健全籌資運行機制需平衡好“五個關系”

□文/ 呂瑞勤

合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證。基本醫療保障制度建立20多年來，我國已建立起了世界上覆蓋范圍最廣的醫療保障網，職工和居民分別籌資、分類保障，與經濟社會發展基本適應的多渠道籌資機制已基本建立，為醫療保障制度的可持續發展提供了有力支撐。

但是，對照《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）明確的“要建立與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制”的目標，當前，我國的基本醫保籌資機制面臨著籌資分擔機制還不完善、統籌層次仍然不高、基金抗風險能力有待加強等問題，迫切需要堅持問題導向，建立籌資更加多元、分擔更為合理、運行更加穩健、風險更加可控的籌資運行機制。結合江蘇省實際，筆者認為，健全籌資運行機制，要平衡好“五個關系”。

一是要平衡好“職工醫保基金收入”與“企業負擔”之間的關系，建立基本醫療保險基準費率制度。與德國、韓國等社會醫療保險國家相比，我國醫療保險的費率并不高，職工醫保的單位繳費費率為職工工資總額的6%左右，職工繳費費率為本人工資收入的2%。與此同時，繳費基數采取申報制，特別是中小微企業存在繳費基數未做實的情形，相對而言，企業的實際繳費負擔并不高。以江蘇省為例，職工醫保單位繳費費率為7%-9%，高于6%。

筆者認為，建立基本醫療保險基準費率制度，需從三個方面考慮：①適當降低法定費率。規范并做實企業繳費基數的同時，適當降低繳費費率，單位繳費費率高于6%的地區可逐步降到6%左右，在繳費基數和參保人數合理增長的情況下，保持醫保基金收入與經濟增速相匹配，確保企業和職工負擔不增加，持續激發市場主體發展活力。②根據基金征繳收入、醫療費用和待遇支付、累計結存的變化以及重大疫情等情況，按照“以收定支、收支平衡”的原則，探索建立費率動態調整機制，研究費率動態調整的觸發條件、調整幅度、決策程序、檢查評估等問題。③考慮到靈活就業人員收入不穩定，可在職工醫保單位繳費費率和個人繳費費率之和的基礎上適當下浮一定的比例。如江蘇省從2022年起，靈活就業人員繳費費率較在職職工降低了1個百分點。

二是要平衡好個人和政府的關系，建立居民醫保籌資正常增長機制。當前，我國居民醫保總體籌資水平并不算高，以江蘇省為例，2021年居民醫保人均籌資水平為1000元左右，只占人均可支配收入的2%-3%（其中個人繳費只占1%左右）。但是，居民醫保籌資中財政補助占到2/3左右，個人的繳費責任只占到1/3左右，居民的參保意識和繳費意識不強。

近年來，居民醫保個人和財政補助均以每年30元至40元的幅度增加，由于繳費水平相對較低，增幅相對較大，老百姓沒有穩定的預期。特別是由于采取均一的籌資標準和個人繳費標準，對低收入群體特別是農村居民來說負擔相對較重。

筆者認為，建立穩定的居民醫保籌資增長機制，可以從三個方面考慮：①發展方向上與居民可支配收入掛鉤。目前發展階段可與統籌地區上一年度居民人均可支配收入掛鉤。隨著經濟社會發展條件的成熟，可借鑒其他社會醫療保險國家的經驗，研究籌資標準與個人家庭收入等掛鉤，甚至以家庭為單位參保的可行性。②適當提高個人繳費在居民醫保籌資中的比例，強化居民個人的繳費責任。③對居民醫保參保人員，可根據其與職工醫保籌資水平的差異，采取補差或折算的辦法，與職工醫保繳費年限合并計算，打通職工醫保和居民醫保的制度轉換渠道，在提高居民醫療保障水平的同時，增強基金的可持續能力。

三是要平衡好基本醫保和補充醫療保險的關系，建立多渠道的醫療保障籌資機制。當前，商業補充醫療保險發展相對滯后，基本醫保面臨著更多的群眾期待和訴求壓力。2020年以來，城市定制型商業補充醫療保險（俗稱“惠民保”）蓬勃發展，因價格普惠、不限既往病史、與基本醫保相銜接、“互聯網+”參保便捷等特點，受到群眾歡迎。江蘇省在推出面向全省的商業補充醫療保險的基礎上，也有9個設區市推出了政府部門指導的地方性商業補充醫療保險產品，在滿足群眾多樣化多層次醫療保障需求方面進行了率先探索。

筆者認為，發展商業補充醫療保險應考慮三個方面：①與基本醫療保險相銜接。引導商業補充醫療保險產品對基本醫保目錄外費用、高額自付費用以及重特大疾病醫療費用進行補充保障。②堅持“保本微利、規范監管”，鼓勵支持價格適宜的普惠型商業補充醫療保險發展。③堅持“政府引導、市場主導、自愿參保”的原則，充分調動商業保險機構運營產品的積極性，充分調動群眾自愿參保的主動性，更好地發揮商業補充醫療保險對醫療保障的多渠道籌資作用，以及對群眾醫療費用的分擔減負作用。

四是要平衡好人口流入地和流出地的關系，積極研究應對老齡化負擔。與其他社會醫療保險國家不同，我們還面臨著退休人員不繳費的問題。據統計，2020年，全國占職工醫保25%的退休人員，住院率達到36%，醫療費用占到職工醫保參保人員醫療總費用的一半，醫保基金面臨的老齡化的壓力越來越大。

筆者認為，要按照《意見》中“研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策”的要求，主動積極應對老齡化負擔，可從三個方面考慮：①鞏固提升統籌層次。在全面做實市級統籌的基礎上，探索推進省級統籌，均衡地區負擔。如，福建等地率先建立了職工醫保基金省級統籌調劑制度，并根據各統籌地區參保人數、基金征收率等因素對省級調劑基金進行分配，平衡不同地區贍養比例差距，緩解人口流出地區退休人員比例高、人均醫療費用支出多的問題。②研究個人、政府等對退休人員繳費進行分擔的可行性，化解老齡化負擔，促進醫保基金可持續。③及時總結長期護理保險試點地區的經驗，全面建立長期護理保險制度，為長期失能人員的基本生活照料和與其基本生活密切相關的醫療護理提供資金服務保障。目前試點地區的醫保基金仍是長期護理保險的主要籌資來源之一，長遠來看，建立獨立于醫保基金的長期護理保險制度，一方面可以減少醫保基金對長期護理保險基金的劃撥，另一方面可以大大減少失能人員醫療護理對醫保基金的支出壓力。

五是要平衡好當前和長遠的關系，促進醫保基金保值增值。長期來看，包括醫療保險在內的社會保險基金面臨著通脹壓力和貶值風險。當前，養老保險基金投資運營穩步推進，職工基本醫療保險基金累計結存在許多統籌地區數目不小，建議探索保值增值的有效途徑。

筆者認為，醫療保險基金投資運營要把握兩個方面：①要確保安全性。在保障當期收支和留足風險儲備的前提下，可借鑒養老保險基金投資運營的經驗，探索對醫療保險累計結存資金進行投資運營。投資方式上，可采取中長期定期存款、購買國債、科學搭配多種穩健性投資工具組合等，確保醫保基金總體投資收益。②要推進治理創新。探索委托專業機構進行投資運營的模式。建立并完善投資運營法律體系和監管機制，加強內部稽核，強化外部審計等監督，提高基金投資運營的透明度，確保醫保基金運行平穩。