福建省推動醫?；鸨O管專職機構建設的探索實踐

陳德廣 朱守任 吳美蘭

（1福建省醫療保障局 福州 350001；2福建省醫療保障監測和電子結算中心 福州 350001）

1 背景

1.1 維護醫?；鸢踩侵匾恼稳蝿?/h3>

黨中央、國務院高度重視醫?；鸨O管工作，習近平總書記多次作出重要指示批示，強調要加強醫?；鸨O管，健全長效監管機制。李克強總理在今年政府工作報告中指出要加強醫?；鸨O管。

1.2 醫?；鸨O管面臨的形勢復雜嚴峻

隨著DRG/DIP 支付方式改革全面啟動、職工基本醫療保險門診共濟、國談藥品“雙通道”供應保障等政策落地實施，醫?；鸨O管的內涵和外延不斷拓展。新冠疫情防控常態化、參保人員流動性增加、異地就醫快速增長等對基金監管提出了新的挑戰[1]。面對復雜嚴峻的監管形勢，亟須成立基金監管專職機構，用專業的監管力量、監管設備和監管方式精準打擊欺詐騙保。

1.3 大數據應用在基金監管中的作用日益凸顯

2018 年10 月，福建省成立省醫療保障局，設立醫?；鸨O管專職行政執法機構稽查處，但人員編制少，基金監管隊伍能力不足的問題突出。2021年9月，國家《“十四五”全民醫療保障規劃》提出建設“智慧醫保”的目標，要求實現醫保大數據和智能監控全面應用[2]。通過建立監測專職隊伍，監測醫?；疬\行趨勢和潛在風險，解決全省監管標準不統一和基層醫保部門稽查稽核能力不足問題。同時，通過建立大數據分析制度，短時間內分析海量數據，排查可疑醫療行為，極大地減少人力資源成本，有效緩解監管力量不足問題。

2 基金監管專職機構建設

福建省醫保局初步形成行政執法、協議管理、智能監測“三位一體”的基金監管體系。一是設立行政執法專職機構。設立醫?；鸨O管專職行政執法機構稽查處（科），牽頭負責基金監管工作，職責為制定醫療保障基金監督管理辦法并組織實施；監督管理納入醫保范圍內的醫療服務行為、定點醫療機構收費標準執行情況；稽查稽核騙取醫療保障基金行為，依法查處醫療保障領域違法違規行為。二是設立醫保費用稽核專職機構。在醫保經辦機構單獨設立稽核科，負責落實醫保基金日常監管責任，承擔費用稽核、待遇審核支付、監管協議履行等工作職責。部分統籌區單獨設立稽核事務中心。三是設立醫保監測專職機構。省本級成立醫療保障監測和電子結算中心，承擔醫保數據分析和評估等事務性工作，受理欺詐騙取醫保基金行為的投訴舉報等。經與機構編制管理部門溝通，同意設區市醫保局設立醫保數據監測機構。截至2022 年5 月底，全省9個設區市中，7 個設區市經編制部門批復設立數據監測中心，1 個設區市正在辦理中。

3 主要做法

3.1 加強監管隊伍能力建設

3.1.1 強化隊伍履職能力建設。每年舉辦1～2 期全省醫?；鸨O管培訓班，夯實醫?；鸨O管業務基礎。建立醫?；鸨O管突發事件應急處置隊伍，組織開展專題集中研討交流，提升專業素養。注重重大任務牽引，豐富醫?；鸨O管執法實戰經驗，提高識別醫保欺詐行為的敏銳度和洞察力。強化法規制度學習和廉政紀律教育，堅持依法執法、文明執法、廉潔執法，依法依規嚴肅處理涉嫌失職、瀆職人員。

3.1.2 完善監管經費保障制度。安排基金監管專項資金，保障基金監管重點工作的順利開展。一是保障專班工作需要。重點用于工作專班開展數據分析、風險評估等費用，為專項整治、交叉檢查等工作提供數據支撐。二是保障抽調人員差旅費用。解決基層醫保部門經費不足問題，確保各類重點檢查能夠抽得到人、抽得出人。三是保障購買第三方服務經費。解決監管力量不足問題，確保醫保費用審核和監督檢查活動保質保量完成。四是保障監管設備設施費用。配齊基金監管隊伍執法所需的服務器、計算機、執法記錄儀等設備，實現全過程實時留痕和可回溯管理，保證證據效力，提高案件辦理質量，保障監管對象和執法人員的合法權益。

3.1.3 探索監管力量整合優化。統籌用好醫保行政、稽核、經辦和第三方力量，整合資源、優化流程，不斷提升醫保監管效能。一是整合省醫保局稽查處、省醫保中心、省醫保監測和電子結算中心監管力量，統一調配、統一組織開展基金監管工作。二是購買第三方服務充實監管力量，發揮第三方在醫療、財務、信息等方面的優勢。三是抽調省級經辦機構和定點醫療機構專業人員集中辦公，參與行政執法工作。2021 年，各機構累計派出350余人次，參與完成39 家醫療機構和30 家醫保經辦機構的省交叉重點檢查，參與國家飛行檢查1 次，省級飛行檢查6 次，查出涉嫌違規醫?；?100 余萬元。

3.2 構建基金監管長效機制

3.2.1 完善基金監管規章制度。制定《福建省醫療保障行政處罰程序暫行規定》《福建省醫療保障基金使用監督管理行政處罰自由裁量基準適用規定》等多部規范性文件，修訂《福建省醫療保障基金稽核實施辦法》，印發《福建省醫保協議定點醫療機構現場監督檢查工作指南》等配套政策文件，規范醫保部門依法行使職權，統一全省基金監管的工作流程、工作規則和工作要求，促進基金監管標準化、法治化。

3.2.2 建立完善基金監管機制。建立基金監管工作月報制度和重大要情報告機制，及時掌握基金監管動態和重大案情。建立醫?；鸨O管突發事件應急處置機制，成立突發事件應急處置領導小組，及時有效控制突發事件，避免突發事件進一步擴大。建立醫保、公安、衛健、市場監管、紀檢等多部門聯動機制，推進部門信息共享和互聯互通，充分發揮公安刑偵的偵查手段和醫保、衛健、藥監等部門的三醫專業知識優勢，推進形成一案多查、一案多處、齊抓共管、聯合懲戒的基金監管格局。

3.2.3 推進《條例》落地實施。2021 年初，國務院頒布《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）以來，全省各地通過舉辦培訓班、專題學習會等形式，實現醫保系統全覆蓋培訓。組建法規宣講隊伍，采取“四進（進醫院、進科室、進病房、進藥店）”“三下基層（下社區、下街道、下鄉鎮）”方式，做到兩定機構和參保人宣傳培訓全覆蓋。開展醫?；鸨O管集中宣傳月活動，線上線下齊發力，多種渠道、多種形式宣講醫保政策，引導公眾正確認識和主動參與基金監管工作。依托新聞媒體、各級醫保部門官網和微信公眾號等渠道，及時曝光違法違規違約使用醫保基金典型案例，提高定點醫藥機構、參保人的法律意識、責任意識和“底線”意識,營造醫保基金“不敢騙、不能騙”的社會氛圍。

3.3 打造基金監管高壓態勢

3.3.1 落實日常監管全覆蓋。制定全省統一的日常監管現場檢查清單，明確檢查內容，落實定點醫藥機構醫保費用稽核全覆蓋，確保監管無“漏洞”，檢查無“死角”。壓實醫保經辦機構和定點醫藥機構自我管理責任，對照《條例》、醫保政策文件以及協議要求，開展自查自糾，并針對發現問題提出切實有效的整改措施，逐項整改落實。按照統一檢查內容、統一檢查規則、統一抽取數據、統一執法程序、統一采用第三方檢查人員、統一組建檢查隊伍等“六統一”方式，針對不同類型的監管對象特點和易發頻發問題，對下級醫保部門檢查情況進行抽查復查，做到抽查復查全覆蓋。

3.3.2 縱深推進專項整治行動。聯合衛健、公安、市場監管等部門，先后有針對性地開展“百日專項行動”、查處醫療機構內外勾結騙取醫保基金行為、醫保定點醫療機構規范使用醫?；鹦袨榈葘ｍ椪涡袆印Ｉ钊胪七M醫保監管領域“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為專項整治，重點聚焦縣級醫療機構，鄉鎮衛生院、村衛生室等定點醫療機構，醫養結合機構內設定點醫療機構造假行為以及血液透析領域欺詐騙保等，不斷深化打擊欺詐騙取醫?；鸸ぷ鞯膹V度和深度。

3.3.3 深入開展飛行檢查。規范投訴舉報受理、檢查、處理、反饋等制度和工作流程，對各類舉報線索做到件件有落實、件件有回復，鼓勵和引導社會共同參與對醫?；鸬谋O管。針對重點舉報線索、社會影響惡劣行為、社會反映熱點、大數據分析有重大疑點的醫藥機構，組織開展15 次省級飛行檢查，并對檢查發現的問題，在全省范圍內開展類似問題排查整治和整改。認真總結飛行檢查的經驗做法，不斷健全省級飛行檢查工作機制，充分發揮飛行檢查的威懾作用。

3.4 提升基金監管質效

3.4.1 扎實開展基金監管創新試點。從推進醫療保障信用體系建設、建立智能監控系統、提升醫?，F場監管能力、構建部門聯動機制、引入第三方監管力量參與基金監管五個方面創新試點。出臺《福建省醫療保障領域信用管理暫行辦法》，將涉及醫保行為的全部要素納入醫保信用管理。福州市在全國首創醫保信用就醫，將參保人醫保信用等級與授信額度相掛鉤，實現“先診療、后付費、零結算”。依托醫保定點醫藥機構網格員及在公立醫院設立的醫保服務站，打通監管“最后一公里”，及時阻斷違法違規行為，實現現場監管全覆蓋。

3.4.2 積極推進智能監控建設。引入大數據、云計算、區塊鏈等先進技術，以全國統一的醫保信息平臺在福建省全面上線為契機，加快醫?；鸨O管相關業務子系統落地應用。不斷完善智能監控知識庫和審核規則庫，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，探索形成“費用稽核”“監測分析”“行政稽查”全環節智能監管，通過事前提醒、事中監控、事后稽核，促進醫療服務行為規范。同時，各地根據監管工作需要，及時設定本地化的監管規則和監管手段。如三明上線C-DRG 收付費監管規則，漳州實施藥店視頻監控。

3.4.3 有序開展數據監測試點。聯合部分醫療機構開展數據監測試點，梳理各類監測指標（規則）400余項，建立福建省醫療保障監測指標體系。圍繞異地就醫醫療費用、就醫流向、疾病譜等方面，定期提供醫保專題監測分析報告。推動試點醫院接入事前提醒系統，提供處方合規性校驗服務，助力提升合理診療用藥。為醫保部門準確分析研判基金使用和運行情況，精細管理、精準決策提供數據支撐，為試點醫療機構提高醫保服務水平，有效減少違規行為提供事前預警支持。

4 取得成效

4.1 醫?；鸬玫接行ПO管

2021 年，各級醫保基金監管專職機構完成13599 家定點醫藥機構全覆蓋檢查，解除醫保協議數量從2020 年的65 家減少至42 家，追回違法違規金額從2020 年的5.87 億降低至3.17 億元，各類違法違規行為呈較快下降趨勢。國家統計局福建調查總隊社會評價調查顯示，群眾對打擊“三假”欺詐騙?；顒拥闹獣月?7.89%、滿意率99.63%、支持率99.16%。

4.2 醫?；鹌椒€健康運行

2021 年，全省職工醫保統籌基金當年結存32.44 億元，平均結存率為13%，較上年提高8 個百分點，結束了當期結存率連續3 年下滑的狀態。2021 年，全省職工醫療保險基金總體收支平衡，支撐能力處于合理水平。

4.3 醫療服務行為更合理規范

專職監管機構極大促進基金監管工作向縱深推進，守法合規成為定點醫藥機構的共識和主題。定點醫藥機構醫療服務行為更加規范，群眾滿意度進一步提高。2021 年度，全省二級以上公立醫院滿意度調查顯示，患者滿意度平均分為91.35 分，較上年提高0.71 分[3]。

5 思考建議

5.1 加強監管隊伍頂層設計

為推進醫?；鸨O管體系改革，全國各地都在積極探索成立各有特色的醫?；鸨O管專職隊伍或機構，如上海成立醫療保險監督檢查所，江西省成立醫療保障監測中心，徐州市成立醫保基金監管檢查所等。但由于無統一的標準要求，各地組建的機構形式各樣，既有參公編制，也有事業編制；既有僅建到省級層面的監管機構，也有建到市縣級層面的監管機構。建議吸收各地探索的經驗做法，從國家層面加強基金監管專職機構、隊伍的頂層設計，統一隊伍組織架構和人員身份屬性，統一著裝和標志，統一規范流程和標準，構建基金監管的長效機制。

5.2 建立醫保特色職稱體系

由于醫療服務行業具有信息不對稱以及專業門檻高的特點，加強醫?；鸨O管離不開一支具有醫學專業背景的人才隊伍。目前的職稱評聘體系對醫學專業人員要求有一定年限的醫療機構從業經歷，導致部分長期從事基金監管工作的醫學專業人員在晉升職稱方面受阻，嚴重挫傷了工作積極性。同時，也不利于基金監管隊伍引進優秀的醫學專業人才，如具有豐富臨床經驗的醫生等。加強醫保基金隊伍建設，需建立適應醫保特點的職稱評定體系，暢通晉升渠道，更好地為醫保事業貢獻智慧和力量。

5.3 進一步挖掘大數據潛力

經過兩年多的建設，全國統一的醫療保障信息平臺已在全國建成應用，實現了醫保信息數據的“書同文”“車同軌”，為醫?？鐓^域、跨層級、跨業務、跨部門、跨系統的信息共享和服務融通[4]提供了有力支撐，為挖掘大數據潛力，賦能基金監管提供了無限可能。由于各方面原因，目前醫療機構上傳給醫保部門的數據主要以與醫保結算相關的數據為主，基金監管急需的檢查檢驗報告、影像等數據并未強制要求上傳，大數據分析因缺少醫藥機構的相關數據支撐，無法很好地形成閉環。建議從國家層面統一規范醫藥機構上傳數據標準，尤其是基金監管工作必需的數據，要全量上傳，發揮信息系統對監管工作的“倍增器”作用。