醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同改革實(shí)踐成效

曹人元 馬 勇 蔣更生 王 櫻 郝日光 羅 芳 齊 魯 曹 莊

（1首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院 北京 100000；2廈門(mén)市醫(yī)療保障局 廈門(mén) 361000；3淮安市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 淮安 223001；4東營(yíng)市醫(yī)療保障局 東營(yíng) 257091；5廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心 廣州 510600）

醫(yī)保支付方式改革是項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性是全面深化改革的內(nèi)在要求。2021 年11 月，《關(guān)于DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）發(fā)布，聚焦“抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同”四個(gè)方面，要求“到2025 年 底，DRG/DIP 支 付 方 式 覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋”[1]。

DIP 改革需要醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員等多方凝聚共識(shí)、同力協(xié)契，在促進(jìn)DIP 改革的同時(shí)，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理。DIP 國(guó)家試點(diǎn)城市中，江蘇省淮安市、福建省廈門(mén)市、山東省東營(yíng)市、廣東省廣州市實(shí)際付費(fèi)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，在加強(qiáng)DIP 改革過(guò)程中醫(yī)保與醫(yī)療的政策協(xié)同和管理協(xié)同方面取得了不錯(cuò)成效，通過(guò)平等談判和公開(kāi)協(xié)商將醫(yī)保管理觸角延伸至醫(yī)院、醫(yī)生，逐步形成“重勞務(wù)、重技術(shù)、重成本”的內(nèi)涵式發(fā)展共識(shí)。本文總結(jié)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及成效，以期為DIP 改革提供有益借鑒和參考。

1 政策協(xié)同的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

為使改革契合臨床、貼近實(shí)際，醫(yī)保部門(mén)在設(shè)定DIP 病種、分值、系數(shù)等核心要素的過(guò)程中，需形成多方參與的技術(shù)評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動(dòng)，在取得專家智力支持的同時(shí)確保DIP 工作的透明度和專家的認(rèn)可度。可以通過(guò)政策協(xié)同形成改革共識(shí)，通過(guò)合理的激勵(lì)約束機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的積極性。

1.1 病種及分值確定

DIP 使用歷史病例的疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行聚類(lèi)，按疾病診斷與治療方式的共性特征客觀形成自然分組[2]；使用各病種平均費(fèi)用與全部病例（或基準(zhǔn)病種）平均費(fèi)用的比值作分值。在醫(yī)療歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量不高情況下，需建立基于客觀數(shù)據(jù)和規(guī)則的對(duì)話機(jī)制，結(jié)合專家評(píng)議和協(xié)商溝通意見(jiàn)予以完善。

廣州市成立了醫(yī)保支付制度評(píng)議組織，由754 名來(lái)自全市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保、臨床、病案等領(lǐng)域的專家代表組成，以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付協(xié)商機(jī)制的制度化。東營(yíng)市強(qiáng)化溝通對(duì)接，制定《東營(yíng)市醫(yī)保支付方式改革專家管理暫行辦法》，組建臨床、護(hù)理等10 余個(gè)領(lǐng)域的本地專家團(tuán)隊(duì)，組織各種聯(lián)系溝通會(huì)議和業(yè)務(wù)及政策討論會(huì)，建立了包含DIP 病種分值評(píng)議的常態(tài)化線上討論機(jī)制。廈門(mén)市在2021 年病種分值及標(biāo)準(zhǔn)的確定過(guò)程中，通過(guò)收集醫(yī)院臨床意見(jiàn)659 份，組織近10場(chǎng)專家論證會(huì)，對(duì)基礎(chǔ)分值表進(jìn)行了修訂完善。淮安市通過(guò)培訓(xùn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳達(dá)DIP 分組理念，對(duì)分組結(jié)果征求臨床意見(jiàn)，并進(jìn)行了微調(diào)。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)設(shè)置

為突出醫(yī)保支付的導(dǎo)向作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理定位，DIP 改革實(shí)施過(guò)程中，可綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、功能定位、醫(yī)療水平、專科特色、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況等，設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)。廈門(mén)市推動(dòng)建立以CMI及年齡分布差異為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疾病的嚴(yán)重程度、診療難度和資源消耗情況作為總額預(yù)算分配的重要抓手，體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)結(jié)構(gòu)及功能定位差異。廣州市根據(jù)醫(yī)保管理評(píng)定結(jié)果、收治病例難度、疾病覆蓋率、臨床醫(yī)療水平、老年患者比例、兒童患者比例、頻繁轉(zhuǎn)院患者比例等指標(biāo)綜合確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)。

1.3 績(jī)效考核與激勵(lì)約束

DIP 強(qiáng)調(diào)區(qū)域總額預(yù)算管理和支付限額，不再以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位分配基金。通過(guò)建立醫(yī)保基金使用績(jī)效評(píng)價(jià)與考核機(jī)制，基于考核結(jié)果實(shí)施“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，體現(xiàn)支付方式對(duì)價(jià)值醫(yī)療的引導(dǎo)作用。淮安市突出DIP 結(jié)算考核，將醫(yī)保結(jié)算清單上傳及質(zhì)控情況、人次人頭比增長(zhǎng)率、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療違規(guī)行為、醫(yī)療資源消耗效率、患者滿意度調(diào)查等納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合績(jī)效考核范圍，年度考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤。廈門(mén)市結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)“國(guó)考”指標(biāo)不斷動(dòng)態(tài)調(diào)整，與衛(wèi)健考核指標(biāo)相互呼應(yīng)并相互補(bǔ)充，建立由手術(shù)分級(jí)、成本管控、時(shí)間及費(fèi)用消耗指數(shù)等績(jī)效指標(biāo)構(gòu)成的質(zhì)量考核體系。

2 管理協(xié)同的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

2.1 編碼管理協(xié)同

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需落實(shí)國(guó)家醫(yī)保版疾病診斷、手術(shù)操作分類(lèi)與代碼等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。淮安市采取了兩方面措施：一是通過(guò)增加上傳標(biāo)識(shí)來(lái)精確識(shí)別重復(fù)單據(jù)，定向解決數(shù)據(jù)重復(fù)上傳、特殊字符丟失等問(wèn)題，并通過(guò)改善數(shù)據(jù)提取方式來(lái)保證數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確。二是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的錯(cuò)誤問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)，有針對(duì)性地列出影響病例入組的普遍性錯(cuò)誤問(wèn)題，反饋并指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范填報(bào)，使醫(yī)保結(jié)算清單合格率由60%提高至94%。

2.2 信息傳輸協(xié)同

主要從三個(gè)方面保障DIP 付費(fèi)所需信息的及時(shí)、準(zhǔn)確、全面?zhèn)鬏敗Ｒ皇墙涌诟脑臁V州市醫(yī)保部門(mén)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算清單接口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和改造工作，著重關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算清單上傳率及數(shù)據(jù)質(zhì)量，開(kāi)展多場(chǎng)醫(yī)療保障結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范及接口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)培訓(xùn)會(huì)。二是數(shù)據(jù)傳輸。廈門(mén)市通過(guò)醫(yī)保和醫(yī)院之間數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)化抓取、精準(zhǔn)化分析、直觀化呈現(xiàn)、便捷化使用，以信息共享推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共治。三是信息反饋。淮安市于2021 年建設(shè)上線了DIP 結(jié)算管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了清單質(zhì)控問(wèn)題的在線提示和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在線修改提交，通過(guò)“結(jié)算清單質(zhì)控系統(tǒng)”，實(shí)時(shí)將診斷和治療匹配嚴(yán)重錯(cuò)誤、對(duì)入組有影響的結(jié)算清單反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改進(jìn)，以提高病例入組準(zhǔn)確率。

2.3 數(shù)據(jù)質(zhì)控協(xié)同

DIP 改革地區(qū)多通過(guò)設(shè)置質(zhì)控規(guī)則，自動(dòng)校驗(yàn)醫(yī)保結(jié)算清單接口及字段傳輸?shù)耐暾裕瑢?duì)結(jié)算清單數(shù)據(jù)，特別是主診斷、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保支付方式、收費(fèi)信息等關(guān)鍵字段進(jìn)行質(zhì)控，并將質(zhì)控結(jié)果及時(shí)反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自查修改，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范填寫(xiě)并及時(shí)準(zhǔn)確上傳數(shù)據(jù)。以醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量為例，DIP 實(shí)施后，東營(yíng)市患者出院后七日內(nèi)上傳完整率提升至85%以上，醫(yī)保結(jié)算清單全量數(shù)據(jù)校驗(yàn)準(zhǔn)確率由32% 提升至86%，關(guān)鍵參數(shù)校驗(yàn)準(zhǔn)確率由76%提升至96%。廣州市2021 年按病種分值付費(fèi)對(duì)應(yīng)的醫(yī)保結(jié)算清單上傳了134.2 萬(wàn)份，上傳率99.86%，準(zhǔn)確率99.96%。134.2 萬(wàn)份住院病例全部納入DIP 結(jié)算，且核心病種入組率達(dá)91.5%。

2.4 內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制協(xié)同

主要有兩方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：一是建立與DRG/DIP 改革相適應(yīng)的醫(yī)院預(yù)算管理、成本管控機(jī)制[3]。以廈門(mén)市為例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在試點(diǎn)后陸續(xù)配套建成DIP 管理輔助決策信息系統(tǒng)，創(chuàng)新成本分析體系，發(fā)揮預(yù)算管理與成本管控的價(jià)值鏈作用，使醫(yī)生對(duì)專科運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)“隨時(shí)看、隨時(shí)懂、隨時(shí)用”。二是加強(qiáng)醫(yī)院病種層面精細(xì)化管理水平。廈門(mén)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善院內(nèi)病種分析系統(tǒng)，形成“醫(yī)保—醫(yī)院—醫(yī)生”的管理鏈條。通過(guò)病種、費(fèi)用的橫向縱向?qū)Ρ龋瑢?shí)現(xiàn)對(duì)科室診療行為的可量化、可比較。

3 改革成效

從上述4 個(gè)城市提供的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，DIP 改革在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)等方面成效初現(xiàn)。

3.1 服務(wù)更高效

主要包括三方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療質(zhì)量持續(xù)上升。廣州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018 年和2019 年的30 天再入院率分別為11.05% 和10.86%，較2017 年（DIP 改革前）分別下降了13.87% 和15.40%。二是促進(jìn)新技術(shù)新項(xiàng)目使用。以東營(yíng)市內(nèi)規(guī)模最大的三甲醫(yī)院為例，該院2021 年開(kāi)展的新技術(shù)新項(xiàng)目達(dá)到131 項(xiàng)，比2020 年增長(zhǎng)73 項(xiàng)，增幅達(dá)到79%。三是醫(yī)療服務(wù)效率提高。以淮安市為例，住院醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)均有所下降，2021 年時(shí)間消耗指數(shù)為0.97，同比2020 年下降4.9%；2021 年費(fèi)用消耗指數(shù)為0.88，同比2020 年下降4.3%。

3.2 費(fèi)用更合理

合理性主要體現(xiàn)在兩方面：一是住院次均費(fèi)用增幅下降。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，東營(yíng)市2021 年住院次均費(fèi)用增幅為2.0%，顯著低于2020年的8.4%。淮安市住院次均費(fèi)用增幅由2020 年的0.03%下降至2021年的-0.03 %。二是費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化。東營(yíng)市勝利油田中心醫(yī)院藥占比由2020 年 的30.75% 下 降 至2021 年的30.21%，降幅達(dá)到0.54%。東營(yíng)市人民醫(yī)院2021 年三四級(jí)手術(shù)達(dá)到11902 臺(tái)次，比2020 年增加1276 臺(tái)次，增幅12%。

3.3 患者更受益

DIP 改革后，住院患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例有所提高，個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例減少。東營(yíng)市2021 年職工基本醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例同比提高1.2%，居民基本醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例同比提高0.68%，職工和居民的總體住院報(bào)銷(xiāo)比例同比提高1.16%。廣州市2019 年的參保人個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例相比2017 年（改革前）下降了1.4%。廈門(mén)市2019 年全市職工、居民就醫(yī)的自費(fèi)比例相比2016 年（改革前）分別下降3.12%、4.02%。此外，推諉病人、分解住院投訴大幅減少。