公立醫(yī)院分院區(qū)運行實踐面臨的問題及對策研究

潘紅潮，何帆，黃寧源

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院人力資源部，廣西 南寧 530021

多院區(qū)發(fā)展是公立醫(yī)院發(fā)展的一個重要趨勢，在國內形成了一定的數量和規(guī)模。多院區(qū)，是指公立醫(yī)院通過“一院多區(qū)”的辦院方式，實現優(yōu)質醫(yī)療資源擴容，有效擴大優(yōu)質醫(yī)療服務覆蓋范圍、緩解患者就診壓力、提高醫(yī)院運行效率,促進不同區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡布局，更好地滿足人民日益增長的醫(yī)療服務需求[1-2]。案例醫(yī)院為廣西某三甲綜合醫(yī)院，目前擁有2個分院區(qū)--北院區(qū)和東院區(qū)，與主院區(qū)形成“一院三區(qū)”的布局。本研究在“一院三區(qū)”運行實踐上，通過實地調研、訪談以及收集分院區(qū)臨床、醫(yī)技、職能后勤科室出現的問題及相關建議，探討和制訂出有針對性的方法措施加以調整和解決，從整改效果中總結切實有效的對策，為公立醫(yī)院分院區(qū)發(fā)展實踐提供參考。

1 基本情況

廣西某三甲綜合醫(yī)院主院區(qū)在市中心，建于1941年，目前擁有編制床位數2 149張。2001年通過兼并原二級醫(yī)院逐步經營起來的北院區(qū)，在2019年通過三級醫(yī)院校驗，編制床位數510張，實現與主院區(qū)人財物統(tǒng)一。東院區(qū)為全新建設醫(yī)院，2020年5月設門急診，2021年8月設住院，編制床位數500張（一期）。北院區(qū)和東院區(qū)分別距離主院區(qū)11 km和8 km，兩分院區(qū)相距11 km。

北院區(qū)和東院區(qū)經過一段時間的運營，整體提升較快。東院區(qū)住院病床使用率一般在60%左右，月平均門診量1萬人次左右。北院區(qū)病床使用率一般在80%左右，月平均門診量8 000人次左右。

2 分院區(qū)發(fā)展實踐出現的問題

案例醫(yī)院2019年開始實施“一體化管理、同質化服務、差異化發(fā)展”的一院三區(qū)戰(zhàn)略，有效緩解了城市周邊對優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，從醫(yī)療質量、效率和效果來看，初顯成效。北院區(qū)雖然經過多年的發(fā)展，但成果不明顯，自2019年與主院區(qū)打通人財物后，發(fā)展才開始加速，口碑和品牌力度提升較快。東院區(qū)運營時間不長，但周邊居民較多，無大型綜合醫(yī)院，醫(yī)療需求較大，故門診和住院量都有較快上升。通常來說，醫(yī)院院區(qū)的增加與擴張可能會導致一些院區(qū)的醫(yī)療質量下降[2]。案例醫(yī)院分院區(qū)在實際運行過程中，出現了較多問題，也直接影響到了醫(yī)療質量的提升，放緩了醫(yī)院整體的發(fā)展速度和質量提升，主要集中在以下幾個方面。

2.1 人員不足，工作時間長、強度大

醫(yī)院實行“一院三區(qū)”一體化管理，人員的分配要在保證滿足主院區(qū)的情況下，才會分配到分院區(qū)。雖然東院區(qū)在運行前已做好了人員的儲備招聘，但醫(yī)護人員培養(yǎng)周期較長，應屆畢業(yè)生需參加2～3年的醫(yī)師規(guī)范化培訓，中級職稱至少要3年左右的成長期，故醫(yī)護人才補充不上，合理的人才梯隊難以形成。調研發(fā)現，分院區(qū)臨床科室的醫(yī)護人員明顯不足，特別是中高年資醫(yī)生缺乏，導致輪班頻率快、工作時間長、強度大，工作量處于超負荷狀態(tài)，雖然病床未住滿，但難有余力收治更多的患者。如某科室，一線輪班醫(yī)生僅3人，三線值班醫(yī)生一般為科室主任，而科室主任往往還負責另外院區(qū)工作，較難兼顧，醫(yī)療風險系數較大。另外，由于疫情防控、其他公共醫(yī)療衛(wèi)生及上級單位的外派任務需要，抽調的醫(yī)護人員過多也是造成人員緊缺的重要原因。

2.2 院區(qū)輪轉時間短，歸屬感弱，團隊難以培養(yǎng)

醫(yī)護人員實行“一院三區(qū)”輪轉規(guī)劃，科室自主安排員輪轉。輪轉期有3個月，半年或1年，有的甚至是1個月。大部分人員人事關系隸屬主院區(qū)，僅有小部分隸屬分院區(qū)，因此輪轉到分院區(qū)的醫(yī)護人員往往以“過客”心態(tài)對待，工作積極性和主動性不高。人事關系隸屬分院區(qū)的醫(yī)護人員對未來的發(fā)展不甚樂觀，心始終“不定”。醫(yī)療技術的學習和掌握需要長時間的實踐操作鍛煉，特別是團隊建設和學科培養(yǎng)周期一般很長，但醫(yī)護人員在院區(qū)間輪轉的時間相對過短，就很難較深入掌握醫(yī)療技術操作，熟練程度也打折扣。醫(yī)護人員缺乏歸屬感，更是使得團隊培養(yǎng)和學科建設難以推進。

2.3 績效分配方案不合理，無法起到激勵作用

績效方案對醫(yī)護人員工作積極性影響很大。目前，主院區(qū)與分院區(qū)施行不同的績效分配方案。北院區(qū)績效方案最大的激勵性在于，住院率達到90%以上的，績效發(fā)放比主院區(qū)多0.1個系數。東院區(qū)則實行綜合績效方案，以科室人頭為基數分配。此績效分配方案不合理，特別是外科出診無診療費、手術無手術費，這與較大的工作量和工作強度、較長的工作時間和較快的輪班頻次不成正比，與主院區(qū)的績效分配方案有差距。這導致很多醫(yī)護人員不愿意到東院區(qū)輪轉，打擊了工作積極性和主動性，甚至造成人員流失。同時也造成兩分院區(qū)之間競爭病源，同時負責東院區(qū)和北院區(qū)的科室主任會有意把患者轉移到北院區(qū)，以獲得更高系數的月績效獎勵。

2.4 院際轉運不暢，交通不便，會診困難

分院區(qū)因較大型的診療設備和基建設施不完善等原因，往往需要轉運病人到主院區(qū)進行檢查治療。由于科室建設還不完善，缺乏中高級職稱醫(yī)護人員，分院區(qū)很難開展急會診。又由于缺乏救護轉運車輛，導致城市周邊二級醫(yī)院的病人轉診到分院區(qū)較困難。另外造成轉診不便的原因有①輕癥患者較零散，時間不確定，交通車不足，轉診成本高；②重癥患者轉運救護車很難及時調度，隨車醫(yī)護人員較難安排；③護理人員缺乏，無法陪護病人院際檢查，轉運風險系數較高。

2.5 信息網絡系統(tǒng)故障較多，無法實現共享和同步

調研發(fā)現信息網絡系統(tǒng)問題較多：①分院區(qū)現采用全新的信息網絡系統(tǒng)，包括電子病歷系統(tǒng)、門急診處方系統(tǒng)等，與主院區(qū)數據交換和實時傳遞不暢、不穩(wěn)定、故障多。如經常出現病歷發(fā)出后延遲數天、開處方藥后若有修改沒有及時提醒更正、無法錄入病歷等問題，容易出現醫(yī)療事故。②分院與主院區(qū)之間的數據共享不同步。在分院區(qū)就診的患者，到主院區(qū)檢查或拿藥時需要重新掛號、重新錄入系統(tǒng)，主院區(qū)患者到分院區(qū)就診或住院，無法在收費系統(tǒng)繳費，需要重新在分院區(qū)開戶、開處方、錄入檢查項目等。③績效采集數據在分院區(qū)錄入較難，無法有效收集和傳輸，造成分院區(qū)核算困難。

2.6 基建、后勤設備設施未完善，醫(yī)療設備配置不足

分院區(qū)雖然已運轉，但目前部分基建設備設施仍不完善，后勤設備和保障沒有到位，對分院區(qū)運行發(fā)展影響很大。①部分基建設施仍未完成。如電梯數量少、故障多、部分沒有運行、等候時間長等。②后勤保障設施跟進緩慢。如住院病房水壓低、病房熱水供應不正常、廢棄醫(yī)療耗材垃圾投放設計不合理、辦公家具未到位等。③部分臨床功能室醫(yī)療設備缺乏等，造成很多檢查和手術無法在分院區(qū)開展，影響了醫(yī)療效率和患者體驗，也間接地影響了住院率和門診量。

3 方法和措施

3.1 加大“一院三區(qū)”人員分配協(xié)調與招聘規(guī)模

分院區(qū)科室普遍人員不足，除實際缺員外，院區(qū)間人員分配不協(xié)調不合理也是原因之一。應對的主要措施包括：①短期內加大“一院三區(qū)”的人員分配協(xié)調，特別是在分院區(qū)運營初期應給予更大力度的中高級職稱醫(yī)師出診支持，特別是鼓勵主任專家積極在分院區(qū)開設門診，吸引更多患者，打造分院區(qū)的口碑。②科學測量實際工作需要和成本控制的平衡點，合理擴大醫(yī)護人員招聘數量和規(guī)模，做好人才儲備和人才梯隊的建設。適當增加招聘有工作經驗的人員，在短期內經過崗前培訓能迅速上崗，緩解人員不足的現狀。③著眼未來院區(qū)發(fā)展，依托平臺優(yōu)勢，面向省內外多措并舉引進高層次人才，為醫(yī)院學科發(fā)展和特色醫(yī)療品牌建立尋找“領路人”和“開拓者”，為未來醫(yī)療領域的深耕和建樹夯實人才基礎。

3.2 延長臨床科室醫(yī)護人員輪轉時間，鼓勵差異化發(fā)展

要打造分院區(qū)品牌，提高影響力。①延長輪轉時間，如3～5年或更長，有利于醫(yī)療技術的掌握、團隊的培養(yǎng)、學科的建設、品牌的建立，契合醫(yī)學人才培養(yǎng)周期長的特點。②明確人員人事關系歸屬，有利于穩(wěn)定“人心”，為科室中長期發(fā)展規(guī)劃的制訂和實施，提供人力資源支持和保障，有利于促進亞專科發(fā)展，打造“硬”技術團隊，擴大分院區(qū)口碑和影響力。③綜合考慮在醫(yī)院總體“一體化管理”背景下的戰(zhàn)略規(guī)劃、院區(qū)服務對象及醫(yī)療水平、學科群發(fā)展等方面因素，明確主院區(qū)和分院區(qū)的發(fā)展方向，做到主次分明，突出主院區(qū)“地位”優(yōu)勢，統(tǒng)籌協(xié)調推進分院區(qū)錯位發(fā)展，提高資源利用效率，降低運營成本[3]。同時要注重學科建設的差異性，要充分考慮各院區(qū)之間區(qū)域、環(huán)境、人口等要素，科學配置學科資源，從整體上進行規(guī)劃、統(tǒng)籌和協(xié)調，避免院區(qū)間惡性競爭，同時加強業(yè)務科室的互動與配合，實現組織與內外部環(huán)境協(xié)同發(fā)展。另外要注重不同院區(qū)間學科建設的層次性：大力發(fā)展強勢學科，持續(xù)跟進優(yōu)勢學科，對劣勢學科要進一步調研論證，通過科學的學科層次化建設，完善三級公立醫(yī)院學科/專科體系[4]。

3.3 改進績效分配方案，激發(fā)員工積極性

分院區(qū)處于發(fā)展中階段，制訂合理的績效分配方案至關重要。在分院區(qū)“百科待興”的情況下，績效方案的分配應該在兼顧公平與效率的基礎上，對分院區(qū)有所傾斜，充分鼓勵“干事創(chuàng)業(yè)”“多勞多得”“優(yōu)績厚得”，最大限度地激發(fā)員工的干勁。具體實施可分類調整：①對業(yè)務量暫時還上不去的科室實行“托底不限高”政策，在保證基本績效收入的同時，實行比主院區(qū)稍高的系數的績效獎勵方案，鼓勵科室大力發(fā)展業(yè)務，充分發(fā)揮主觀能動性。②手術科室，應增加門診診療、手術等績效獎勵，充分體現技術勞務價值。③績效整體分配方案應兼顧主院區(qū)和分院區(qū)，綜合衡量“優(yōu)勢”科室和“困難”科室，充分考慮公平和效率，以最大的力度調動員工的積極性，特別是要激勵員工全身心投入到分院區(qū)的建設中。

3.4 暢通院際轉運通道，建立全鏈條應急救治體系

院際通暢力度的加強應從3方面著手：①增加院際患者轉運能力，②加強員工院際交通便利性，③加強遠程會診能力。如增加院際轉診的救護車、普通營運車，充分保障病人轉運車輛。應設立專職轉運隊，有固定轉運車輛、專職司機和專職轉運護士，轉運車內配置符合120要求的專業(yè)配置，用于年事高、病情相對較重或活動不便利的患者在院區(qū)間轉運[5]。對于部分護送患者轉運的醫(yī)護人員，在無車輛安排的情況下，應給予適當的交通補貼，或通過租賃方式增加營運車輛。另外可建立外院轉運通道，擴大收治患者范圍。還可通過建立遠程會診視頻電話通道及應急會診聯動機制等，彌補院際轉運能力的不足，節(jié)省轉運成本。更重要的是，從長遠考慮，結合分院區(qū)周圍的環(huán)境和布局，將緊急醫(yī)學救援建設納為分院區(qū)優(yōu)勢學科群布局，搭建傷患轉運平臺，形成大規(guī)模院前急救、轉運、后續(xù)診療康復等全鏈條應急救治體系[6]，探索多系統(tǒng)聯動醫(yī)療安全管理模式以保障醫(yī)療安全[7]。

3.5 建立和完善網絡信息一體化系統(tǒng)

信息化管理是兩院區(qū)床位一體化管理的重要支撐，成熟的信息系統(tǒng)不僅能夠提高就診、檢查等效率，還能保證各院區(qū)服務質量一致、降低醫(yī)院運營成本、提高患者的滿意度[8]。短期內針對出現的信息網絡問題，組建專班和小組，集中處理解決，同時多方式、多渠道加強系統(tǒng)運行的穩(wěn)定性和流暢度。與此同時，應深入臨床科室，根據臨床使用習慣完善升級系統(tǒng)，增加臨床偏好的操作方式和功能模塊，填補系統(tǒng)設計的漏洞和缺陷，保證系統(tǒng)運行穩(wěn)定高效。

更為重要的是，醫(yī)院作為一個整體，①應建立和完善網絡信息一體化系統(tǒng)，在統(tǒng)一的協(xié)議框架內，分院區(qū)與主院區(qū)信息網絡實現動態(tài)互聯互通。可通過自動掃碼提取、批量導入和人工錄入3種方式進行數據采集，同時通過移動端和電腦端內外網進行數據采集展示和用戶交互[9]，提高患者信息化體驗的方便性和質量。②可考慮將原有醫(yī)院信息系統(tǒng) （hospital information system，HIS）、實驗室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system，LIMS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）及其他子系統(tǒng)的基礎數據統(tǒng)一到主數據的標準上，通過信息集成平臺對各子系統(tǒng)進行信息集成，將支持單一院區(qū)的醫(yī)療業(yè)務信息系統(tǒng)，重構為支持多院區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療一體化、同質化管理的信息系統(tǒng)，可實現多院區(qū)醫(yī)院信息高度共享、一致的業(yè)務流程控制和配送到終端的物流資源管理，降低多院區(qū)信息化建設成本[10]。③可根據各院區(qū)管理模式、信息化建設、技術架構等方面的差異，構建包括安全防護、基礎平臺、數據中心、協(xié)同應用和協(xié)同監(jiān)管5個部分的多院區(qū)協(xié)同信息化平臺，實現跨院區(qū)異構系統(tǒng)間的業(yè)務協(xié)同、數據交互共享、互聯互通[11]。

多院區(qū)信息化建設可以通過運用智慧財務管理模式，建立信息化運營數據中心和管理系統(tǒng)，圍繞人、財、物、技術等資源的有效配置，提升醫(yī)療、教學、科研、預防等核心業(yè)務的供給效率，加強醫(yī)院人力資源管理、財務與成本核算管理、物資及固定資產管理，降低財務風險，將內控的控制點作用于業(yè)務的多個環(huán)節(jié)[12-13]。

3.6 統(tǒng)籌推進基建和后勤保障建設

分院區(qū)的發(fā)展必須建立在完善的基建上，故應組織基建方、設備方等多方主體，共同協(xié)商大力統(tǒng)籌推進。①要建立問題整改和完善清單，明確各項責任主體及解決的措施和時限，各方同時同向發(fā)力，精準推動基建工作順利收尾。②制定統(tǒng)籌協(xié)調協(xié)商機制和制度，提高響應速度，將出現的總務后勤問題快速有效地解決，并提前全面排查隱患，重點排查關鍵設施設備，為分院區(qū)發(fā)展保駕護航。③及時購進和落實大型診療設備、常規(guī)醫(yī)療檢查器械、特色醫(yī)療設備設施，減少分院區(qū)因設備設施不足而導致病患者轉診或流失。

4 成效

經過系列調整和措施干預，成效主要體現在以下幾個方面：①分院區(qū)住院率和門診量增長明顯。經過協(xié)調主院區(qū)富余醫(yī)護人員到分院區(qū)，東院區(qū)的住院率由原來的60%左右提升到了80%左右，部分科室甚至達到了100%，月門診量破萬例次；北院區(qū)住院率有所提升，月門診量也開始破萬例次。②院際交通和轉運能力得到提升。員工通勤車輛通過租賃方式增加了班次和臨時機動運力。普通患者轉診通過申請公交車站點和增加專班交通車得以緩解，危重癥患者增加了應急救護車輛，急診科和危重癥醫(yī)學科共同協(xié)調醫(yī)護人員運送機制，提高了患者轉運能力和員工院際交通的便利性。③基建和后勤保障完善進程加快，讓運轉效率明顯提高，著實提升了患者滿意度。④績效方案重新審訂修改，綜合采納了臨床醫(yī)技的意見建議，加入了具有激勵性的措施，體現“多勞多得，優(yōu)績厚得”導向，提高了員工的積極性。⑤信息網絡系統(tǒng)的完善和統(tǒng)一，大大減少了因信息錯亂或功能不全導致的診療錯誤和患者體驗差的消極影響，逐步實現主院區(qū)和分院區(qū)同步共享，實時交互。⑥秉承“一體化管理、同質化服務，差異化發(fā)展”的理念，對分院區(qū)學科發(fā)展做出了明確定位，避免“內卷”現象。⑦延長了人員輪轉的時間，為分院區(qū)團隊建設和學科發(fā)展提供了保障。⑧經過多渠道全方面的人員招聘和引進，有效充實了醫(yī)院人力資源，為醫(yī)院發(fā)展夯實了人才基礎。

5 結語

一院多區(qū)是公立綜合醫(yī)院發(fā)展的重要趨勢，多院區(qū)同質化管理是有效的發(fā)展模式，能滿足城市日益增長的衛(wèi)生服務需求。多院區(qū)發(fā)展，特別是分院區(qū)的發(fā)展，開始階段會遇到很多困難和問題，但在發(fā)展的實踐探討中，可以借鑒國內外多院區(qū)發(fā)展經驗，結合自身實際，因地制宜，制定有效的方法措施，掃除分院區(qū)發(fā)展障礙，能有效加快醫(yī)院整體發(fā)展速度，提高發(fā)展質量。雖然制定的應對措施在一定期限內起到了積極的作用，但在多院區(qū)發(fā)展的過程中，應提前研判，整體布局，在頂層設計上確定好主院區(qū)和分院區(qū)發(fā)展的方向和結構，相互促進，統(tǒng)籌推進。