江西省醫保監測機構建設的實踐與思考

梅 亦

（江西省醫療保障局 南昌 330046）

習近平總書記深刻指出，醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,一定要管好用好。江西省醫療保障局（以下簡稱省局）在立局之初就將“堅決打贏打擊欺詐騙保持久戰”作為江西醫保“1235 工程”重要內容，率先在省級層面設立江西省醫療保障監測中心（以下簡稱中心），在市級層面實現醫療保障監測機構全覆蓋，從打造工作格局、完善職責邊界、建立工作體系、構建運行機制四個方面發力，四位一體推動江西省醫療保障監測機構建設，為提升醫保治理能力，保障醫保基金安全，推動江西省醫療保障事業高質量發展貢獻醫保監測智慧和力量。

1 主要做法

1.1 構建一個工作格局

2019 年2 月，江西省委機構編制委員會辦公室批復同意成立江西省醫療保障監測中心，為省局所屬正處級公益一類事業單位，設置綜合科、定點醫療機構監測科、定點零售藥店監測科、個人待遇與異地就醫監測科和宣傳舉報科5 個科室，全面構建起江西醫療保障省級層面工作架構。地市醫療保障監測機構全面建立，構建起市級工作架構。部分縣區也成立醫療保障監測機構，形成省市兩級醫療保障監測機構的全覆蓋工作格局。

1.1.1 高位推動。省委、省政府堅決貫徹落實習近平總書記關于加強基金監管的重要指示精神。江西省醫療保障局黨組先后近二十次向有關省領導和省直相關部門請示匯報，溝通協調，落實機構設置、人員編制、辦公場地等事宜，有力推動中心設立。

1.1.2 省市聯動。為推進市級醫療保障監測機構設立，省局黨組成員逐一與全省各設區市市委、市政府有關負責同志就市級醫保監測機構的設立積極溝通，爭取支持。各設區市醫療保障部門也主動作為，相繼成立監測機構，形成省市兩級醫療保障監測機構全覆蓋的工作格局。機構組建后，省局通過招考一批、遴選一批、調入一批等方式選拔中心工作人員，人員專業背景主要集中在計算機、醫學、藥學三大類。對標省局做法，各地市監測機構工作人員正逐步到位。

1.2 明確兩大職責定位

圍繞“建設一個什么樣的中心”，江西省醫療保障局明確了基金監管、基金監測的兩大職責定位，厘清了“以監測促監管，以監管強監測”的內在邏輯。

1.2.1 完善監測職責。一是擴大監測對象范圍。在原來的定點醫藥機構和參保人基礎上增加對醫療保障部門的監測，實現醫療保障主體監測全覆蓋。二是豐富監測內容。由原來的“對定點醫藥機構提供醫藥服務行為及參保人享受醫療保障待遇情況進行監測”擴大到“對定點醫藥機構執行醫保政策法規、醫療服務項目管理情況、執行價格收費政策情況、藥品醫用耗材采購執行情況、履行服務協議情況；對參保人的就醫購藥行為和費用支出情況；對省本級醫療保障部門政策制定、待遇標準、目錄調整、價格確定、集中招采、經辦服務等業務進行監測”，實現醫保領域全流程監測。三是強化監測信息化保障。賦予監測機構參與醫療保障信息平臺建設、管理及運行維護等醫療保障信息化工作職責，為開展監測監管工作提供信息技術支撐和大數據支撐。

1.2.2 充實監管職責。省局委托中心行使江西省行政區域內醫療保障行政執法工作，明確中心在委托權限范圍內，行使行政檢查權、行政處罰權。此外，對標中心職責，部分地市因地制宜，賦予監測機構一些新職責。如新余市賦予“協助擬定全市醫藥價格和醫藥招標采購制度規范，協助開展醫藥成本調查統計、醫藥價格信息發布等職責”；吉安市賦予“承擔對第三方監管力量、全市稽核人員、全市駐院巡查人員等業務指導和培訓、績效考核職責”；贛州市賦予“承辦全市醫療保險基金審計業務職責”。

1.3 建立三個工作體系

圍繞“怎樣建設一個中心”，江西省醫療保障局強化頂層設計，建立三大監測工作體系。

1.3.1 建立省市醫保監測機構聯動工作體系。一是搭建監測工作交流平臺。在省市醫療保障監測機構全覆蓋的基礎上，暢通省市監測機構溝通交流渠道，建立監測機構人員通訊錄及政務微信交流群，初步實現“監測人”進“監測門”。二是建立重點監測工作調度機制。重點對醫療保障監測機構建設情況進行專項調度，圍繞機構設置、人員編制、職責配置、工作開展等情況進行實地督導調研，梳理建設運行存在的主要問題，通過高位推動、加強業務指導和交流等方式靶向發力。三是建立省市監測機構聯動機制。以專項檢查監測等工作為紐帶，在協調配合中建立省市協同聯動工作機制。積極探索以全國統一的醫保信息平臺為載體，搭建江西省醫療保障監測指揮平臺，傾力打造醫保數字駕駛艙，實現醫保業務數據協同化、在線化、智能化，實現快速預警、數據共享，形成全省協同高效的監測合力。

1.3.2 建立醫療保障監測制度體系。對標醫療保障全領域、全流程監測的職責定位，創新建立醫療保障監測點制度，推進建立醫療保障現場檢查制度、醫療保障線上監測制度、監測報告管理制度、信息發布制度、監測咨詢服務管理辦法等，進一步明確監測對象、監測工作權限、監測工作程序、監測工作要求等內容。2021 年，以門診特殊慢性病、江西醫保特藥兩項政策運行、基金使用和醫保管理為切入點，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、參保單位、參保人五類醫保主體進行專項監測。建立監測清單，醫療保障監測主體全覆蓋，監測內容選擇群眾反映較為強烈的門診特殊慢性病及醫保特藥政策，監測方式采取數據監測、座談交流及現場核查，建立現場反饋及監測反饋報告等機制，在監測準備、監測對象選定、監測內容選取、監測方式采用、監測人員分工、監測問題反饋等方面積累了較為完善的經驗，為下一步推進監測制度體系建設提供參考和借鑒。

1.3.3 建立綜合監管規則指標體系。一是持續推進規則庫建設。組織人員收集整理全省各統籌區基金監管規則需求，深入實地與從事行政監管、經辦稽核、基金監測的人員開展研討。書面征求各統籌區意見，補充省級飛行檢查發現的典型問題規則，在此基礎上，對標國家醫療保障局下發規則，去除重復、無法實現等內容后，形成本省自建智能監管規則61 項179 條，待進一步論證后，按規定程序上線。二是建立監管規則動態調整機制。實時收集整理監管規則需求，評估已上線知識規則，不定期研討評審擬上線知識規則，完善規則內涵，動態優化規則庫。三是推進規則指標體系建設。充分發揮綜合監管子系統智能監控優勢，探索在國家醫保信息平臺系統框架基礎上，建立指標庫，調用當前規則引擎，實現知識庫、規則庫、指標庫三庫聯動，融合構建江西省醫療保障綜合監管規則指標體系。

1.4 構建四項運行機制

江西省醫療保障監測中心圍繞“中心如何開好局、起好步”，構建四項工作機制，堅持做好“四個結合”。

1.4.1 堅持現場檢查與智能監管相結合，構建基金監管助力機制。一是承擔行政檢查執法工作。省醫療保障監測中心成立以來，組織對江西醫保特藥開展專項檢查，參與開展省本級用人單位醫療（生育）保險登記行政檢查工作、參與國家和省基金監管飛行檢查、協助做好審計署發現問題行政執法事宜、參與對全省社保醫保基金使用管理情況專項督導、配合修改完善《江西省醫療保障基金使用監督管理辦法》，先后組織48 人次，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、參保單位等近300 家機構開展專項督導檢查、行政執法等工作。二是開展智能監管工作。全國醫保信息平臺已于2021 年11 月 至2022 年1 月 在全省所有統籌區上線，運用智能審核模塊，贛州市按月審核上月全市醫保結算數據，監測中心承擔機審、初審、復審環節，如需現場稽核、檢查等移交給相應的縣（市、區）處理，初步形成智能審核流程和機制。省本級、南昌市、萍鄉市等地也積極開展智能審核試運行，全力推進智能審核系統落地應用。

1.4.2 堅持平臺打造與創新方式相結合，構建基金監管智能監控機制。以國家統一醫保信息平臺建設為契機，大力推進智能監管系統建設。選取智能監管系統建設有經驗有特色的地市和定點醫療機構開展實地調研，就事前事中事后監管模式、數據獲取方式、審核規則、系統整體功能設計等開展專題研討，推進自有監管平臺與全國統一醫保信息平臺有序平穩對接。對照目標要求，每月調度系統建設進度，安排專人跟蹤對接，協調解決需求內容不明確等開發建設過程中出現的問題和困難，逐項驗證系統功能。強化智能審核應用，基于國家醫保信息平臺業務分類標準，合理分配省級、市級功能權限，推進智能審核工作機制建立，積極推進智能審核應用，收集整理用戶體驗，推進系統功能優化。同時，傾力打造“智慧醫保村村通”工作品牌，打通醫保智能監管“最后一公里”。

1.4.3 堅持專項研究與頂層設計相結合，構建基金監管大數據分析機制。關注數據問題背后的政策效應和輿情反饋，開展飛行檢查涉嫌違規問題專項研究分析，從全省概況、二級及三級定點醫療機構違規問題情況、一級及以下定點醫療機構違規問題情況等層面，分析違規問題情形、違規問題金額、違規問題數量、違規問題判定、地域分布影響、定性定量影響、機構性質影響，對典型問題形成案例分析，抓住重點領域，深挖根源性問題，為醫保基金監管提供有針對性、可行性的決策依據。

1.4.4 堅持基金監測與科學獻策相結合，構建醫保監測報告發布機制。一是建立監測報告制度。制定監測工作方案，逐步建立月度、季度、年度監測報告制度。二是動態發布專項監測報告。聚焦門診特殊慢性病、特藥、異地就醫等領域開展專項監測，發布專項監測報告，監測13 方面51 個問題，提出16方面監測建議。如異地就醫專項監測聚焦異地就醫省內異地、跨省流出和跨省流入三個方面，錨定異地就醫基金使用監管盲區，從基金運行、定點醫藥機構、病種、診療、年齡、性別、參保類型、備案類型9 個維度深入分析近三年全省定點醫藥機構、醫保經辦機構和參保人員異地就醫醫保數據，形成《2019-2021年江西省異地就醫監測報告》，有效助力異地就醫管理工作。

2 工作成效

省市醫療保障監測機構的成立，深化了江西省醫療保障改革，提升了醫保治理能力，推進全省基金監管實現監管格局、監管理念、監管重心、監管方式、監管力量的轉變。

2.1 推動監管機構由“物理組建”向“化學反應”轉變

習近平總書記多次強調，中國共產黨領導是中國特色社會主義最本質的特征，是中國特色社會主義制度的最大優勢。在省委、省政府的高位推動下，省醫療保障局黨組靠前指揮、精準發力，各地市黨委、政府積極響應、密切配合，共同推動形成省市兩級醫療保障監測機構全覆蓋的工作格局。在完成監管機構的“物理”組建后，中心迅速推進工作職責、體系、體制建設，實現監管機構由“物理組建”向“化學反應”轉變。

2.2 推動監管理念由重監管重處罰向重服務重指導轉變

當前，基金監管工作格局大體是“行政監管、經辦稽核”。省局黨組堅持系統思維，組建監測監管機構，補全基金監管問題發現這個基金監管生態鏈條，構建“行政監管、經辦稽核、基金監測”三位一體的江西省基金監管新格局。監測中心聚焦醫保領域的重點、難點、堵點和痛點問題，構建一個基金監管發現問題、反饋問題、整改問題的閉環系統，為行政監管、經辦稽核豐富問題線索渠道，為定點醫藥機構“早發現、早預警、早處置”問題提供數據和技術支撐。同時，監測中心根據監測的情況，可以對定點醫藥機構提供點對點的政策指導、面對面的風險排查服務，從而實現將監管對象轉變為監管服務對象，改變醫保部門“重監管、重處罰、輕服務、輕指導”的形象。

2.3 推動監管重心由事后監管向強化事前事中監管轉變

注重用制度管人、流程管事，切實發揮醫療保障現場檢查制度、醫療保障線上監測制度、監測報告管理制度、信息發布制度、監測咨詢服務管理辦法等作用，做到將監管重心前置。一方面充分利用信息化技術手段，通過基金智能審核向事前事中延伸、智能風險控制規則模型及大數據反欺詐分析模型的建立，對基金使用苗頭性、傾向性問題進行跟蹤預警；另一方面通過深化座談交流、溝通反饋等監測服務，協助醫療保障主體排查政策執行、基金使用、內部管理風險，實現事后監管向事前提示、事中控制的有效轉變。

2.4 推動監管方式由線下監管向線上線下齊監管轉變

醫保基金監管僅依靠人工抽單審核、飛行檢查等現場監管方式開展，監管范圍小、成本高、效率低。中心以醫療保障監測信息平臺建設為抓手，聚焦數字賦能這一創新驅動力，通過構建醫保信息平臺運維組織體系、制度體系、技術支撐體系，依托智能審核、信用評價、內部管理、宏觀決策、基金財務與審計等功能模塊，提高數據分析和應用能力，推進基金使用全方位、全流程、全環節監測，使基金監管方式從簡單依靠人工現場監管向線上智能監管、線下補充監管雙線并進格局轉變，實現“用數據說話、用數據監管、用數據決策”，進一步擴大監管范圍、提高監管效率、抓住監管重點，推進基金監管更加精準高效。

2.5 推動監管力量由引入外力向激發內力轉變

以往基金監管工作依賴于信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量。醫保監測機構組建以后，省局黨組高度重視中心干部自身能力建設，通過構建政治淬煉、專業訓練、實踐鍛煉的人才培養機制，充分發揮監測講堂、專項培訓、監測監管事務歷練等平臺作用，促進中心干部的醫保監測理論素養和業務水平快速提升，獨立承擔數據分析、現場核查等工作，基金監管專業化、規范化水平持續提升。原有的依賴于第三方開展基金監管工作的局面逐步被打破，監管力量由引入外力向激發內力轉變。

3 思考建議

醫療保障監測機構的建立和運行為加強基金監管能力建設，進一步健全基金監管制度體系，推進醫療保障事業高質量發展發揮了積極作用。下一步，建議從以下角度完善醫保監測工作。

3.1 進一步理順體制機制

關于“建設一個什么樣的中心”，國家和兄弟省份建設經驗較少，縱向無法對標、橫向職責邊界模糊等問題仍然存在。亟須從國家層面明確國家、省、市專職監管機構的職責定位和權限，進一步理順醫保監測與行政監管、經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接，落實工作責任。

3.2 進一步提升監測監管能力

智能化監控系統的建成必將有力推動醫療保障監測監管能力水平大幅度提升。同時，老齡化加速、新業態人員參保、“互聯網+醫藥”等新型服務業態加快發展，對醫療保障監測監管工作提出了新挑戰。當前，醫保治理逐漸從擴面提標的外延式發展轉向機制完善、系統集成的精細化管理，對醫療保障監測監管帶來了新挑戰。要應對這些挑戰，醫療保障監管監測機構亟須培養一支“懂醫、懂藥、懂管理、懂醫保、懂信息化”的復合型人才隊伍，亟須補充有醫政醫改、醫藥監管、醫療服務價格管理等領域工作經驗的干部，不斷加強干部培訓和干部選聘力度，提升監管人員能力水平。

3.3 進一步健全制度體系

制度體系的建設是一個動態管理的過程，要不斷完善醫療保障監測制度體系，努力形成橫向職責、縱向層級、縱橫聯動、共治共享的有效機制，創新構建制度理責、流程理事、過程可溯、結果可用的監測模式。

3.4 進一步升級監測監管手段

目前，覆蓋13.6 億參保人的全國統一醫保信息平臺已建成，建議以此為抓手，積極推進應用推廣和系統優化，積極推動適應本省實際規則指標體系建設。借助智能執法App、智慧醫保村村通工程等逐步擴大智能監管應用范圍和應用場景，分類分步推進基金監管信用評價，促進智能監管質效提升。

3.5 進一步推進信息互通共享

醫保與衛健、民政、市管等部門之間數據信息共享不暢，給監管監測工作帶來諸多不便。要推動建立各部門間信息互通共享機制，加強信息共享，打通數據隔絕，實現數據互通、監管互動、資源共享。