婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素及防護(hù)對(duì)策

周艷芳，王琳琳，李子燕，孫偉麗

1.山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院手術(shù)麻醉科，山東 聊城 252000；2.聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院眼耳鼻喉科，山東 聊城 252000

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，在臨床并不少見。具體是指，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理工作期間，由于防護(hù)措施不當(dāng)，或是與有害有毒物質(zhì)接觸等，導(dǎo)致自身健康或是生命安全受到威脅，上述內(nèi)容即為一種職業(yè)暴露[1]。醫(yī)院為職業(yè)暴露高發(fā)場(chǎng)所，尤其是婦產(chǎn)科，一旦發(fā)生，輕者增加感知壓力，重者出現(xiàn)心理應(yīng)激障礙，如創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙等，對(duì)醫(yī)護(hù)人員身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，進(jìn)而影響其正常生活與工作。鑒于此，本文總結(jié)近年來諸多學(xué)者對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素及防護(hù)對(duì)策相關(guān)研究?jī)?nèi)容，并作如下綜述，旨在為婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員減少職業(yè)暴露提供參考。

1 婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露現(xiàn)狀

1.1 職業(yè)暴露發(fā)生率高

婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)時(shí)間暴露在血液、分泌物、羊水中，其職業(yè)暴露發(fā)生率較高。程應(yīng)鳳等[2]表示，在未開展標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施之前，婦產(chǎn)科職業(yè)暴露發(fā)生率為15.00%。張桂萍[3]指出，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員，在職業(yè)暴露中，接觸羊水、血液為其主要風(fēng)險(xiǎn)，其中發(fā)生血液污染、羊水污染、銳器損傷及其他損傷的概率分別是50.00%、46.43%、16.07%、7.14%。此外，婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員也是職業(yè)暴露高危人群之一。吳小珍等[4]指出，在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)過程中，護(hù)士實(shí)習(xí)生均存在程度不同的職業(yè)暴露情況，其中，血液、體液的黏膜或皮膚暴露發(fā)生率為23.68%，安瓿瓶破裂引起銳器傷發(fā)生率為40.79%，非安瓿瓶破裂的銳器傷發(fā)生率為19.74%。以上情況均可證實(shí)，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員，存在較高的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 職業(yè)暴露危險(xiǎn)性大

婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員除存在較高的職業(yè)暴露發(fā)生率外，還存在較高職業(yè)暴露危險(xiǎn)性。就當(dāng)前而言，眾多病原體中，能經(jīng)血液傳播的共計(jì)20余種，其中包括梅毒螺旋體、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）等高危病原體。數(shù)據(jù)顯示，我國HBV攜帶者約有1.4億人，而受傷者感染HBV病毒最少含有HBV血液僅為0.004 mL，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員為HBV感染高危群體。然而，醫(yī)務(wù)人員并沒有完全普及接種HBV疫苗。而且，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員也是感染HIV的高危人群，一旦被含有HIV病毒血液的利器刺傷，其感染HIV的概率約為0.3%。易雋等[5]表示，雖然經(jīng)過針對(duì)性培訓(xùn)后，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員HIV相關(guān)知識(shí)掌握程度較好，但知識(shí)掌握程度不全面。醫(yī)院仍需開展連續(xù)性培訓(xùn)，不斷優(yōu)化培訓(xùn)形式，提高培訓(xùn)效果。除此之外，近年來，隨著育齡期婦女性病、HIV感染率的明顯提升，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露危險(xiǎn)性也顯著增加。

1.3 職業(yè)暴露上報(bào)率低

雖然婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)性高且危害性大，但其職業(yè)暴露上報(bào)率不高。代其會(huì)[6]以18名助產(chǎn)員為例，發(fā)現(xiàn)有8名助產(chǎn)員不同程度地出現(xiàn)被針刺或血液、體液及羊水感染情況，職業(yè)暴露后，銳器損傷上報(bào)率和血液、體液及羊水感染上報(bào)率各為30.0%、40.0%。沈琴[7]也得出相同結(jié)論。此外，還發(fā)現(xiàn)，護(hù)士實(shí)習(xí)生在發(fā)生職業(yè)暴露后，同樣也有不上報(bào)、自行處理或不處理的情況。可見，在職業(yè)暴露調(diào)查中，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員低報(bào)告現(xiàn)象嚴(yán)重，低報(bào)告現(xiàn)象與助產(chǎn)士對(duì)職業(yè)暴露危害認(rèn)知不足、缺乏自我防護(hù)知識(shí)與能力以及有效職業(yè)防護(hù)措施少等有關(guān)。

2 婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員常見的職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素

2.1 生物因素

生物因素，主要為微生物感染，引起職業(yè)暴露常見微生物有HCV、HBV、HCV病毒等。以上病毒主要傳播途徑均為血液傳播，病毒經(jīng)血液傳播后，易引起相關(guān)感染性疾病的發(fā)生。因此，開展產(chǎn)前檢查、助產(chǎn)分娩以及剖宮產(chǎn)手術(shù)期間，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員均可能會(huì)因?yàn)榻佑|產(chǎn)婦的血液、羊水、分泌物等，而引發(fā)感染，發(fā)生職業(yè)暴露[8]。

2.2 化學(xué)因素

加強(qiáng)空氣消毒，是避免婦產(chǎn)科交叉感染的有效措施。而當(dāng)前婦產(chǎn)科室內(nèi)空氣消毒常用方式較多，其中以紫外線燈管、消毒機(jī)等較為常用。波長(zhǎng)為250 nm醫(yī)用紫外線，能將氧分子分解成臭氧，臭氧具有殺菌消毒作用，進(jìn)而達(dá)到空氣消毒的效果。然而，臭氧屬于強(qiáng)氧化劑，可刺激呼吸道，進(jìn)而誘發(fā)黏膜水腫等不良反應(yīng)。而且人的眼、皮膚，經(jīng)紫外線照射后，可出現(xiàn)眼角膜炎、皮膚過敏等并發(fā)癥。當(dāng)前，婦產(chǎn)科最普遍使用的消毒劑是含氯消毒劑，隨著接觸時(shí)間的延長(zhǎng)，人體會(huì)出現(xiàn)明顯灼燒疼痛癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)過敏情況。而具有揮發(fā)作用的氯，會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜炎、眼脹痛等，并對(duì)呼吸道黏膜產(chǎn)生損傷作用，誘發(fā)胸悶氣短等相關(guān)不良反應(yīng)。

2.3 銳器損傷

銳器損傷是造成婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的最主要途徑與原因。常見銳器傷有兩種，刀割傷和針刺傷。婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行穿刺、注射、采血、助產(chǎn)、手術(shù)等操作時(shí)，均可能會(huì)發(fā)生銳器損傷，導(dǎo)致病原體經(jīng)傷口直接進(jìn)入人體，進(jìn)而發(fā)生感染。駢朋云[9]表示，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，其中以銳器損傷最為突出，與醫(yī)務(wù)人員專科知識(shí)掌握水平不高、自我管理認(rèn)知不足等有關(guān)。

3 婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)對(duì)策

3.1 健全和完善職業(yè)暴露相關(guān)制度

3.1.1 采取信息化的職業(yè)暴露上報(bào)制度 既往婦產(chǎn)科職業(yè)暴露的上報(bào)流程為紙質(zhì)版上報(bào)流程，一式兩份，一份隨訪追蹤，另一份表格蓋章交于評(píng)估，流程較復(fù)雜，涉及部門、人員較多，易增加漏報(bào)率。對(duì)此，建議開展信息化上報(bào)流程，如利用APP辦公軟件實(shí)施網(wǎng)絡(luò)上報(bào)和審批，相關(guān)人員還可經(jīng)平臺(tái)推送相關(guān)監(jiān)測(cè)信息。任思思等[10]表示，開展信息化職業(yè)暴露上報(bào)流程，能顯著提高上報(bào)的實(shí)效性，進(jìn)而達(dá)到精細(xì)化管理的效果。

3.1.2 加強(qiáng)職業(yè)暴露后規(guī)范處理與預(yù)防 相關(guān)文件規(guī)定，職業(yè)暴露后，需持續(xù)追蹤檢測(cè)一段時(shí)間，同時(shí)完善、優(yōu)化管理措施，保證規(guī)范化管理[11]。一旦發(fā)生職業(yè)暴露，立即上報(bào)，遵照原則，對(duì)其開展針對(duì)性處理。崔揚(yáng)文等[12]在研究中，發(fā)現(xiàn)發(fā)生職業(yè)暴露后，其漏報(bào)率較高，其中約有20%的醫(yī)護(hù)人員漏報(bào)的原因是不知道或沒有向防保科報(bào)告。同時(shí)，多數(shù)醫(yī)院采取主動(dòng)上報(bào)制度，然而上報(bào)積極性與危險(xiǎn)性有關(guān)，危險(xiǎn)性高的上報(bào)積極性高，反之則低。因此，需要加強(qiáng)職業(yè)暴露后規(guī)范化管理，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露上報(bào)率。

3.1.3 健全職業(yè)暴露后補(bǔ)償機(jī)制 我國《工傷保險(xiǎn)條例》中，未明確指出，排除輻射以外醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露是否屬于職業(yè)病范疇。因此，有學(xué)者建議，成立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的救濟(jì)途徑，通過立法，保護(hù)職業(yè)暴露傷害，明確職業(yè)暴露保護(hù)方式，基于法律法規(guī)角度關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)

程志娟[13]在其研究中指出職業(yè)暴露在1年內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員共有60名，其中因銳器損傷而發(fā)生職業(yè)暴露的概率是58.33%，因血液、羊水接觸破損皮膚或黏膜而發(fā)生職業(yè)暴露的概率是43.33%，其中防護(hù)行為得分最低是掰安瓿時(shí)加墊紗布、接觸母乳時(shí)戴手套等。孫淑玲等[14]發(fā)現(xiàn)，75名婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員血液傳播疾病暴露認(rèn)知度為73.33%。提示職業(yè)暴露防護(hù)認(rèn)知有待提高，探究有效培訓(xùn)方式十分必要。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員是針刺傷發(fā)生的高危人群，對(duì)此在學(xué)校學(xué)習(xí)時(shí)，即開展職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，利用角色扮演、情景模擬等，提高其了解程度，為進(jìn)入臨床做準(zhǔn)備。對(duì)于新醫(yī)務(wù)人員，鼓勵(lì)參與院內(nèi)職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，定期組織培訓(xùn)與考核，以及舉辦競(jìng)賽等，不斷提高防護(hù)知識(shí)，進(jìn)而提高防護(hù)能力。除此之外，還可通過信息軟件、仿真模擬等，開展多樣性培訓(xùn)，旨在提高醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)知識(shí)與能力。

3.3 提高醫(yī)務(wù)人員防護(hù)依從性

標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防認(rèn)為婦產(chǎn)科具有傳染性的有產(chǎn)婦的血液、羊水、陰道分泌物等，需要做好隔離防護(hù)工作，不管是否發(fā)生血液感染和接觸羊水、陰道分泌物，均需做好預(yù)防措施，如佩戴手套。楊冰等[15]研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員手套佩戴率僅為31.04%，而銳器損傷后正確處理率為72.38%，HBV疫苗接種率為61.17%。相比于普通人，醫(yī)務(wù)人員更易發(fā)生HBV感染，尤其是婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員。HBV感染有效預(yù)防措施就是接種HBV疫苗，然而婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員HBV疫苗接種率不高。此外，在護(hù)理過程中，未嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行護(hù)理操作，或是操作流程中存在錯(cuò)誤行為等，均為高風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，需要提高防護(hù)依從性，做好預(yù)防措施，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識(shí)與能力，降低職業(yè)暴露發(fā)生率。

3.4 增加安全針具的投入和使用

WTO（2015年）提示使用具有預(yù)防銳器損傷的注射器。但是安全用具價(jià)格昂貴，加之醫(yī)務(wù)人員操作熟練度不高以及易出現(xiàn)操作失誤等情況，導(dǎo)致安全用具未得到普及，使用率不高。對(duì)此，建議臨床增加安全用具投入，確保針具供給充足。同時(shí)，加強(qiáng)針具使用培訓(xùn)，提高針具使用熟練度。同時(shí)，鼓勵(lì)研發(fā)新型針具，提高安全針具使用率。

3.5 注重醫(yī)務(wù)人員心理資本建設(shè)，加強(qiáng)有效心理干預(yù)

不良心理狀態(tài)，也是增加針刺傷發(fā)生率的關(guān)鍵因素之一。婦產(chǎn)科工作任務(wù)重、工作量大，加之多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的生活作息不規(guī)律，可加重醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)壓力，誘發(fā)職業(yè)緊張、職業(yè)倦怠等情況，進(jìn)而引起焦慮等不良情緒。焦慮等不良情緒的出現(xiàn)，會(huì)在一定程度上提高醫(yī)務(wù)人員銳器損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要重視心理情緒變化。

3.5.1 增加醫(yī)務(wù)人員的自我效能感 醫(yī)務(wù)人員的自我效能是指醫(yī)務(wù)人員，對(duì)自我勝任工作能力的判斷，此判斷為主觀判斷。為提高婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的自我效能感，可以采取以下幾種方式，分別是：①提高薪資待遇；②提供外出進(jìn)修機(jī)會(huì)；③分享成功經(jīng)驗(yàn)；④注重實(shí)習(xí)、低年資醫(yī)務(wù)人員的鼓勵(lì)和認(rèn)可；⑤組織培訓(xùn)。

3.5.2 正念減壓 實(shí)施正念降壓，對(duì)醫(yī)務(wù)人員焦慮、抑郁等不良情緒，具有明確改善作用，從而提高其心理健康水平，減輕心理壓力，提高工作效率。正念減壓，常用方法有：①理念學(xué)習(xí)；②正念肌肉放松訓(xùn)練；③正念瑜伽；④指導(dǎo)正念行走、冥想等。

4 小結(jié)

近年來，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，以及衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步與完善，臨床管理者愈發(fā)關(guān)注婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全問題。對(duì)此，如何進(jìn)行職業(yè)防護(hù)、減少職業(yè)暴露等已成為婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員相關(guān)研究重點(diǎn)。婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員必須充分認(rèn)識(shí)職業(yè)暴露危險(xiǎn)性，提高自我防護(hù)意識(shí)與能力，從而降低職業(yè)暴露危險(xiǎn)。但是，隨著研究的深入，我國醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)體系不斷發(fā)展和完善，多數(shù)研究均以建立防護(hù)體系、完善防護(hù)用品等角度開展研究。但卻忽視了醫(yī)務(wù)人員心理健康問題。對(duì)此，建議從醫(yī)務(wù)人員心理彈性水平等開展深入研究，并利用心理學(xué)技術(shù)，探究建設(shè)醫(yī)務(wù)人員心理之本對(duì)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)、減少職業(yè)暴露等的作用，旨在為婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員最佳職業(yè)防護(hù)方案的制訂提供豐富內(nèi)容。