淺議醫療保障基金損失計算

徐冠軍 蔡呈曦 吳云秋

（杭州市醫療保障局 杭州 310005）

按照《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）的規定，醫保基金損失的計算尤為重要，不僅是醫療保障行政部門履職的重要前提，也是行政處罰中罰款基數的重要依據。由于各地醫保待遇政策不一，關于基金損失具體數額的計算存在很大爭議。本文分析了醫療保障基金損失計算爭議產生的原因，并提出相關建議。

1 醫保基金損失計算的爭議

醫療保障行政部門在處理案件過程中，對于個人的違規行為一般較為容易計算基金損失，但對于定點醫藥機構的違規行為，計算過程中存在以下分歧。

1.1 基金損失必須精準計算

第一種觀點認為行政處罰案件對程序要求高，醫保基金損失是罰款的基礎，應力求精準。在違規情形已認定，又有參保人員詳細名單的情況下，應逐一計算每個參保人員的醫保待遇享受情況，得出一個較為準確的醫保基金損失金額。

以某案件為例，醫療保障部門已查實定點機構在開具化驗項目“真菌培養及鑒定”和“真菌藥敏試驗”時打包檢查收費，共涉及461 人次，其中451 人次因真菌培養結果“陰性”而未做“真菌藥敏試驗”。該打包檢查收費行為涉嫌過度檢查，451 人次的違規醫療總費用為22550 元。按照第一種觀點，應當將451 人次先按照城鎮職工、城鄉居民等人群進行區分，然后按照門診、住院等類別進行區分，再按每個人發生總金額中現金、個人賬戶、統籌基金等進行細分，其中如涉及離休干部、勞模資金的應單獨列出，然后計算出每個人違規醫療費用所對應的統籌基金、醫療救助等損失，最后匯總求和，即為總的基金損失。

1.2 基金損失直接按相關比例測算

第二種觀點認為醫保經辦機構對于定點機構費用撥付有較復雜的規定，而實時結算過程中又涉及個人賬戶、起付標準等，實際上無法精準計算醫保基金損失。建議不再進行細算，可按照現有醫保政策規定，在醫療機構認可的情況下，以基金撥付比或政策規定的報銷比為基礎，計算醫保基金損失金額。

仍以上述案件為例，根據451人次違規醫療總費用22550 元，如該定點機構上年度基金撥付綜合比為80%，則可按照18040 元（22550×80%） 作 為 總 的 基 金損失；或者按照最有利于定點機構的方式，以該市現有醫保政策中最低的報銷比70%作為計算標準，則得出總的基金損失為15785 元（22550×70%）。對于騙保案件，公安部門和檢察部門在無法精準計算基金損失的情況下，按有利于對方的原則，多采用此類計算方式。

1.3 基金損失區分不同險種后按相關比例測算

第三種觀點同樣認為逐一細算醫保基金損失不可行，但由于城鎮職工醫保與城鄉居民醫保待遇仍有一定的差異，建議按照相關比例，分別計算城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、醫療救助等對應的基金損失，相加得出醫保基金損失總金額。

按照第三種觀點，則應將451 人次先按人員類別分解成城鎮職工和城鄉居民，再按各自的基金撥付綜合比進行計算。假定該案件涉及職工230 人次，對應違規醫療總費用11500 元；城鄉居民221 人次，對應違規醫療總費用11050 元；該定點機構上年度城鎮職工醫保基金撥付比為85%，城鄉居民醫保基金撥付比為70%，則基金總損失為17510 元（11500×85%+11050×70%）。

2 醫保基金損失計算難的原因分析

醫保基金損失計算難，主要原因在于醫保基金的結算方式與監督檢查的計算方式不一致。醫保基金結算由參保人員發起，采取個人賬戶、統籌基金等通道式結算方式，統籌基金的支出統計以人為單位；醫保各類監督檢查以具體項目（包括藥品、診療項目、耗材）為入口，對應的一般是違規項目總金額，各類違規費用的統計以項目為單位。在認定違規金額時，需要將以項目為單位的違規醫療費用總額轉換為以人為單位進行結算的基金支出數額，轉換過程涉及醫保支付方式等一系列操作問題，難度非常大。

2.1 結算方式問題

2.1.1 費用結算時間。目前醫保經辦機構與定點醫藥機構的費用結算有一定的滯后期，《關于印發全國醫療保障經辦政務服務事項清單的通知》規定定點機構費用結算辦理時限不超過30 個工作日。因此，對于檢查發現的違規問題，定點機構會以醫保基金尚未結算、醫保經辦機構可直接扣除為由，認為不應計入醫保基金損失。

2.1.2 費用預撥方式。根據相關政策規定，醫保經辦機構可以在合理預留一定比例的考核保證金和年終清算資金后，再與定點機構進行醫保費用結算。以筆者所在市為例，考核保證金比例為5%，在年度考核清算前，定點醫藥機構每月獲得95%的醫保費用結算，定點機構會要求在計算損失時將考核保證金部分按比例予以剔除。

2.1.3 醫保支付方式。當前醫保已實行區域總額預算、DRG/DIP等支付方式改革，雖然定點機構每月所獲取的是按項目付費的醫保結算費用，但最終將根據年度總額預算考核、DRG/DIP 考核結果進行清算，定點機構實際獲得的醫保基金數額與按項目付費所對應的數額并不一致。

2.2 待遇配置問題

2.2.1 報銷比例因素。根據《社會保險法》的規定，各地均對城鎮職工醫保和城鄉居民醫保參保人員設置了不同的待遇標準，而且針對特殊人員（如家庭醫生簽約人員、門慢門特人員等）也有特別的待遇規定，無法將違規項目按照統一的比例精準計算基金損失。

2.2.2 算法配置因素。目前醫保交易均已實現實時結算，在算法配置中，包含普通門診、藥店門診、住院、門診慢性病、門診特殊病等多個醫療類別；也包括城鎮職工、城鄉居民、離休干部、勞模等多類人群；還包括個人當年賬戶、個人歷年賬戶、統籌基金、大病保險、醫療救助等結算渠道。基金報銷按照醫藥機構的不同等級以及各類分段金額的高低也有不同的比例。對于一筆實時結算費用中的單個違規項目，基金損失既與醫療類別、不同人群、費用總金額的分段計算有關，又具體涉及個人賬戶、起付標準、統籌基金、大病保險、醫療救助、優撫等各類財政資金、商業補充醫療保險等，實踐中難以界定違規費用對應到哪個部分，也難以具體細算出醫保基金損失。

2.3 基金損失退回渠道問題

在違規金額認定存在爭議的同時，基金損失的退回渠道也未能形成一致意見。

2.3.1 統一退回至職工醫保財政專戶。考慮到在計算醫保違規金額時可能只能以撥付比或政策規定的最低報銷比為基礎，難以計算各險種的具體違規金額，有觀點認為基金損失應統一退回至職工醫保財政專戶。

2.3.2 按險種分別退回至原財政專戶。《條例》第四十五條、《醫療保障行政處罰程序暫行規定》第五十三條均明確指出，“退回的基金退回原醫療保障基金財政專戶”，有觀點認為基金損失應按險種分別退回至城鎮職工醫保和城鄉居民醫保財政專戶。

3 醫保基金損失計算的相關建議

3.1 基金損失界定的相關建議

部分違規項目的醫保基金損失實際上無法具體界定，而對于醫保部門而言，作出相關決定前必須明確基金損失金額，對此提出以下幾點建議。

3.1.1 處理決定應充分聽取意見。無論協議處理決定還是行政處罰決定均屬于行政行為，醫保部門在追回基金或作出罰款決定前，必須充分聽取定點機構的陳述申辯和反饋意見，對于已經審核扣款或已主動退回的部分予以剔除。同時應在與定點機構協商一致的基礎上，將違規基金損失按照同一口徑進行計算，以避免行政風險。

3.1.2 協議文本應明確相關要求。雖然費用預撥方式和醫保支付方式均對定點機構實際獲得的醫保基金有所影響，但費用預撥和支付方式均針對一定時間內所有的醫療服務行為，而違規行為只涉及某個醫療服務行為中幾個特定的項目，因此不宜在計算基金損失時過多考慮此類因素。建議在簽訂醫保定點協議時明確“如因違規行為需追回相應醫保基金的，不考慮費用預撥及醫保支付方式所帶來的影響”。但對于費用結算滯后問題，定點機構尚未獲得撥付費用的，不宜直接作為基金損失，可對未撥付的費用進行扣除。

3.1.3 國家層面應明確相關口徑。由于協議處理決定和行政處罰決定均需要計算基金損失數并作退回，建議國家層面統一明確基金損失的具體規定，供各地在行政執法、刑事司法等方面予以應用。

筆者建議可按照《條例》第四十五條的規定，同時結合工作實際，在確實無法精準計算違規項目的醫保基金損失時，應盡量簡化基金損失的計算方式，如可采用上年度定點機構的醫保基金綜合撥付比（包括統籌基金、大病保險、醫療救助等基金）進行具體計算：醫保基金損失=違規項目醫療總費用×上年度該機構醫保基金撥付比。如定點機構為新增的，可按照政策規定的最低報銷比進行計算。

3.2 違規金額退回渠道的相關建議

筆者認為按照醫保基金綜合撥付比計算出醫保基金損失時，實際上已經是一個基金損失的總體值，難以再具體細分成城鎮職工醫保基金損失、城鄉居民醫保基金損失、大病保險基金損失、醫療救助基金損失等。建議按照有利于具體操作的角度出發，從國家層面明確違規金額退回渠道，對于無法精準計算的情形，可直接退還至城鎮職工醫保基金財政專戶。