新時代公立醫院績效管理理論應用及實踐探討

朱蕾，王之，王智勇

河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）住院部，河南 洛陽 471002

自國務院向社會公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》以來，推進“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動模式逐漸成為醫改的政策熱點。我國醫療衛生服務體系的主體定位是公立醫院，應當堅持公立醫院的公益性[1]。2015年國務院辦公廳下發文件，要求深化公立醫院改革、堅持公立醫院公益性，形成可復制和推廣的經驗和路子[2]。在新時代背景下，如何通過績效改革，在堅持公益性的基礎上提高公立醫院運行效率，更好地為患者服務，滿足人民群眾對健康生活的需求，已成為政府和醫院管理者面前的一項重大課題。新時代新醫改政策的不斷推出，使公立醫院面臨新的利益調整，意味著公立醫院需要做出相應的變革。新醫改政策提出各項改革措施迫使公立醫院為適應外部環境變化，必須要應用好績效管理工具，建立有效的績效管理體系，調動員工積極性，從本醫院實際情況出發，助力公立醫院整體利益和健康發展。

1 國內外醫院績效管理研究現狀

1.1 國內研究現狀

在計劃經濟時代，公立醫院運營由財政預算撥款，很少涉及績效管理問題。隨著改革開放的深入，一些學者開始研究公立醫院綜合效益評價體系，主要研究投入和產出兩大指標，但偏重經濟指標的評價，且缺乏理論指導，仍停留在績效管理的初級階段。到21世紀初期，我國公立醫院廣泛展開醫院績效管理研究。這一階段臺灣長庚醫院最早引入平衡計分卡，之后各種績效評價工具不斷被推廣和應用，公立醫院績效管理從簡單注重經濟效益，逐步向注重社會效益轉變。現階段公立醫院進入全面績效管理時期，逐步向精細化管理邁進，公立醫院必須把績效管理作為醫院管理的強有力抓手，使其發揮越來越重要的作用。

1.2 國外研究現狀

美國是早期實行醫院績效管理的代表性國家，它最早在企業績效管理的基礎上結合醫院特點，探索醫院績效管理的道路。20世紀中葉，美國成立了醫療機構聯合評審委員會，目前已成為世界上較具體的醫院績效管理體系[3]。《美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準》（國際聯合委員會，Joint Commission International，JCI）就是由衛生保組織認證聯合委員會（Toint Commission for Accreditation of Healthcare Organization,JCA HO）制定的，中國也有相當一部分醫院進行過JCI評審。

英國的醫院多為公立醫院，實行全民免費醫療，醫療服務質量和效率是醫院績效評價的重點，但其缺點是效率不高。19世紀初，英國衛生部頒布了衛生服務體系績效評價框架。英國國家衛生機構為了提高服務質量和工作效率，開展了星級醫院績效評審，星級醫院的績效評審不考核醫院的規模和技術，而重點考核醫院的服務質量，星級醫院績效評審對英國醫院改進服務水平起到了很大的促進作用[4]。

澳大利亞的醫療衛生績效評價體系包括：國家醫療績效框架（National Health Performance Framework，NHPF）、國家醫療衛生協議（National Medical and Health Agreement，NMHA）、政府服務提供審查制度（針對重點醫療機構和衛生管理項目的績效評價）3個方面[5]。澳大利亞將衛生行業的績效評價作為國家服務績效評價的一部分，將醫療服務質量和安全作為績效評價的重要指標，從國家行政層面推動醫院的績效評價，有利于改善國民健康水平和提高國家行政服務效率[6]。

世界衛生組織歐洲辦事處推行醫院績效評價工具，主要側重于推進質量的改進，將醫院績效評價方法進一步發展并推廣[7]。傳統的評價方法主要偏重臨床或者財務方面的績效評價，而該系統超越傳統績效評價方法，采用績效評價的多維視角，并且醫院可以自行增加附加指標，引導醫院不斷強化和完善質量管理。

2 績效管理的相關理論和方法

2.1 績效管理的基本理論

2.1.1 績效管理的相關概念 績效管理是管理層綜合管理組織和員工績效的體系。醫院績效管理是將醫院的目標方針、管理方式、職工的業績評價等融入醫院的日常管理活動中來，引導和激勵業務的改進，從而達到醫院戰略目標的實現[8]。

2.1.2 績效管理的內容 績效管理是各級管理者和員工為達到組織目標而共同進行的工作，包括績效計劃制定、輔導溝通、考核評價、激勵及應用的循環過程[9]。在績效管理的整個過程中，績效溝通工作貫穿始終。

2.1.3 績效管理的基本流程 一個完整的績效管理流程基本上是由績效計劃、績效執行、績效評價、績效反饋組成，即PDCA循環[10]。4個基本環節構成循環反復的相對封閉圈，保證績效管理系統的可行性和有效性。這些環節具有連續性和交叉性，以實現組織彈性和即時管理[11]。

2.2 績效管理常用工具和方法

2.2.1 目標管理法 目標管理法 （Management by Objectives，MBO）是由管理學大師彼得·德魯克在《管理實踐》中首次提出。在目標的設定過程中，管理者會充分聽取員工的意見，與員工共同制定組織目標，通過對組織目標的分解，確定每個員工的工作目標，從而形成完整的目標體系[12]。然后對目標完成情況進行考核，通過完成情況與目標的對比，評價員工的工作質量和效率。目標管理法是一種以結果為導向的管理方法，員工在管理過程中很容易重視目標結果，而忽略其他管理要素。

2.2.2 關鍵指標法 關鍵指標法是運用關鍵指標進行績效評價。關鍵指標法也稱二八原則法，它注重強調組織的主要工作目標，而不是一般的工作目標，使組織員工圍繞關鍵目標展開工作。在制定關鍵指標的過程中，必須掌握組織內工作流程，通過確立關鍵指標參數并進行有效的測量，得出績效評價的關鍵指標[13]。這種方法能夠保證組織內部的每個成員都按照組織要求的方向去努力。

2.2.3 平衡計分卡 平衡計分卡（Balanced Score Card，BSC）績效管理體系是由羅伯特·卡普蘭和戴維·諾頓在20世紀90年代初提出的一種組織績效管理方法。該方法主要包括4個部分：①轉變組織管理觀念，組織內部所有人員對組織確定的戰略目標不折不扣地實施；②保持持續的溝通和聯系，管理者將戰略目標在組織內部進行溝通，并結合分項目標；③制定各項運營計劃，并組合商業和財務相關規劃形成一體化；④回顧和分析組織階段性目標完成過程中的成功與不足，持續總結經驗[14]。該方法更關注的是組織的績效目標、評價標準、客觀事實和員工工作的主動性。

2.2.4 360度績效考評法 該方法是指由被評價者的上級、同事、下級和客戶以及被評價者本人擔任評價者，從多個角度對被評價者進行全方位評價，使評價結果更客觀、全面和可靠[15]。

3 公立醫院績效管理實踐探討——以Z醫院為例

3.1 Z公立醫院績效管理現狀

Z公立醫院選擇適合自身的績效管理工具，根據Z公立醫院的戰略目標，確立本醫院的經營管理目標，然后把醫院的經營管理目標逐級分解，細化分解到各個部門，乃至每個員工，最后形成一套完整的績效管理體系并逐步完善。

Z公立醫院根據國家的醫改精神，改革現有的績效分配方案，向結合關鍵指標法、目標管理法的以醫院戰略發展目標為導向的綜合績效管理模式轉變。

Z公立醫院分解醫院戰略目標，設計醫院的關鍵績效指標體系和初級指標庫。按照初級指標庫對標實際情況進行修訂整合，建立績效管理指標體系。然后對績效指標考核標準賦予目標值和權重，確定指標體系中每項指標的目標值和權重。最后，將制定好的指標體系下達到各個部門，并與負責人簽訂目標責任書。

Z公立醫院關鍵績效考核指標分為以下幾類。①成本積分，將全院所有科室都作為成本量化考核的對象，按照科室直接成本進行全額成本積分核算，重點關注可控成本。②藥占比與衛生材料占比，依據政策和各科室實際情況實行比例控制。③平均住院日，實行標準控制，超出及低于標準額度實行按照系數醫護均攤。④醫療安全指標，主要包括醫療事故和糾紛的數量、等級和責任大小等。⑤護理質量指標，主要是包括一般護理合格率、重癥護理合格率等。

3.2 Z公立醫院現有績效管理體系存在的問題

隨著醫改的深入和醫院的不斷發展，醫院績效管理體系也要隨著改革而不斷發展。Z公立醫院績效考核指標設計還需要進一步細化，考核指標如醫療質量、服務質量、貢獻率等很難量化，也很難統一標準，這類指標也應該逐漸量化，強抓落實。以公益性為核心的績效考核體系并非簡單地排除經濟指標，重要的是經濟管理指標，合理收費（總費用控制）、成本管理、欠費管理等等，同時符合上級管理部門對醫院的要求，這類指標都應該細化并落實。

堅持以人為本的理念，建立與Z公立醫院發展相符合的人才管理機制。人是最活躍的因素，人力資源管理在醫院戰略管理中起著十分重要的作用，績效管理在人力資源管理中也是關鍵一步。在醫院績效管理體系實施過程中要把人才培養、人才選拔和人才任免這部分內容完善進來，科學合理的人才評價體系可以在Z公立醫院的績效管理體系中得以體現。

在Z公立醫院的績效評價指標中并沒有把行政后勤部門的考核指標加以量化，主要是由于行政后勤科室的工作內容不同，工作性質也不同，工作量積分很難統一，也很難做到標準化，下一階段可以進一步研究行政后勤科室的工作量積分問題。

3.3 Z公立醫院績效管理優化實施的對策

3.3.1 信息技術跟進 目前公立醫院大多使用信息系統進行會計信息加工，而大多數公立醫院現有的業務系統龐雜、信息系統缺乏統一標準，幾大模塊同時啟用，采購、會計核算、成本核算等多個系統可能在同一時間段數據更新不及時，數據提取不能滿足核算的需要，業務模塊之間無法實現信息共享。完整準確的數據信息是建立績效考核體系及目標的基礎。從“錄數據”上升為“取數據”，可以使數據質量和核算效率得到雙提升。醫院不斷提高管理水平，全面提升醫院信息化管理，對提高醫院運營效率、服務效率和醫療質量至關重要。

3.3.2 全員參與績效管理Z公立醫院仍有很多員工認為績效管理是醫院領導和績效管理小組的事，與自己關系不大，員工只是被動地接受管理。實際上目標分解的過程就是壓力傳遞的過程，員工的目標是上級目標的延伸和進一步細化，員工一起參與制定目標，會有利于員工理解醫院的目標，讓員工參與決策意味著讓員工對自己的目標負責，主動完成目標，會對科室發展提出建議，積極參與科室的決策、發展等，這對員工個人成長也有很大幫助。

3.3.3 充分發揮科室負責人的帶頭作用 科室負責人為科室的業績負總責，科室可直接控制的關鍵目標應由科室主任負責。科室負責人起著連接醫院和員工之間的橋梁作用，醫院將戰略目標分解到科室，科室負責人對標科室的每個員工，把目標分解到與目標相關聯的員工身上，保證目標分解不錯位。科室負責人除了要承擔科室的目標外，還要負責管理和考核本科室的員工，充分發揮科室負責人的帶頭作用對實現醫院的戰略發展目標非常有利。

3.3.4 行政后勤人員實行崗位責任制 進一步完善醫院行政后勤人員績效考核機制，依據需要設置崗位，按照崗位進行聘用。實行崗位責任制度，對崗位進行合理的設置與整合，減少冗員，使人力成本得到有效控制。在科室二次分配時將定量指標和定性指標相結合，選取出勤情況、工作量、工作效率等方面進行考核，對員工工作情況作出較全面的評價，做到公平、公正。

目前公立醫院在績效管理過程中還存在著一些問題和分歧，隨著新醫改的不斷深入，只有提升醫院績效管理水平，分析績效管理中的問題所在，在實踐中不斷探索適合自身發展道路，才能推動公立醫院整體健康穩定地向前發展。