厘清個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任

□文/ 周綠林

完善責任均衡的多元籌資機制是維持我國基本醫療保障制度運行的重要保障機制，是我國醫療保障體系的“造血器官”，更是符合中國國情的、適應中國特色社會主義進入新時代背景下的民生要求。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出“健全穩健可持續的籌資運行機制”，完善籌資分擔和調整機制，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。

完善責任均衡的多元籌資機制，是為了厘清個人、用人單位、政府三方在醫療保障體系中的籌資責任，切實保障政府承擔責任，用人單位、個人共擔責任，從而明確政府的責任邊界、提高參保人以及用人單位的責任意識。需要從均衡界定三方籌資責任、厘清均衡籌資責任的關鍵問題、建立基準費率制度等角度進行綜合設計。

黨中央、國務院高度重視醫療保障工作，“十三五”期間，加強全民醫療保障制度頂層設計，制度體系更加完善、體制機制日益健全、重點改革成效顯著、基礎支撐不斷夯實……醫療保障事業改革發展取得了突破性進展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發揮了重要作用。但是在取得突破性進展的同時，還要清醒地認識到，當前我國醫療保障仍存在一些問題，在籌資方面，則主要體現在以下方面：

一是強制參保未全面落實，基本醫保的社會保險屬性體現不足。體現在職工醫保的強制參保執行不到位，仍有部分在職職工（主要為小微企業職工）未被職工醫保覆蓋，參保人數與城鎮就業人數和職工養老保險覆蓋人數相比，仍有較大的差距。同時，城鄉居民醫保目前仍然堅持自愿參保的原則，與社會醫療保險的基本屬性不相適應，增加了籌資成本，影響了中國特色醫療保障制度的進一步完善。

二是醫保繳費責任劃分不合理，個人承擔責任較弱。過去長期強調醫保的福利性，個人繳費責任相對較弱，職工醫保以企業繳費為主體，居民醫保以財政補助為主體，個人責任都處于相對弱化地位，隨著醫保基金支出規模的擴大，醫保基金支出的缺口也在擴大，需要進一步落實個人繳費責任。

三是費基和費率缺乏統一客觀標準，欠缺公平性。低收入人群的實際費率因下限設置而高于名義費率；中低收入者工資水平“被平均”現象突出，由于我國類“金字塔型”的收入分配結構長期存在，職工平均工資大大高出中位值，費基被再次拉高；“單位工資總額”和“個人繳費工資之和”雙基數并存，各地區費基政策不統一加劇了不同人群間、地區間社會保險基金權益的不公平。

在此背景下，筆者認為完善責任均衡的多元籌資機制，需要明確政府、用人單位、個人各自的角色定位。

首先，政府應承擔三個角色。一是社會基本醫療保險籌資制度框架的供給者。社會基本醫療保險作為一項公共物品，由于非競爭性和非排他性的特性存在，除非在籌資標準設計時將外部性的成本考慮在內，否則市場上將出現供給短缺的現象。而我國的社會基本醫療保險屬于公共事業，因此，政府作為公共服務的主要供給者、監管者，需要明確財政、企業以及個人的籌資責任，依據城鎮職工、城鄉居民進行分類設計，明確籌資制度框架，以保障醫保籌資有據可依，做到明確責任劃分、設定基本籌資責任范圍并結合基金運行情況、社會經濟發展狀況以及重特大公共事件的突發情況進行靈活調整。二是公平的“守門人”，目前我國雖然已基本實現全民參保，但在戶籍流動人口、企業倒閉的城鎮職工、貧困人口以及因病致貧的人口參保方面仍然存在參保范圍覆蓋的不公平性。政府作為維護社會公平的公共利益“守門人”，需要承擔這部分弱勢群體的籌資資助責任，并依據不同弱勢群體的各類情況分類資助參保，以保障弱勢群體也能夠平等地享受社會基本醫療保險。三是制度可持續性的維持者。社會基本醫療保險的有序運轉，需要遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，因此醫保基金的平衡狀況至關重要。在這個過程中，政府需要構建重大基金支出風險預測及監測機制，結合制定的社會基本醫療保險的籌資體制框架，依據基金運營狀況進行籌資標準、比例的適時調整，從而保障基金的平衡運行。

其次，用人單位應承擔兩個角色。一是職工健康的保障人。用人單位為職工繳納基本醫療保險費是保障人力資源的需求，也是促進社會經濟發展的重要舉措。因此，用人單位應根據職工的實際工資情況，如實、按時進行醫保基金的征繳，同時根據企業運營狀況為職工購買商業補充醫療保險，保障人力資源存量的健康儲備并以此吸引人力資源的增量。二是社會責任的承擔者。企業宜按照經營與營業的狀況承擔部分社會責任，共同助力社會主義經濟建設。具體來說，就是要在按規定為職工繳納醫保基金的基礎上，每年按照營業額的一定比例構建企業內部的風險儲備金，當突發公共事件發生時通過慈善捐贈等方式繳納給當地政府，承擔特殊時期共同抗擊風險的社會職責。

最后，個人應承擔兩個角色。一是自身健康的負責人。個人才是自身健康的第一責任人。因此，在社會基本醫療保險中，個人需按照一定比例繳納基本醫療保險費，并且比例確定宜按照個人收入的多少進行累進性調整。同時在醫療費用的償付過程中，個人仍需支付一部分費用，為實現個人健康而承擔責任，以防范泛福利化風險的發生，個人、政府宜按一定比例進行責任分攤，且這一比例宜逐步過渡到1∶1。二是社會共濟的建設者。每一個參保人都有義務承擔社會基本醫療保險的共濟職責，這就要求參保人端正參保意識。參加社會基本醫療保險是一項通過互助共濟防范風險的行為，而非“誰繳納、誰就一定享受待遇”的個人經濟行為，因此不應因沒有享受到相應的待遇而拒不繳費、少繳、漏繳。

總之，社會基本醫療保險的籌資既是政府、企業、個人多方的責任共同體，也是保障中國特色社會主義穩定運行的民生共同體。完善責任均衡的多元籌資機制，需要明確政府、企業、個人各自所應承擔的角色，厘清責任邊界，樹立正確的繳費意識，促進中國醫療保障制度的高質量發展。