯形聯合應用才能達到滿意的療效。關節鏡結合OWHTO可對關節內、外病變同時處理，關節鏡下處理可為軟骨修復提供生物環境，OWHTO又為軟骨修復提供良好的力學環境[16]，兩種術式具有協同作用，保證了軟骨修復和癥狀改善起效的快速和持久。

綜上所述，采用膝關節鏡結合OWHTO治療內翻性膝內側間室骨關節炎，關節內外兼治，既能保證軟骨的修復，又能快速并持久的改善患者癥狀，臨床療效肯定。