心臟MR研究冠狀動脈微循環功能障礙進展

張耘博，趙新湘

(1.昆明醫科大學第二附屬醫院醫學教育處，2.醫學影像中心，云南 昆明 650101)

隨著冠狀動脈介入技術的發展，急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)相關死亡率已明顯下降，但血管造影中仍有5.9%～7.4%的急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)患者并無明顯狹窄[1-3]；另一方面，在已接受再血管化治療的急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction， STEMI)患者中，仍有50%存在遠端動脈灌注不完全[4]，原因之一可能是冠狀動脈微循環功能障礙(coronary microvascular dysfunction， CMD)[5]。CMD不僅見于ACS，在心絞痛和非阻塞性冠心病(coronary artery disease， CAD)患者中的發病率也達26%～54%[6]。與非CMD患者相比，CMD患者全因死亡率(9.3%vs. 2.6%)和主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events， MACE)發生率(16.9%vs. 4.5%)均更高[7]。侵入性檢查目前仍是診斷CMD的金標準，而心臟MR(cardiac MR， CMR)檢查因其無創、無輻射、多序列、多參數且易于開展等優勢已逐漸受到臨床關注。本文就CMR評估CMD進展進行綜述。

1 CMD概述

冠狀動脈微循環由前小動脈(管徑100～500 μm)、小動脈(10 μm≤管徑<100 μm)、毛細血管(管徑<10 μm)及靜脈系統組成。CMD主要累及前小動脈及小動脈[8-9]，臨床表現多樣，首發癥狀可能為勞力性呼吸困難及胸痛等[10]。2007年，CAMICI等[8]提出將CMD分為4型，分別為非阻塞性CAD和非心肌病的CMD、心肌病的CMD、阻塞性CAD的CMD及醫源性CMD。2020年我國專家共識[11]將CMD分為5型，1型為無心肌病或心外膜阻塞的CMD，2型為有心肌病但無心外膜阻塞的CMD，3型為無心肌病但有心外膜阻塞的CMD，4型為醫源性CMD，5型為移植后CMD。近年來也有以CAD患者臨床表型和嚴重程度進行分型的文獻報道[5]。

2 診斷CMD

目前臨床診斷CMD尚缺乏統一標準。SCHINDLER等[12]提出4項診斷標準：①冠狀動脈血流儲備(coronary flow reserve， CFR)受損，可根據不同檢測方法選擇截斷值<2.5或<2.0；②存在冠狀動脈微血管痙攣，即缺血癥狀反復發作及動態心電圖改變，同時經乙酰膽堿激發試驗除外心外膜冠狀動脈痙攣；③微血管阻力指數(index of microcirculatory resistance， IMR)>25；④冠狀動脈慢血流[心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)幀數計數(TIMI frame count， TFC)>25]；認為滿足任意一項時應考慮存在CMD。IMR與真實冠狀動脈微血管阻力顯著相關，其測值不受血流動力學變化即心外膜動脈狹窄的影響，可重復性好，已逐漸成為診斷CMD的金標準[13-14]。

3 CMR評估CMD

3.1 心肌灌注成像技術 心肌灌注成像技術是通過對比劑(如釓噴酸葡胺)顯影，結合靜息和負荷圖像后處理，分析釓劑通過心肌不同時相的信號強度變化，以定性、定量評估冠狀動脈微血管功能。心肌灌注成像主要為首過灌注成像技術，分為靜息顯像和負荷顯像，后者又分為藥物負荷和運動負荷，通過對比劑顯像，屬藥物負荷灌注顯像。對……