合理籌資要做好“開源”也要強(qiáng)化征收及監(jiān)管

□文/ 姜 明

籌資機(jī)制是醫(yī)保制度的一項重要功能和運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任。

自醫(yī)療保障制度建立后，云南省立足個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，職工醫(yī)保通過單位與個人繳費(fèi)相結(jié)合，城鄉(xiāng)居民通過個人繳費(fèi)與財政補(bǔ)助相結(jié)合，醫(yī)療救助由各級財政投入。穩(wěn)定的籌資機(jī)制形成了穩(wěn)定的醫(yī)保基金和醫(yī)療救助基金來源，為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)運(yùn)行提供了資金保障。同時，云南省著力打造商業(yè)健康保險、醫(yī)療慈善和工會醫(yī)療互助等醫(yī)保補(bǔ)充層次的籌資空間，與基本醫(yī)療保險形成互補(bǔ)和銜接，滿足人民群眾多層次、多樣化以及個性化的健康保障需求……通過系列舉措，云南省取得了實(shí)實(shí)在在的成效。

2020年末，云南省基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）參保人數(shù)4,581萬人（職工548萬人、居民4,033萬人），參保率穩(wěn)定在95%以上。醫(yī)保統(tǒng)籌層次均已實(shí)現(xiàn)州市級統(tǒng)籌，醫(yī)保基金實(shí)施統(tǒng)收統(tǒng)支。“十三五”期間，云南省醫(yī)保基金收入保持了正態(tài)增長，平均增幅為13.88%。2020年受新冠肺炎疫情影響，增幅為5.1%，支出平均增幅為10.76%，基金增長速度遠(yuǎn)高于醫(yī)保基金支出增速，醫(yī)保基金累計結(jié)存733億元（職工524億元、居民209億元），職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)21個月，居民醫(yī)保可支付8.6個月。在工作探索過程中，云南省也逐步認(rèn)識到，要形成良好、合理的籌資和制度運(yùn)行機(jī)制，應(yīng)做好幾個方面的工作。

第一，制度政策要覆蓋全民，盡可能實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。醫(yī)保基金是開展職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的物質(zhì)基礎(chǔ), 沒有充裕的基金支撐, 醫(yī)保工作就是無源之水、無本之木, 不可能健康持續(xù)地開展下去。因此，必須遵循“大數(shù)法則”，通過穩(wěn)步做實(shí)全民參保計劃，讓基本醫(yī)療保險參保擴(kuò)面人群覆蓋到包括農(nóng)村居民、非公經(jīng)濟(jì)職工、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)失業(yè)人員以及新就業(yè)形態(tài)勞動者等在內(nèi)的各類人群，以此擴(kuò)大醫(yī)保基金“蓄水池”。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，云南省實(shí)施的職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障新政策中，就將新就業(yè)形態(tài)勞動者納入到了醫(yī)保制度的保障范圍當(dāng)中，實(shí)現(xiàn)了各類人群參保的政策制度覆蓋無死角。

第二，不斷優(yōu)化和整合制度政策，實(shí)現(xiàn)籌資繳費(fèi)責(zé)任合理分擔(dān)。近幾年，云南省醫(yī)保基金收入增速一直保持超過GDP的增長速度，但在籌資繳費(fèi)的額度（費(fèi)率、基數(shù)）與責(zé)任合理分擔(dān)上，出現(xiàn)了與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不太匹配的情況。如人口老齡化帶來的基金運(yùn)行風(fēng)險問題，云南省職工醫(yī)保在職與退休比為2.48∶1，一直遠(yuǎn)低于全國平均水平。由于退休人員不繳納醫(yī)保費(fèi)，但患病率、就診率、住院率都較高，必將進(jìn)一步加重醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)。同時，云南省2020年單位繳費(fèi)費(fèi)率平均9%，高于全國7.5%水平，同時又存在個人賬戶劃賬超過35%，個別統(tǒng)籌區(qū)超過60%，遠(yuǎn)高于全國28%的平均水平，這將導(dǎo)致個人賬戶基金不斷積累沉淀，降低統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌共濟(jì)效能。

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，參保擴(kuò)面空間有限，醫(yī)保基金收入難以繼續(xù)保持高速增長，加之云南省人口老齡化進(jìn)程加快，醫(yī)藥、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展等因素，促使了醫(yī)保基金支出增長。因此，必須通過一系列改革，建立與云南省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。一是建立個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重，力爭政府與居民的繳費(fèi)比例達(dá)到2∶1。二是合理制定醫(yī)保待遇水平。嚴(yán)格按照國家的醫(yī)保待遇清單，規(guī)范云南省的醫(yī)保待遇政策框架，在此框架內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)基金承擔(dān)能力，確定待遇水平。與省統(tǒng)一框架不符合或不合理的待遇，在規(guī)定時限內(nèi)清理完畢。三是探索建立繳費(fèi)費(fèi)率動態(tài)調(diào)整機(jī)制。每年對省醫(yī)保基金運(yùn)行狀況進(jìn)行全面評估，通過政府購買服務(wù)等方式引入第三方服務(wù)團(tuán)隊建立費(fèi)率精算模型，客觀分析造成基金風(fēng)險的各種因素（包括疾病發(fā)生率、老齡化、收入水平、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展、基數(shù)不實(shí)、斷繳等），計算出合理費(fèi)率，作為繳費(fèi)費(fèi)率科學(xué)動態(tài)調(diào)整的數(shù)據(jù)支撐。

第三，強(qiáng)化征收及監(jiān)管，杜絕“跑冒滴漏”。在完善合理籌資“開源”的同時，也應(yīng)強(qiáng)化征收及監(jiān)管。近幾年，云南省單位繳費(fèi)征繳率基本維持在98%左右，低于全國99.2%的平均水平，個別統(tǒng)籌地區(qū)僅為83.4%，單位未按時繳費(fèi)及全省累計欠費(fèi)情況增多明顯，征收及基金監(jiān)管的重要性突顯。一是要強(qiáng)化稅務(wù)征收責(zé)任。稅務(wù)、醫(yī)保部門同時運(yùn)用監(jiān)管信息系統(tǒng)，加大稽核監(jiān)督力度，實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收。二是要創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。在人少事多的形勢下，引入具有精算、信息技術(shù)、財務(wù)、法律等專業(yè)背景的第三方力量參與監(jiān)管，不失成為一種手段，可有效緩解基層醫(yī)保監(jiān)管力量不足、專業(yè)力量不夠、監(jiān)管覆蓋面不全的局面。三是要加快推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)，運(yùn)用“信用中國（云南）”等網(wǎng)站推送相關(guān)參保、繳費(fèi)信息，適時開展相關(guān)參保單位、個人的信用評價，建立“紅黑信用名單”公示制度，在推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)的同時，促進(jìn)單位、個人按時繳費(fèi)。

合理的籌資與穩(wěn)健的運(yùn)行機(jī)制與社會諸多方面和環(huán)節(jié)有著直接或間接的關(guān)聯(lián)。要符合國情、省情，切實(shí)把握保障適度，確保基金不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險，堅持系統(tǒng)性改革觀念、底線思維理念，統(tǒng)籌謀劃、協(xié)同推進(jìn)，確保制度運(yùn)行穩(wěn)健可持續(xù)。