累及小轉子對股骨轉子間骨折術后療效的影響

寧邇玉，殷思愉，韓啟斌，楊 興,2

老年股骨轉子間骨折是常見的骨質疏松性骨折，有較高的致死率及致殘率，患者早期下地，恢復功能對降低并發癥至關重要[1-2]。目前臨床以手術治療為主，其中髓內固定為最常見手術方式[3]。由于髂腰肌牽拉導致股骨轉子間骨折中常累及小轉子，導致小轉子骨折，然而目前主流的髓內固定無法有效固定小轉子，對于累及小轉子是否影響患者術后功能恢復仍存在爭議[4-5]。2019年1月～2020年9月，我們采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療65例股骨轉子間骨折患者，本研究探討是否累及小轉子對于術后療效的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究65例，通過髖關節正、側位X線片評估小轉子的受累情況，小轉子受累定義為小轉子與股骨近端內側分離移位超過一個股骨皮質。根據是否累及小轉子將患者分為觀察組(累及小轉子)和對照組(不累及小轉子)。① 觀察組：33例，男8例，女25例，年齡61～101(83.4±7.5)歲，體重指數(BMI)18.2～27.1(23.4±3.3)kg/m2，傷后至手術時間2～6(3.4±1.2)d。② 對照組：32例，男10例，女22例，年齡57～98(79.0±10.9)歲，BMI 20.3～28.5(23.7±3.1)kg/m2，傷后至手術時間2～7(3.7±1.6) d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均由同一組醫師完成手術。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉。患者平臥于骨科牽引床，行股骨轉子間骨折閉合復位。C臂機透視骨折復位良好后，在股骨轉子尖外側做長約4 cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜至股骨轉子尖，在C臂機透視引導下開口，插入導針，予擴髓后插入PFNA主釘，C臂機引導下于股骨頸內打入螺旋刀片并鎖定，遠端予1枚螺釘固定。兩組手術方法相同，觀察組術中對小轉子骨折常規不進行復位及固定等操作。

1.3 術后處理兩組術后處理方法相同。常規進行預防感染、抗凝、維持電解質平衡及內科基礎疾病治療。麻醉作用消失后即開始指導患者進行踝泵及髖周肌肉、大腿肌肉及踝足肌肉的主動收縮鍛煉，同時進行主動及被動屈伸髖、膝、踝關節活動，每日3次，每次不少于15 min。術后第2天開始指導患者進行呼吸肌及核心肌功能訓練，同時根據患者耐受情況，搖高床頭至床上坐起，并過渡至床邊坐起，指導患者在助行器輔助下部分負重站立逐步過渡至行走訓練，每次訓練時間及強度控制在訓練后輕度出汗，且無明顯肌肉酸痛、頭暈不適為準。術后2周至1個月逐漸脫離助行器，根據術中骨折復位情況及術后愈合情況逐漸過渡至完全負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，首次完成直腿抬高時間，首次下地時間，住院時間，并發癥發生情況，疼痛VAS評分，Harris髖關節功能評分、日常生活能力(ADL)評分。② 髂腰肌肌力測量：患者取健側臥位，患肢髖關節保持中立位，將非彈性繃帶固定于髕骨上緣，連接Victor肌力測量器，屈髖15°，維持5 s，讀取測量器數值，測量3次取平均值。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～14個月。兩組均復位滿意，末次隨訪兩組骨折均完全愈合。兩組術中及術后均無明顯并發癥發生。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間及術中出血量兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。首次完成直腿抬高時間、首次下地時間、住院時間對照組均早(短)于觀察組(P<0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組Harris髖關節功能評分及ADL評分比較見表2。Harris髖關節功能評分及ADL評分：術后1、6周及3、6個月對照組均高于觀察組(P<0.05)，術后12個月兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組Harris評分及ADL評分比較[分，

2.3 兩組疼痛VAS評分及髂腰肌肌力比較見圖1。疼痛VAS評分：術后1 d、3 d、1周、3周、6周及3個月對照組均低于觀察組(P<0.01)，而兩組術后6、12個月比較差異均無統計學意義(P>0.05)。髂腰肌肌力：術后3 d、1周、3周、6周、3個月、6個月、12個月對照組均強于觀察組(P<0.01)。

圖1 兩組術后疼痛VAS評分及髂腰肌肌力比較 與對照組比較：**P<0.01

2.4 兩組典型病例見圖2～11。

圖2 患者，女，78歲，右股骨轉子間骨折，累及小轉子，行PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折累及小轉子；B.術后1周X線片,顯示轉子間骨折復位良好，小轉子移位；C.術后1年X線片，顯示轉子間骨折愈合良好，小轉子骨折愈合良好 圖3 患者，女，94歲，左股骨轉子間骨折，累及小轉子，行PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折累及小轉子；B.術后1周X線片,顯示轉子間骨折復位良好，小轉子移位；C.術后3個月X線片，顯示轉子間骨折愈合良好，小轉子仍移位明顯 圖4 患者，女，76歲，左股骨轉子間骨折，累及小轉子，行PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折累及小轉子；B.術后1周X線片,顯示轉子間骨折復位良好，小轉子移位；C.術后3個月X線片，顯示轉子間骨折愈合良好，小轉子仍移位明顯 圖5 患者，女，78歲，右股骨轉子間骨折，累及小轉子，行PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折累及小轉子；B.術后1周X線片,顯示轉子間骨折復位良好，小轉子移位；C.術后3個月X線片，顯示轉子間骨折愈合良好，小轉子骨折愈合良好

圖6 患者，男，86歲，左股骨轉子間骨折，累及小轉子，行PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折累及小轉子；B.術后1周X線片,顯示轉子間骨折復位良好，小轉子移位；C.術后3個月X線片，顯示轉子間骨折愈合良好,小轉子仍移位明顯 圖7 患者，女，57歲，右股骨轉子間骨折，不累及小轉子，行PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折不累及小轉子；B.術后1周X線片,顯示右股骨轉子間骨折復位良好，小轉子在位；C.術后3個月X線片，顯示轉子間骨折愈合良好 圖8 患者，女，70歲，左股骨轉子間骨折，不累及小轉子，行PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折不累及小轉子；B.術后1周X線片,顯示轉子間骨折復位良好，小轉子在位；C.術后3個月X線片，顯示轉子間骨折愈合良好 圖9 患者，男，70歲，右股骨轉子間骨折，不累及小轉子，行PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折不累及小轉子；B.術后1周X線片,顯示轉子間骨折復位良好，小轉子在位；C.術后3個月X線片，顯示轉子間骨折愈合良好 圖10 患者，男，82歲，左股骨轉子間骨折，不累及小轉子，行PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折不累及小轉子；B.術后1周X線片,顯示轉子間骨折復位良好，小轉子在位；C.術后3個月X線片，顯示轉子間骨折愈合良好 圖11 患者，女，80歲，右股骨轉子間骨折，不累及小轉子，行PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折不累及小轉子；B.術后1周X線片,顯示轉子間骨折復位良好，小轉子在位；C.術后3個月X線片，顯示轉子間骨折愈合良好

3 討論

老年股骨轉子間骨折手術主要目的是快速恢復髖關節正常活動，減少術后并發癥。小轉子位于股骨近端內側，是髂腰肌的止點[6]。研究[5,7]發現，小轉子骨折術后早期髂腰肌肌力會明顯受影響。髂腰肌作為髖關節最有力的屈肌，對患者抬腿、站立、行走都有著重要作用。研究[8]認為小轉子骨折是影響股骨轉子間骨折術后早期行走及出院時間的重要預測因素。本研究結果顯示，首次完成直腿抬高時間、首次下地時間、住院時間對照組均早(短)于觀察組(P<0.05)。主要因為累及小轉子的患者髂腰肌肌力下降，導致術后首次完成直腿抬高時間及下地時間均明顯延遲，從而恢復較慢，使住院時間延長。同時，本研究結果顯示累及小轉子的患者術后各時段髂腰肌肌力觀察組均低于對照組(P<0.05)。有學者[7,9]采用MRI評估髂腰肌脂肪浸潤程度，發現累及小轉子骨折會導致髂腰肌脂肪浸潤增加，進而引起髂腰肌肌力下降。然而，對于小轉子骨折移位是否需要進一步固定及如何固定，目前仍有一定爭議[1,3,10-11]。本研究結果顯示，觀察組術后6個月內疼痛VAS評分均高于對照組，術后6個月Harris髖關節功能評分及ADL評分均明顯低于對照組，術后12個月兩組疼痛VAS評分、Harris髖關節功能評分及ADL評分無明顯差異，說明累及小轉子明顯影響患者早期功能恢復。

綜上所述，未累及小轉子的股骨轉子間骨折患者術后早期疼痛VAS評分及功能恢復均明顯優于累及小轉子患者，對于年輕及功能要求較高的患者可進一步復位和固定小轉子骨折。