定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金在DIP支付體系下應(yīng)對(duì)策略研究

■高泉

（貴州航天醫(yī)院）

近幾年以來，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在不斷擴(kuò)大覆蓋面，全民醫(yī)保改革縱深推進(jìn)，取得了顯著的成就。目前，我國(guó)已建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過13.5億人，覆蓋面穩(wěn)定在95%以上；醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支規(guī)模和累計(jì)結(jié)存穩(wěn)步擴(kuò)大，整體運(yùn)行穩(wěn)健可持續(xù)。從單病種管理的嘗試到總額控制管理辦法的執(zhí)行，再到DIP體系的落地。醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算體系的每一次嘗試和每次創(chuàng)新，其最終目的是運(yùn)用相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算方法，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)保三方關(guān)系得到平衡與規(guī)范。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)保基金結(jié)算體系的改革既是懸在頭上的一把重劍，也是一次重新洗牌的機(jī)會(huì)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)等社會(huì)亂象加以控制。優(yōu)化結(jié)算方式，對(duì)于參保人員來說如何提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、降低住院醫(yī)療費(fèi)用成為了當(dāng)今社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域迫切關(guān)注的問題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新與改革成為了醫(yī)保工作持續(xù)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)急切需要解決的重大課題。

1 現(xiàn)階段實(shí)行的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算方式

現(xiàn)階段我國(guó)各個(gè)地區(qū)經(jīng)常用到的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算方式是總額控費(fèi)管理，同時(shí)將單病種的嘗試也嵌入其中運(yùn)行管理。總額控費(fèi)的模式主要是提取上一年醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用中醫(yī)保基金的部分，用來測(cè)算本年醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的總額。將每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總額平均分配至每月，計(jì)算出每月月定額。再將當(dāng)年每月醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金發(fā)生額度與月定額度進(jìn)行比較，月定額以內(nèi)全額支付，超出月定額的部分進(jìn)行暫時(shí)扣押，對(duì)于單病種的模式在基礎(chǔ)的費(fèi)用上予以獎(jiǎng)勵(lì)。待次年整體運(yùn)行完畢后，由醫(yī)保基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核清算。考核以抽取病例檢查和綜合評(píng)分方式為主。

2 總額控費(fèi)方式基金結(jié)算中存在的問題

（1）采用上年醫(yī)保基金總額作為基數(shù)，測(cè)算當(dāng)年醫(yī)保基金的月定額本身存在很多弊端。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入穩(wěn)定期，這種逐年遞增的模型下，月定額顯得較為科學(xué)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控視乎是有效的。但是，在處于高速增長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和處于負(fù)增長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，這種以往年基金總額為測(cè)算基數(shù)的方式顯得沒有達(dá)到管控效果甚至拖累很多中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)。處于高速發(fā)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，常常因超月定額較多，醫(yī)保應(yīng)收款項(xiàng)無法及時(shí)回收，導(dǎo)致流動(dòng)性不足，不利于醫(yī)院良性的發(fā)展。而處于負(fù)增長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本年結(jié)算的醫(yī)保款項(xiàng)得到很好的回收，但對(duì)于這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上無法實(shí)現(xiàn)管控的目的，而處于負(fù)增長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易滋生各種亂象。

（2）對(duì)于使用總額控費(fèi)工具的主體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，如何對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金“合理”增長(zhǎng)進(jìn)行判斷是一個(gè)切蛋糕問題。簡(jiǎn)單平均化是對(duì)醫(yī)療資源市場(chǎng)的“亂管控”，但又無法做到各個(gè)機(jī)構(gòu)特色定制化。例如：在高速增長(zhǎng)的中醫(yī)類、保健類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，總額控費(fèi)方式既限制其合理部分正常發(fā)展又無法對(duì)其不合理、不規(guī)范部分進(jìn)行管控。又如：一些負(fù)增長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因醫(yī)保對(duì)其管控力度較小，醫(yī)生從正常的醫(yī)療行為以藥養(yǎng)醫(yī)等行業(yè)亂象叢生。反而無法正常引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源向病人傾斜。

（3）總額控費(fèi)工具的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是年度清算扣罰。首先，年度清算的時(shí)點(diǎn)一般是次年年底。對(duì)于暫扣款項(xiàng)在20%～40%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，占用期間長(zhǎng)達(dá)1年之久，這樣的控費(fèi)無疑嚴(yán)重影響其資金短期流動(dòng)性，導(dǎo)致正常運(yùn)營(yíng)中很多矛盾越發(fā)明顯。醫(yī)療服務(wù)能力整體落后于病員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求，惡性循環(huán)加劇。其次，清算扣罰的關(guān)鍵在于年終的考核部分，考核中大量的采用人工抽查等方式。抽查中的人工誤差也是一個(gè)無法克服的問題，更有一些考核專家長(zhǎng)期不在臨床工作，無法對(duì)日新月異的臨床技術(shù)和技術(shù)指標(biāo)實(shí)時(shí)更新，經(jīng)常有“老辦法考查新技術(shù)的現(xiàn)象”。

（4）總額控費(fèi)期間試行的單病種結(jié)算方式顯得十分的雞肋。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中單病種的定義被刻意局限化，多被用于做為政策業(yè)績(jī)層面使用。究其原因還是因?yàn)閱尾》N結(jié)算方式只考慮單一性和結(jié)算簡(jiǎn)單化。比如：白內(nèi)障病人，單病種結(jié)算1600元/只，醫(yī)保基金獎(jiǎng)勵(lì)400元/只，醫(yī)院收入2000元/只。單純用獎(jiǎng)勵(lì)的方式去推廣單病種的效果十分有限，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言因?yàn)閿?shù)量少、結(jié)算不及時(shí)，用于獎(jiǎng)勵(lì)的400元/只很難單獨(dú)核算反饋入科室，導(dǎo)致醫(yī)生的積極性不高。對(duì)于其他大部分住院病種而言，都很難算作單一病種，常伴隨其他并發(fā)癥。或者說，用單病種的結(jié)算方式，對(duì)于成本居高不下的臨床科室而言“不劃算”。這就導(dǎo)致單病種的推廣舉步維艱，單病種最終也就成為政策業(yè)績(jī)的面子工程。

（5）其他社會(huì)基金加入醫(yī)保基金結(jié)算體系后問題頗多。全社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的關(guān)注很大，在各地有很多其他體系的“基金”加入醫(yī)保。如：大病商保、民政救助、特困救助等等。加入的初衷雖然多為國(guó)家政策幫扶，但因?yàn)槿狈鸸芾斫?jīng)驗(yàn)和缺乏結(jié)算體系建設(shè)。民政出錢，醫(yī)保經(jīng)辦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資，病人得惠。但其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊資無法得到收回。“報(bào)而不結(jié)”現(xiàn)象屢見不鮮。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金DIP結(jié)算方式的優(yōu)勢(shì)

推行DIP結(jié)算按病種分值付費(fèi)方式對(duì)于我國(guó)醫(yī)療改革具有里程碑式的意義。

DIP結(jié)算的實(shí)質(zhì)是本地的醫(yī)保基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金的年度總額基礎(chǔ)上，將本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生病種作為計(jì)點(diǎn)單位，從而運(yùn)用醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)法的結(jié)算方式。這種方式使得醫(yī)、患、保三者聯(lián)動(dòng)起來，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金總額預(yù)算、醫(yī)院合理控制醫(yī)療費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)逐步減輕的多方共贏局面。雖然其制度的設(shè)計(jì)和實(shí)施相對(duì)于復(fù)雜，但現(xiàn)今中國(guó)大數(shù)據(jù)運(yùn)用的支持下，一切不可能成為了現(xiàn)實(shí)。

對(duì)于患者來說，入院后一旦醫(yī)生判斷疾病類別，明確診斷和治療方式，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)也就相對(duì)固定下來。當(dāng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金總額限定，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金額度不限時(shí)，患者選擇在哪里看病就成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)鍵因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的醫(yī)保支付，愿意服務(wù)更多的患者，也愿意做更多的疑難癥和危急重癥以獲取更高的分值。在優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得的激勵(lì)下，受益的一定是患者。

另一方面，DIP醫(yī)保付費(fèi)方式下，為了提高總分值，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生推諉患者的現(xiàn)象也會(huì)逐步減少，醫(yī)療服務(wù)的“性價(jià)比”將大大提高。所以在醫(yī)療費(fèi)用確定的情況下，結(jié)余部分歸醫(yī)院所有，醫(yī)院需要做到的就是在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)控制費(fèi)用，可以大大降低了患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用。

對(duì)于醫(yī)保基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)成為了可能。而DIP基金付費(fèi)方案中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，就是對(duì)整個(gè)區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行總額預(yù)算測(cè)定，而不再限制單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總額指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)好而多，則可以在醫(yī)保基金所處的統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)形成相對(duì)優(yōu)勢(shì)，從而可以獲得更高的醫(yī)保支付額。這種模式下，控費(fèi)的重點(diǎn)不再是醫(yī)保與每家醫(yī)院討價(jià)還價(jià)，而是醫(yī)院之間的相互競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)院相比之前有了更大的自主權(quán)和積極性，醫(yī)保部門也不必再把自己置于第一線，很多矛盾也得以避免。

相比DRG支付方案，DIP分值付費(fèi)方案對(duì)數(shù)據(jù)的要求更加簡(jiǎn)單。DIP試點(diǎn)中提出的數(shù)據(jù)要求包括：控制醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，在醫(yī)保數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲(chǔ)存、使用等方面采取統(tǒng)一的管理辦法等。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言區(qū)域內(nèi)點(diǎn)數(shù)總額預(yù)算可以促進(jìn)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。同時(shí)考慮到，在多勞多得的績(jī)效激勵(lì)下，若保持區(qū)域內(nèi)總額控制，當(dāng)所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都做得更多、更好，每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以分得的“蛋糕”便不一定會(huì)變多。醫(yī)療機(jī)構(gòu)就像參加高考的考生，一個(gè)省內(nèi)的招生名額限定，當(dāng)所有學(xué)生都努力學(xué)習(xí)，便會(huì)拉高分?jǐn)?shù)線，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)卷時(shí)代即將來臨。相比于原先對(duì)每個(gè)醫(yī)院的總額限制，在某區(qū)域內(nèi)進(jìn)行預(yù)算總額控制，至少讓醫(yī)院不必為了控制額度而束手束腳。醫(yī)院能放開手腳干活兒，便會(huì)有更高的服務(wù)積極性，真正做得好的醫(yī)院也會(huì)獲得更多的醫(yī)保支付。

但這種管控短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)造成兩級(jí)分化，大醫(yī)院吃掉中小醫(yī)院，資源會(huì)進(jìn)一步的集中。因?yàn)榇笮歪t(yī)院的人力資源、管理水平、工作效能在數(shù)量龐大的“低端疾病”中優(yōu)勢(shì)非常明顯。沒有限制總額后，大型醫(yī)院只需要考慮病員增長(zhǎng)和規(guī)模擴(kuò)大的問題。勢(shì)必會(huì)用低成本的方式去兼并周邊的小型醫(yī)院。小型醫(yī)院無法接觸到的少量“高端疾病”，醫(yī)保基金的金字塔頂端資源全部被大型優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院所壟斷。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何在“內(nèi)卷”時(shí)代生存，成為必須嚴(yán)肅思考的問題。短期管理導(dǎo)向是成為“低端病”收割機(jī)，還是成為“高端病”專治所？中長(zhǎng)期戰(zhàn)略是進(jìn)化為“航空母艦”還是“特種兵”？都是DIP分值付費(fèi)體系中必須抉擇的問題。

從醫(yī)院管理上思考，成本績(jī)效管理成為一個(gè)醫(yī)院在DIP體系下生存的關(guān)鍵因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要運(yùn)用DIP分值付費(fèi)的數(shù)據(jù)重新分配現(xiàn)有醫(yī)療資源，降低運(yùn)營(yíng)成本。對(duì)每一個(gè)科室中的每一項(xiàng)病例做成本核算，找到成本和效益的“黃金分割線”，綜合考量科室的優(yōu)勢(shì)和能力。將每一個(gè)科室作為一個(gè)成本中心進(jìn)行管理。從“單一病種分析”→“整體判斷”→“改變?cè)\療思路”→“理論和實(shí)踐差異量化”→“調(diào)整分析”→“調(diào)整判斷”→“調(diào)整思路”→“理論和實(shí)踐對(duì)比”形成管理閉環(huán)，用數(shù)據(jù)引導(dǎo)診療行為。

同時(shí)，績(jī)效考核體系的建設(shè)也尤為重要。DIP分值付費(fèi)的核心力是“多勞多得”，如何將“多勞”變成“多得”，需要在績(jī)效考核中得以體現(xiàn)，將集體和個(gè)人的利益合理分成。以前的收入變成了今天的成本，老模式只會(huì)讓成本超過分值付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致“做的越多，賠的越多”。也就是說現(xiàn)在的分配方式已經(jīng)和DIP分值付費(fèi)模式背道而馳。

DIP分值付費(fèi)的考核目標(biāo)是：建立以“患者為中心”的科室自主經(jīng)營(yíng)核算制度、培養(yǎng)具有經(jīng)營(yíng)意識(shí)的人才、讓人人成為經(jīng)營(yíng)者。采用科室自主經(jīng)營(yíng)，全成本或可控成本的獨(dú)立核算，科室結(jié)余越多，團(tuán)隊(duì)就分的越多，可以實(shí)現(xiàn)收益最大化，成本最小化。

在現(xiàn)實(shí)操作方面，DIP分值付費(fèi)也比按診斷相關(guān)組付費(fèi)方式DRG更適合國(guó)情。DRG在邏輯上要求醫(yī)院之間采取標(biāo)準(zhǔn)化的診療路徑。然而，現(xiàn)實(shí)情況是，在我國(guó)一個(gè)地級(jí)市內(nèi)的不同醫(yī)院，甚至同科室不同醫(yī)生之間所采取的診療路徑都可能有差異，這無疑加大了DRG在中國(guó)落地的難度。相比之下，DIP采取按病種付費(fèi)的方式，病種劃分更加容易，同一病種在不同地方可以有不同的診療路徑，但不影響該病種的相對(duì)分值。因此，無論是對(duì)于醫(yī)院、醫(yī)生或是醫(yī)保部門，要實(shí)現(xiàn)DIP分值付費(fèi)的技術(shù)難度和約束都更小，可操作性更強(qiáng)，更適合我國(guó)當(dāng)前衛(wèi)生體系的情況，是一種更務(wù)實(shí)的支付體系。

DIP目錄庫(kù)在國(guó)家層面以“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一方法、統(tǒng) 一規(guī)范”完成基于大數(shù)據(jù)的頂層架構(gòu)設(shè)計(jì)，將復(fù)雜的算法、模型以信息技術(shù)封裝成便捷、簡(jiǎn)單的系統(tǒng)與工具，形成適應(yīng)各應(yīng)用地區(qū)的工作流程、工作制度及工作模式，降低各應(yīng)用地區(qū)信息系統(tǒng)改造與臨床應(yīng) 用培訓(xùn)的難度與成本，提高實(shí)施效率。

DIP分值付費(fèi)的推行并不能一蹴而就，還面臨如下挑戰(zhàn)：

（1）醫(yī)院信息化、大數(shù)據(jù)系統(tǒng)尚未完全建立：管理操作對(duì)醫(yī)院信息化、醫(yī)生行為規(guī)范、衛(wèi)健和醫(yī)保部分的大數(shù)據(jù)管理運(yùn)用能力等方面都提出了很高的要求，不宜全面推廣和在普通專科使用。

（2）機(jī)構(gòu)系數(shù)設(shè)定的不合理：各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)，按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)計(jì)不同的系數(shù)，對(duì)低級(jí)別醫(yī)院不公，關(guān)鍵要與醫(yī)療服務(wù)能力相關(guān)聯(lián)，沒有考慮“同病同質(zhì)同價(jià)”，因?yàn)橥徊》N的“平均分”乘以等級(jí)系數(shù)之積為該病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)的“分”值，容易導(dǎo)致醫(yī)院級(jí)別越高收入越多，不利于分級(jí)診療。

4 結(jié) 語

通過應(yīng)用按病種（DIP）分值付費(fèi)結(jié)算方式，可以有效提升醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療資源的應(yīng)用效率，在防止醫(yī)院醫(yī)療資源大量消耗的同時(shí)，還能給病患提供良好的醫(yī)療服務(wù)，從而促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平的提升。此外，通過實(shí)施按病種（DIP）分值付費(fèi)結(jié)算方式，可以對(duì)醫(yī)療人員工作行為加以約制，在某種程度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本節(jié)省，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提升起到了促進(jìn)效果。在醫(yī)療成本、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)減少的基礎(chǔ)上，還能防止過度醫(yī)療情況出現(xiàn)，提升病患的滿意度。