醫保支持公立醫院改革的成效與問題分析

姚 宇

（中國社會科學院世界社會保障研究中心 北京 100102）

自2009年黨中央、國務院頒布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》以來，我國公立醫院改革經歷了10余年的深化與發展，在人才技術、服務能力、服務方式、管理模式和行風建設等多方面都取得了長足進步，一些長期未能解決的問題發生了根本性變化（如公立醫院的硬件條件明顯改善）。與此同時，隨著人民群眾在公立醫院的就醫服務體驗日漸提升，大家對于“看病難”的理解也發生了變化，由過去認為的公立醫院衛生服務能力不足，逐漸轉變為到大醫院尋求高質量醫療衛生服務的需求難以滿足、難以承受重大疾病經濟負擔、對一些因醫療衛生管理體制而帶來的負面現象表示不滿，等等。

為了完善統一的醫療保險制度，提高保障水平，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，2018年5月，國家醫保局正式掛牌成立，自此掀開了我國深化醫療衛生體制改革，特別是推動公立醫院改革任務的新篇章。

1 醫保工作有力支持了公立醫院改革與發展

國家醫保局組建后，醫保作為醫療服務的主要購買方，在引導公立醫院良性發展與促其改革方面發揮著越來越重要的作用。

1.1 政府層面日趨重視醫保動能

為促進公立醫院改進內部管理工作、整合醫療衛生資源、建設優質高效的醫療衛生服務體系，近年來，國家和各有關部門印發的涉及公立醫院改革的文件中強調醫療、醫保、醫藥聯動改革的內容越來越多，一些專門針對公立醫院改革的文件都非常重視發揮醫保的激勵機制與監督機制。

我國建成了全世界規模最大的醫療保障網，醫保支付制度對公立醫院具有極強的引導約束作用。醫療機構為獲得醫保資金支持、規避不必要的懲罰性損失，勢必要按照醫保部門設定的制度邏輯開展醫療服務。過去一些衛生主管部門想推動卻又難以推動的工作任務，均在醫保部門的支持與配合下順利實施。

1.2 醫保改革推動公立醫院變革管理思維

2018年11月，中央深改委第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，拉開了由國家醫保局組織國家藥品集中帶量采購的序幕。截至2021年6月底，我國前四批國家藥品集采節約費用近2000億元、冠脈支架集采節約費用約70億元。不僅如此，帶量采購還幫助公立醫院節約了大量采購成本。藥耗集采在產生巨大社會影響力的同時，也給公立醫院的醫務人員帶來了極大震動，一些過去長期依靠高值耗材與高價藥品的科室紛紛重新思考學科發展方向，開展新型學術研究工作、探索創新醫療服務。

藥耗價格體系改革更深層次的影響，是改變了整個公立醫院的收入結構、績效考核方式和醫院管理思維，甚至推動了我國公立醫院服務體系的整體變革。

1.3 醫保改革優化公立醫院收入結構

公立醫院的收入結構直接決定了院方管理思維。一般來說，收入多、利潤高的項目板塊在醫院內部更易得到重視，院方管理者更傾向在相關板塊加大投入，但這是否與人民群眾的真實醫療需求相匹配就另當別論了。此時更需要有來自第三方的外部力量對醫院發展方向進行積極干預。醫保部門作為醫療費用的主要支付方，有效承擔起了這一任務，通過各種技術手段監督、發現并干預公立醫院不合理項目的形成與發展。雖然從短期看來這些做法或在一定程度上影響公立醫院創收，但從長遠判斷，這些干預調整更有利于醫院做好學科建設，為人民群眾提供更可持續的高質量服務。

國家醫保局還通過支付方式改革鼓勵公立醫院在主動幫助患者減少藥品開支的同時，通過爭取醫保資金結余提升自身效益。

1.4 醫保推動醫療服務價格調整

合理的價格體系和可負擔的支付水平是評價醫療服務的兩個重要指標。患者希望在得到優質服務的同時支付盡量低的價格，醫生醫院希望能通過貨幣的形式充分體現其勞動的價值，兩者之間存在著博弈關系。受各種歷史因素影響，患者對于藥品價格中的水分心有余悸，進而對醫院的醫療服務價格也產生了質疑；但醫務工作者卻認為所提供的醫療服務價值尚未得到充分體現，進而影響其工作積極性。

現在，醫保部門扮演起患者利益總代言人的角色，積極推動醫療服務價格調整，有力鼓舞了醫務工作者的積極性。調整后的醫療服務性收費讓醫療機構可用于績效分配的資金提升，更令公立醫院的內部管理環境得到改善。

1.5 醫保監管促進新時代公立醫院行風建設

控制住了藥品耗材的市場價格、捋順了醫療服務的價格體系，整個公立醫院體系的工作面貌煥然一新。這幾年暴力醫患糾紛事件顯著減少，“紅包”之風明顯糾正，醫生更加關注自己的名聲，醫院更加關注自身的醫療質量。這其中固然有來自衛生部門的監管壓力，更多的是醫療服務體系中一些長期未能解決的機制性問題由于醫保的介入得到了很大緩解。醫保改革成果幫助衛生系統實現了“最后一公里”政策閉環。

2 公立醫院改革仍然存在的主要問題

人們長期認為公立醫院改革的核心問題是解決“看病難、看病貴”，這其實是把表面現象當作了深層問題的“替罪羊”。經過近十年的觀察與思考，我們認為公立醫院改革的核心問題是如何解決人民群眾基本健康需求與公立醫院醫務人員合理報酬的平衡問題。

正是因為人民不能接受高昂的藥價、不能接受昂貴的耗材，作為人民政府組成單位的國家醫保局才必須代表人民同藥商談判。醫保領域的各種制度與政策不僅表達了人民政府的政治決心，更是因為只有借助外部力量才能促進公立醫院自我革命。基于這樣的認識，我們把視角投射到當下公立醫院的改革進程，可以看到仍然存在四方面問題。

2.1 醫保為公立醫院騰出的資源空間未能有效轉化為醫院改革動力

按照醫保改革方案設計之初的目標，國家醫保局在建立支付機制和推動醫藥服務供給側改革方面推出的一系列舉措，既是要實現醫保的戰略性購買、保障群眾獲得優質實惠的醫藥服務，也是希望規范醫療機構和醫務人員診療行為，幫助公立醫院節約成本，引導其將節約出的資金向鼓勵醫務人員勞動積極性方向轉化，讓醫務人員能夠主動幫助患者降低費用，減輕個人和醫保基金負擔。

然而這一目標實現起來困難重重，主要原因在于：（1）公立醫院管理層對政策理解不足；（2）公立醫院管理層對各項醫保改革制度仍存抵觸情緒；（3）從目前公立醫院評價指標導向來看，醫院管理層仍有做大醫院營收規模、大量引入先進技術裝備、擴張病床與患者規模的巨大沖動。在此背景之下，醫保改革為公立醫院節約出的資金大多被管理層用來搞基建，未能在醫務人員收入方面進行改革轉化。

2.2 醫保限制性措施未能形成遏制公立醫院繼續“犯規”的強制力量

雖然前一階段醫保部門通過對公立醫院參與騙保、違規使用藥品等現象進行了有力的打擊，處理了一批典型案件，但從整體層面來看，這些懲罰性舉措、限制性政策對于公立醫院管理工作的影響并非是決定性的，即便面對處罰和批評，很多醫院院長也沒有打算真正改正。

公立醫院院長的任命權在衛生健康系統手中，即使醫院接受處罰，用的也是公家經費，對其個人影響不大。衛生健康系統設計的公立醫院主要考核指標仍然是院長們的頭等大事，他們依舊會有意無意地鼓勵醫務人員繼續違反醫保規定，誤導他們進一步在微觀醫療服務過程中悖離改革的初始方向。

2.3 醫保對醫生行為的影響未能真正實現

雖然社會上已經初步形成了醫保處罰違規醫院、處理違規醫生的輿論氛圍，但在上述醫院管理模式不能顯著改革的大背景下，醫生為維護其個人預期收入，仍會采用各種手段推升醫療費用，主要表現為：（1）誘導患者使用高價藥，或者在醫保集采藥品外繼續使用高價藥；（2）多開檢查項目；（3）在患者住院治療過程中推薦其使用高值耗材。

我們相信絕大多數醫務人員都希望患者能夠得到徹底的治療，上述這些行為很多是職業技術思維習慣所導致的，但也難免受利益驅動影響，又或兩者相互交織。總之，通過醫保制度促進醫務人員改變自身行為，還需假以時日。

2.4 醫保改革尚未對患者就醫行為產生足夠影響

我國很少有患者習慣主動去私立醫院就醫。我們對比研究患者在公立醫院和私立醫院的就醫行為后發現：（1）部分在公立醫院就醫的患者對藥品價格并不敏感，堅持吃好藥、吃進口藥的行為十分普遍，很多人還是認為藥品的價格與質量密切相關；（2）公立醫院中的大量患者對醫保制度有過度預期，很多人認為自己繳納了保費就擁有了對醫保無限索取的立場；（3）一些患者仍然對在公立醫院找熟人開好藥、小病大治、醫患勾結等做法不以為然，掛床、替別人拿藥等現象時有發生；（4）由于基層醫療服務供給能力依然薄弱，患者難以接受分級診療，醫保在其中可以發揮的作用十分有限，把分級診療工作寄希望于醫保政策引導的政策思維可能短期內難以實現。

一個良好的醫療服務體系需要各項制度間形成激勵相容，三醫聯動也是基于這樣的考慮。我們需要認識到，受制度慣性影響，現階段公立醫院內部激勵機制和管理制度仍然十分強大，要想解決醫療、醫藥、醫保三者之間的激勵相容，僅僅依靠醫保一方是不現實的。

3 討論與建議

3.1 加倍重視宏觀制度的微觀基礎

任何政策的制定都必須在充分掌握微觀運行機制的基礎上展開設計。只有把各利益相關方在微觀層面上的相互關系梳理清楚，才可能充分調動全社會各單位支持醫保部門對醫院、醫生和患者開展有針對性的政策監管和制度實施。為真正緩解醫療總費用快速增長帶來的種種壓力，我們有必要深入到每一筆醫療費用開支的微觀層面去思考政策是否可以實現預期目標以及交易結果背后的機制原因。

醫生在醫患博弈中占主導地位，因此我們無法回避醫生追求個人預期收入的動力機制研究。在合理的范圍內滿足醫生預期收入是十分必要的，否則其他制度設計就難以落地，甚至還可能令整個制度目標偏離了最初的方向。在這一點上，制度設計者須有充分認識。

為了深入研究醫患博弈關系和醫患雙方的行為規律，筆者及研究團隊采用了長期駐院、陪伴醫生共同出診等方式開展了調研，獲得了大量一手信息，對宏觀制度的微觀基礎有了深刻理解。在現實工作中，即使是在調研人員的直接關注下，醫生開“組合處方”、開院外處方、開大檢查的行為仍時有發生。這些行為表面上是目前醫院績效考核制度這根指揮棒在中間發揮作用，但究其原因，是醫生為實現其個人預期收入目標，在既定的醫院管理制度框架內采取的一種理性行為。這樣的行為是攔不住的。為避免此類現象頻發，筆者提出三方面建議。

一是聯合衛生健康、人社、財政等部門重新設計醫務人員薪酬制度，在盡量滿足醫務人員收入合理預期目標的基礎上，充分釋放醫保部門在藥耗集采工作上為醫院帶來的政策紅利，使得醫務人員從主觀上愿意配合制度改革。

二是為公立醫院管理層設計新的考核指標體系，引導其在目前醫保和衛生健康系統設計的政策框架內維護好醫務人員合理的收入渠道，杜絕一切違背醫保制度和政策精神的牟利方式。建議授予醫保部門在公立醫院院長晉升和續聘時的一票否決權。

三是必須限制高等級醫院的無序擴張行為。有些地方為提升城市基礎設施檔次，不停增建三甲醫院，一些地方甚至以建醫院的方式拉動新城區人氣。有關部門必須從根本上扭轉這些認識與做法，這些新增加的醫療服務“產能”勢必為百姓醫療費用負擔增長埋下禍根。

3.2 把患者管理工作提上議事日程

人一旦生病，其思維方式會較日常的理性邏輯發生極大差別。在沒有實際醫療需求的狀態下，人們更多考慮的是成本開支因素。一旦陷入疾病狀態，人們的思維方式會轉為以疾病為中心，在經濟能力許可的條件下用好藥、用新藥，盡快得到緩解治療。然而隨著病情好轉，患者又會回到計算經濟賬的思維。這種現象是我們研究患者行為規律時必須加以注意的。

從醫保視角來看，目前我國患者就醫秩序管理工作嚴重滯后。前往公立醫院就診的患者常常抱有過度需求預期，一旦不能滿足，就容易形成社會負面影響。為此，有關部門需開展新型健康科普教育，對那些無需用藥治療或只需簡單治療就可以解決的疾病，要加大宣傳力度，借用網絡、視頻等公眾易接受的宣傳手段幫助公眾提高醫學素養，減輕公立醫院應對不必要就醫需求的壓力（調研中有多家三甲醫院管理者表示，至少有2/3的患者無需去該院就醫）；另一方面，公立醫院也要設立更多的導醫崗位，為患者提供診前分析引導，避免其在多個科室甚至多家醫院間浪費不必要的金錢，增加醫保負擔。

筆者建議，公立醫院可以同周邊社區衛生服務中心開展合作，讓衛生服務中心工作人員進入醫院服務大廳，一方面緩解醫院人力不足的壓力，另一方面衛生服務中心的工作人員也可增加接觸患者機會，提升個人業務能力，為下一步的分級診療工作做好準備。同時，醫保部門可將患者前往大醫院看不必要疾病的相關數據按照患者登記居住地反饋給衛生健康部門，以此作為考核當地基層衛生工作人員健康教育成效的指標工具。衛生健康部門還可按地域或按病種鼓勵患者建立自我管理組織，通過相互的監督教育減少非必要就醫活動。

4 小結

公立醫院改革離不開醫保制度的全方位支持。國家醫保局成立后，全國各級公立醫院的改革步伐已經明顯積極，醫生的工作狀態和行業風氣都有顯著改善。需要承認的是，此前在較為松散監管環境下養成的醫患行為習慣不是短期就能改變的，我們仍需有針對性地開展進一步研究。只有真正理解了醫生和患者各類行為背后的思維邏輯，才能為完善醫保制度提供可靠的理論依據。