以崗位勝任力為導向的醫院醫保管理人員系統化培訓

張亞書 何其慧 于韻美

（河北省人民醫院 石家莊 050051）

2019 年以來，國家不斷加大力度打擊欺詐騙保行為，強化對醫保基金的監管力度。2021 年12 月8 日，國家醫保局聯合公安部印發《國家醫保局 公安部關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》[1]，進一步明確了維護醫保基金安全的重要性。目前的新形勢對醫院的醫保管理人員提出了新要求，為提高醫保管理能力，河北省人民醫院響應國家號召，以崗位勝任力為導向，于2021 年對醫保管理人員開展系統化培訓工作。

1 醫保從業人員的勝任力模型

“勝任力”最早由哈佛大學心理學家麥克利蘭（McClelland）博士于1973 年在《測量勝任力而不是智力》一文中正式提出，具體指能將工作中能力強的員工與普通員工區分開來的個人深層次特征，包括知識、技能、動機、特質等[2]。

本研究所借鑒的勝任力模型是人社部社會保障能力建設中心2015年度提出的醫保從業人員勝任力階梯模型，共包含：政策解讀能力、醫保知識能力、團隊合作能力、信息管理能力、溝通協調能力、規范服務能力、學術研究能力、職業精神素養8 個模塊。

2 培訓對象

培訓對象以臨床、醫技科室的醫保協管員為主，共計302 人。其中，醫保辦全體職工14名，各臨床、醫技科室設置的醫保協管員288名。

3 培訓方法

3.1 設立醫保協管員

在各科選擇一名護士和一名醫師作為本科室的醫保協管員，協助醫保監管，負責政策宣傳、投訴舉報受理、費用征繳等醫保服務工作。

3.2 培訓醫保協管員

根據各科室上報至醫保辦的醫保協管員名單，每季度固定組織開展醫保管理培訓，培訓內容共三方面：（1）針對醫保、物價政策的變化，組織醫保協管員統一學習醫保政策，并要求會后在本科室早交班時傳達至全體醫護人員；（2）總結每季度省、市醫保下發的疑點問題，公布院內績效考核結果，從問題入手促使科室合理收費；（3）培訓醫保協管員使用醫保智能審核系統，要求醫保協管員有效利用該系統功能，強調每日查看系統審核問題并及時整改，避免漏費和不合理收費[3]。

4 以崗位勝任力為導向的系統化培訓措施

河北省人民醫院結合醫保協管員的實際工作，對勝任力模式中的8 個模塊進行分析，注重對醫保協管員的醫保知識、政策解讀能力、溝通協調能力、規范服務能力的培訓。因大部分受訓人員不是專業從事醫保工作的職工，因此暫不涉及科研能力的培訓。

4.1 臨床科室及重點科室培訓

醫保辦組織全科人員，分組進入臨床科室開展醫保管理培訓。培訓內容包括：（1）定期檢查是否存在掛床住院、冒名頂替問題；（2）對臨床科室開展醫保政策變化或物價知識培訓，加強醫保管理，嚴格落實醫保、物價的各項政策規定，扎牢醫療保障基金監管制度的“籠子”；（3）組織全體醫保協管員進行線上培訓，并根據每次培訓內容組織線上答題，答卷由醫保辦工作人員根據培訓內容出具，滿分為100分。醫保辦收集答卷后進行統計分析，通過答題得分情況，找出培訓知識的薄弱之處，對60 分以下人員重新進行視頻培訓并組織答題，確保每次培訓獲得應有效果。

在科室開展醫保管理培訓的過程中，建立多元化臨床技能培訓及臨床操作技能評價模式。根據相關員工工作手冊制定相應的考試范圍以及技能操作題簽，并按照學科分類，在培訓時教師示教或展示標準教學錄像演示。同時開展相關模擬訓練，并在操作結束時，以問答的方式進行提問，幫助管理人員更好地理解醫保管理的意義，掌握醫保管理過程中可能會出現的問題和解決方法。

4.2 信息保障部門培訓

進入信息化大數據時代，各項政策的實施均依托于信息化技術的支持，所以信息保障部門的相關培訓尤為重要[5]。每次遇到需要患者配合醫院提供信息或是修改信息等相關問題時，醫保辦都需聯系信息處，并舉辦涉及相關科室的協調會，共同商討解決信息等方面的問題。因此針對信息保障部門的培訓是組織相關人員去外院學習培訓，制定信息系統改造完成的節點，跟蹤其工作進度，優化系統流程。

4.3 各窗口工作人員培訓

窗口部門是醫院給人的第一印象，通常與患者最先接觸。醫院涉及咨詢、交費、辦理出入院等性質的窗口部門有門診收費處、門診大廳咨詢臺、住院處、醫保辦咨詢窗口，這些崗位的工作人員務必要有扎實的理論基礎，且能將其靈活運用于日常工作。

醫保辦每年制訂培訓計劃，各季度均對窗口部門工作人員進行醫保、物價政策的培訓，并印發《醫保知識問答小手冊》發放至各窗口，供窗口工作人員學習，確保及時知曉新政策，掌握醫保報銷新標準。針對窗口工作人員，在培養標準化工作流程的培訓過程中，要注重醫學人文培訓，高度重視實際工作中的醫患溝通能力，深度剖析醫患關系，注意職業道德素質的培養，要求工作人員能夠以精簡的語言和友好的態度來完成醫保管理工作，并將其納入每階段訓練及考核的內容當中。在進行技能培訓的過程中，要求工作人員通過抽簽的方式來選定和患者交流的情境模擬場景，在帶教者的指導下幫助患者解決難題，在與患者溝通過程中建立良好的關系，真實化培訓場景，培養工作人員的實際操作能力。

4.4 新入職員工的培訓

醫院在每年5 月份左右開始進行新員工招聘工作，新員工入職后醫院組織開展統一培訓，包括醫保辦的醫保管理培訓在內，能夠使新入職員工更加了解與自身有關的職工醫保相關政策，了解醫保管理工作，規范診療管理行為。此外，在新員工入職后，相關部門需要根據工作時間、技能考核進行項目類別區分，確定技能操作的內容范圍、框架結構和組織形式。

在進行廣泛調研和查閱相關文獻的基礎上，可以邀請醫保管理行業的優秀從業者展開專家討論，確定培訓對象，并根據實際工作中可能涉及的項目，制定明確的考核項目分類指導手冊，使參與培訓的工作人員能夠掌握基本的醫保管理技能，形成科學合理的培訓模式。通過考核，培養新員工在工作中解決問題的能力，構建以人為本的評價理念，堅持實行專人帶教，將新員工的考核成績與帶教員工的工資補貼掛鉤，強化醫保實習管理。

5 培訓效果

通過制訂2021年度培訓計劃，有選擇性、目的性地開展以崗位勝任力為導向的醫保培訓效果明顯，對比2020年醫保滿意度評價數據，表現為以下兩方面。

5.1 患者滿意度保持高位穩定

回訪中心每月回訪統計顯示，2020 年出院患者滿意度為99.72%，2021 年出院患者滿意度為99.76%，同比上漲0.04%。醫保辦咨詢窗口接待咨詢患者人數減少，說明培訓初顯成效，大部分患者的咨詢問題都可以由臨床科室醫護人員解答。

5.2 醫保拒付減少

醫院收費審計系統程序的使用使2021 年度醫保拒付金額減少，拒付率有所下降。合理收費審計系統統計分析顯示，院內審計共計102350 次，對8511 個患者進行了出院攔截，涉及違規項目13590項，疑似違規金額374.73 萬元。通過開展系統性培訓，醫護人員能夠熟練使用收費審計系統規避醫保拒付風險，極大地提高了醫保辦的監管能力和管理效果。

6 存在的問題及建議

6.1 開展有安排、有監督、有總結的培訓活動

目前在傳達醫保經辦機構、相關部門的會議精神和文件精神時，存在“以會議貫徹會議，以文件貫徹文件”的問題，致使培訓出現教條化問題。管理人員不能從會議和文件中提取重要信息，也沒能通過會議和談話提高自己的工作能力，為醫保工作的高效開展造成阻礙。因此今后的培訓要改變培訓方式，做到“有部署的安排、有跟蹤的督辦、有落實的總結”。

6.2 培訓需要考慮多方面需求

目前的崗位勝任力培訓主要面向臨床科室醫保協管員及涉及關鍵問題的重點科室負責人。下一步應考慮多方面需求，征求各窗口、臨床醫技科室亟待解決的問題，制訂個性化培訓計劃，進行更有針對性的精準培訓。同時培訓內容要貼合患者實際需求，總結出患者咨詢率較高的問題，由醫保辦牽頭制作相應標識牌，發放至各病區及窗口，以方便患者了解政策，同時便于醫護人員協助患者解決問題。