福州市打造群眾滿意的智慧醫保創新應用場景

葉 玲

（福州市醫療保障局 福州 350000）

1 背景

醫療保障是關乎國計民生的重要領域。2020年全國基本醫療保險參保人數136131萬人，參保率穩定在95%以上。龐大的參保人群中，不同個體有著個性化的醫保需求，高效、便捷、實時成為了智慧醫保服務群眾個性化醫保需求必須具備的硬實力。

福州市醫療保障局（以下簡稱福州市醫保局）深入落實習近平總書記關于網絡強國的重要思想，貫徹《“十四五”全民醫療保障規劃》提出的“加快醫保信息化建設”“建設智慧醫保”要求，堅持以人民為中心的發展理念，把握數字福建新要求、人民群眾新期盼、外部環境新變化，打造醫保數字化改革的創新策源地、應用示范地，推動智慧醫保建設不斷取得新突破、新成效，為群眾提供高效、便捷、實時的醫保服務。

2 智慧醫保的主要應用場景

智慧醫保是運用人工智能、大數據、物聯網等智能技術和理念，對醫保公共服務、醫保經辦管理、醫保基金監管、藥品耗材招采、“三醫”共享聯動、老年照護服務等各個方面，在體制機制、組織架構、方式流程、手段工具等方面實現全方位、系統性、智能化的重塑，實現服務便捷智慧、經辦高效協同、治理智能精準、協作融合共享、支撐安全可靠的智慧化要求。福州市醫保局通過搭建網上平臺、開通智慧化服務系統等，利用大數據等技術，對醫保公共服務、經辦管理等，在方式流程、手段工具等方面進行重塑，智慧醫保的應用場景不斷拓展，醫保服務更加智慧。

2.1 網上平臺帶來快速便捷的醫保經辦體驗

面向群眾的醫保服務智慧化，開展形式多樣，涉及醫保政策查詢、參保業務辦理、問診就醫記錄查詢、診療項目支付查詢等各個環節。福州市醫保局在醫保業務審批、高頻服務網辦、就醫購藥等與群眾息息相關的醫保經辦環節中，依托微信公眾號、App等線上平臺，打造符合參保群眾需求的智慧醫保服務。

通過互聯網實名認證及與公安、市場監管等部門的證照信息比對，福州市醫保局在線實時判斷7項非醫保查詢類業務是否滿足辦理條件，實現證照核驗“秒批辦”，群眾辦事“零材料”、審批“零等待”；參保人員可通過微信公眾號、“e福州”等平臺，實時查詢醫保繳費、個人賬戶、醫保結算信息及醫保政策、辦事指南，實現醫保辦事“一鍵速覽”；依托微信公眾號，特殊病種定點變更、異地就醫備案、家庭共濟賬戶創建等22項高頻服務實現網上辦，為參保群眾提供“不見面”“全天候”便捷服務；靈活就業人員、城鄉居民也可通過微信公眾號、稅務App等渠道，直接線上繳納參保費，實現續保繳費“一趟不用跑”。

福州市醫保局還實現了就醫購藥“一碼通”，支持申領、激活國家醫保電子憑證的參保人員在全市兩定機構掃碼結算，2021年“脫卡結算”惠及就醫購藥的參保人員達313.2萬人次。在福建省，福州市醫保局還率先完成參保人員跨省門診、住院聯網即時結算的信息化銜接改造，實現跨省就醫“聯網結”，2021年，福州市參保人員跨省就醫即時結算達29955人次。

2.2 智慧系統成全面高效的基金監管助手

醫保基金是群眾的“救命錢”，面對醫保基金浪費、欺詐騙保等問題，通過信息化的力量實現醫保基金的智能監管是規范醫保基金使用的有效手段。為此，福州市推進門診處方醫保預警提示、醫保門診人臉識別系統等智慧系統建設。

事前提醒，關口前移。啟用門診處方醫保預警提示功能，以2021年前三季度預警統計為例，福州全市定點醫療機構觸發事前提醒644家、涉及金額1.24億元，有效避免了重復開藥和事后稽核扣款等問題。福州市還在全市4647家兩定機構收費處安裝視頻監控系統，支持向監管人員實時推送大額購藥、頻繁刷卡等異常交易短信提示功能，完善現場留痕和實時審查機制。

事中攔截，過程干預。研發上線醫保門診人臉識別系統，前期已覆蓋2682家基層醫療機構，支持在收費處、自助機拍照上傳和實時比對，有效扼制了冒卡就醫、斂卡虛刷等違規行為。同時創新應用醫保遠程查房軟件，監管人員借助智能手機可快速實現患者在院情況的線上核查，全面提升對掛床住院、虛假住院的監管效率。

全程偵測，靶向定位。試點建設醫療服務行為大數據匯聚共享應用平臺，動態采集定點醫療機構人員機構、醫療行為、疾病診斷、收費項目、財務往來和醫保結算6類數據，建立算法模型、鎖定離群場景，快速定位和精準篩查各類醫保違規問題。

閉環管理，精準監督。通過試點上線定點藥店服務行為“云監管”平臺，探索完善“六合一”閉環管理模式。一，視頻監控系統現場“盯”，管住交易留痕；二，實名實人認證多重“驗”，管住冒名結算；三，駐店執業藥師刷臉“核”，管住形式審方；四，事前提醒信息實時“推”，管住藥品浪費；五，藥品包裝賦碼出貨“掃”，管住售藥回流；六，進銷存大數據智能“判”，管住虛刷串換。

在線留痕，嚴管智管。結合開展長期護理保險（以下簡稱長護險）試點，在福建省率先自建長護險管理服務系統集群，充分應用“互聯網+”、人臉識別、GPS定位、大數據分析等信息技術，強化參保管理、失能申請、失能評定、照護服務、資金結算等流程的風控管理，校準長護險監管“定盤星”。

信用引領，“云”上“智”治。福州市在省內率先建成醫保信用評價管理系統，建立信用分級分類評價制度，對守信單位予以上調總額控制指標、減少檢查頻次等正向激勵，對失信單位采取列入黑灰名單、加大檢查頻次、解除定點協議等懲戒措施，并將信用評定結果納入福州市信用茉莉分管理，明顯提升兩定機構的行業自律水平。

2.3 數據融合應用下的醫保信息互聯互通

《“十四五”全民醫療保障規劃》提出，要加快醫保信息化建設。其中提到，要通過全國一體化政務服務平臺，實現跨地區、跨部門數據共享，做好醫療保障數據分級分類管理，探索建立醫療保障部門與衛生健康、藥監等部門信息共享機制。福州市醫保局落實《“十四五”全民醫療保障規劃》要求，通過與衛健等部門協同深化“三醫聯動”、開展“三碼融合”創新應用試點等，充分實現醫保信息的互聯互通。

部門協同深化“三醫聯動”。福州市完善醫保系統與衛健部門基層衛生、家庭醫生簽約服務等信息系統的互聯互通，根據醫聯（共）體雙向轉診、家簽服務、家庭病床待遇支付優惠政策，對接落實醫保系統銜接改造，促進分級診療政策落地見效。打通藥采、醫保、醫院、電子支付信息系統，為福州市公立醫療機構實施藥品耗材貨款代結算提供技術支撐，2020年以來，福州市醫保基金代結算貨款55.01億元，有效破解醫保、醫院、藥企之間的“三角債”問題，為協同推進總額付費、按病種收付費、DRG收付費等提供信息化支持，引導定點醫療機構不斷規范醫療行為。

數據共享提升公共服務。通過協同衛健部門開展“三碼融合”創新應用試點，推動電子健康碼、醫保結算碼、金融支付二維碼“多碼合一”的集成應用，福州市參保人員就醫取藥、檢驗檢查、醫保結算便利性得到極大提升；通過協同財政、衛健部門開展醫保區塊鏈電子票據服務平臺建設試點，參保人員可通過互聯網查詢、打印醫療電子票，解決了參保群眾票據丟失和假票甄別問題，在全國率先實現了基于財政電子票據的醫保費用手工報銷全程網上辦。

融合商保完善多元保障。福州市醫保局在全省范圍內率先建成了醫保個賬購買商業健康險管理服務平臺，支持參保職工使用個賬余額線上或線下購買37個商業補充險產品，進一步“活化”職工醫保個人賬戶資金使用，助力完善多層次醫療保障體系。同時會同市扶貧辦制定健康扶貧商業補充保險方案，提供基本醫保、健康扶貧商業補充保險“一站式”結算的技術支持，充分發揮商業保險對農村貧困人口看病就醫的保障作用。

2.4 “互聯網+”背景下的智慧抗疫路徑

在全民抗擊新冠肺炎疫情的背景下，“互聯網+”為疫情中的醫療保障發揮了重要作用，推動了醫療保障的數字化進程。

落實患者救治信息化保障措施。按時完成新冠肺炎確診和疑似病例病情、治療藥品、治療項目專用編碼的系統維護，并同步開通定點救治醫院無卡結算功能，支持確診或疑似病例正常辦理醫保結算業務。

加強涉疫系統的信息安全防護。切實履行網絡安全責任制主體責任，落實網絡安全等級保護測評、日常管理和應急演練工作，保障疫情防控中的醫保信息系統安全穩定運行。2020年9月，福州市醫保局作為福建省醫保系統的唯一代表，順利通過公安部、國家網信辦組織的全國涉疫重點系統專項檢查。

探索醫藥、醫保“互聯網+”銜接應用。先后試點開展藥店購藥統籌基金直付和“云藥房”服務項目，實現慢病患者續方配藥、醫保結算全流程線上辦理，并依托線下實體藥店提供“網訂店取、網訂店送”服務。在福建省人民醫院等部分三級醫院開通互聯網醫院的醫保結算，患者足不出戶就能享受實體醫院的同質化服務。福州市醫藥、醫保“互聯網+”銜接應用試點項目受益患者達5.8萬人次，切實減輕了疫情以來醫療機構的接診壓力，也有效避免了重點場所人群聚集和交叉感染的風險。

推進中小微企業復工復產。2020年3月起，福州市醫保局配合市大數據委探索利用信用數據開展數據增值服務，先后與相關國有銀行合作開發推出戰“疫”征信貸和復工復市貸等項目，截至2021年10月，已累計發放貸款13246筆，累計發放貸款金額達37.89億元。

3 推動智慧醫保建設的主要成效

3.1 醫保事業發展穩定有序

現代信息技術為醫保治理賦能，福州市籌資運行更加穩健、待遇保障更加公平、醫保支付更加管用、基金監管更加有力。國家醫療保障局醫保基金運行評價結果通報，2020年全國578個職工醫保統籌區中，福州市職工醫保總分排名第4位，較上年排名提升15位；2020年全國561個居民醫保統籌區中，福州市居民醫保總分排名第77位，較上年排名提升70位。

3.2 醫保基金監管轉型跨越

人工智能和大數據技術為醫保治理提供有效條件。依托人工智能和大數據，福州市初步實現了從粗放監督到精準監督、從個案監督到大數據監督、從個體監督到群體監督的轉型跨越。2019年、2020年福州市分別追回醫保基金4886萬元、6629萬元。2020年，醫保基金監管信用體系建設試點項目在國家醫保局中期考核中獲得優秀等次，2021年正式通過國家醫保局終驗并再獲優秀等次。

3.3 醫保網辦服務打通民生服務“最后一公里”

在保障信息安全的前提下，為參保人員提供網上辦事、網上就醫、網上購藥等便捷服務，打通民生服務“最后一公里”，“不見面”審批、網上辦、“指尖辦”成為醫保服務熱詞。2021年初，福州市醫保局獲“全國醫療保障系統抗擊新冠肺炎疫情先進集體”稱號。2021年11月，福州市《推進“互聯網+醫保”讓靈活就業辦事“活”起來》入選全國醫療保障經辦服務“學黨史辦實事”優秀案例。

3.4 數據共建共享放大數字化融合應用集成效應

福州市醫保局以擴大數據共享范圍、增強數據服務效能、提升數據應用層次為著力點，密切加強與衛健、數委、公安、農業、銀保監等部門的業務協同，在保護個人隱私的前提下，打破“信息孤島”，在深化“放管服”改革、轉變政府職能、創新社會管理、推進“三醫聯動”以及完善多層次醫療保障體系上，放大跨部門數字化融合應用的集成效應。

4 關于智慧醫保建設的思考與啟示

4.1 融入福建省信息化標準化建設，提升數字化服務水平

以國家醫療保障信息平臺在福建省落地應用為契機，福州市協調將本地創新項目整合融入省級平臺建設，打通“一地創新、全域共享”的貫通路徑。聚焦當前工作中的痛點、堵點、難點，以大數據驅動流程再造、制度創新、業務重塑，打造更多實用管用的數字醫保政務服務場景。推廣醫保電子憑證應用，鼓勵發展診間結算、床邊結算、線上結算，推進醫療電子票據使用，不斷改善患者就醫體驗。培育互聯網醫院、電子處方流轉等新興業態，拓展“互聯網+”醫保數據開放應用，支持企業為群眾提供更加優質、更為精準、更多層次的健康產品和服務，借助醫保數字化轉型賦能大健康產業發展。

4.2 加快醫保領域高端智庫建設，加強數字化決策

與高等院校開展戰略合作，加強互動互助、協同發展，運用新觀念、新成果，使醫保決策提質增效，更好地服務高質量跨越式發展。依托醫保智庫隊伍，協同開展醫療保障重大決策、重大部署、重大規劃等頂層設計，充分發揮“思想庫”和“智囊團”的作用，指導推進各項醫保重點領域改革。推動政產學研用融合，進一步加強醫保大數據分析運用的深度合作，加快構建醫保輔助決策大數據模型，充分發揮大數據精算技術在醫保決策中的模擬、預測、預警、評價功能，提供前瞻、可信的量化分析和數據支撐，促進醫保部門在目標達成、政策執行、資源配置、基金收支、待遇保障、價格管理等方面，不斷提高科學決策的質量和水平。

4.3 探索完善政府購買服務機制，突破數字化治理

探索建立引入第三方參與醫保基金監管的新機制，承接服務主體采取公開招標方式擇優遴選，配備醫藥、信息、財會等專業人員和醫學專家庫，協同參與福州市定點醫藥機構服務行為的在線監測和現場檢查，實時排查醫保基金監管高危風險點。醫療保障部門及經辦機構切實履行醫保監管主體責任，嚴格購買服務資金的績效考核管理，完善專業、精準、高效的第三方服務監管機制。借助第三方力量持續完善醫學知識庫、審核規則庫，不斷拓展大數據風控和人工智能應用，并針對新型醫保支付方式下衍生出的費用轉移、服務不足、高套分組等隱蔽違規問題，創新迭代智能偵測模型和移動飛檢工具，促進全方位、全流程、全環節的大數據智能監管。